臨床抗生素合理使用 - 2014-6

臨床抗生素合理應(yīng)用2014-6-6關(guān)于抗生素的幾個誤區(qū)1、感冒一定要使用抗生素通常，感冒是由病毒引起的，抗生素對于病毒是沒有效果的，此時使用抗生素對病情沒有幫助。2、新抗生素比老的好，貴的比便宜的好老的抗生素雖然抗菌譜“窄”一些，耐藥比例高一些，但抗生素講究的是“敏感”，如果“藥敏試驗(yàn)”證明病菌對這種抗生素敏感，即使老藥一樣可以立“新功”。3、頻繁換藥抗生素發(fā)揮功效的前提是，藥物在血液里的濃度和時間達(dá)到有效的水平，因此，立竿見影的效果雖然不少見，但指望用藥后馬上能藥到病除也不切實(shí)際。

如果抗生素療效不明顯，先要考慮用藥時間是否足夠。提早換藥，不光無助于病情的好轉(zhuǎn)，而且會造成細(xì)菌對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。

4、一旦見效馬上停藥抗生素有其規(guī)定的療程。如果一有效果就停藥，不光治不好病，反而可能會因?yàn)闅堄嗟募?xì)菌作怪而使病情反復(fù)。

抗生素的定義及相關(guān)概念

抗生素的定義

抗生素是指由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。如青霉素、灰黃霉素、阿霉素。

半合成抗生素則是以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對其結(jié)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)后所獲得的一類新的化合物。如：氨芐西林。那些完全由人工合成的對細(xì)菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質(zhì)，嚴(yán)格的說只能稱為抗菌藥或抗真菌藥，而不能稱為抗生素。如：喹諾酮類抗菌藥相關(guān)概念

1.抗生素合理應(yīng)用的含義

是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。2.抗生素合理應(yīng)用的評價指標(biāo)

安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟(jì)是國際合理用藥調(diào)研中心對合理用藥的評價指標(biāo)。為此特提出“五個正確”來指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗生素：正確地選擇抗生素種類、正確的用法用量、正確給藥途徑、正確的療程正確的治療終點(diǎn)?！拔鍌€正確”中以正確地選擇抗生素為首要，抗生素的選擇是否恰當(dāng)直接關(guān)系到抗生素的療效。

它強(qiáng)調(diào)不僅要發(fā)揮藥物的最大有效性，又要考慮群眾的經(jīng)濟(jì)承受能力。

抗菌藥物選擇已成為臨床上最困難的用藥決策，用藥錯誤導(dǎo)致藥費(fèi)增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生。在對每例患者制訂抗感染治療方案前，臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時首先考慮以下的問題：抗生素使用理想目標(biāo)1、藥物的有效性：有效控制感染，達(dá)到最佳療效。要考慮細(xì)菌的敏感性（近期當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性結(jié)果如何）、藥物在感染部位的分布（藥物的組織濃度）、病情嚴(yán)重程度對藥物的殺菌速率要求等。2、藥物的安全性：有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3、藥物的經(jīng)濟(jì)性（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)）：在充分考慮抗菌藥物的有效性和安全性的基礎(chǔ)上還要考慮選用藥物的價格、給藥劑量、給藥途徑（口服／靜脈）、療程合理等與治療費(fèi)用密切相關(guān)的問題》4、藥物的藥代學(xué)／藥效學(xué)特點(diǎn)：根據(jù)藥物的藥代學(xué)／藥效學(xué)特點(diǎn)制定合理的給藥方案（給藥劑量、給藥間期。5、防止產(chǎn)生耐藥菌株：主要應(yīng)嚴(yán)格防止抗菌藥物的濫用，另外還要考慮一些給藥方法，如足夠的劑量和血液（組織）濃度，防止細(xì)菌在相對較大的抗菌藥物濃度下產(chǎn)生耐藥突變（防突變濃度，mutationpreventingconcentration,MPC）；6、避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。合理使用抗生素的前提條件

要做到合理使用抗生素，首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點(diǎn)，為針對性地選用藥物提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機(jī)制，特別是本地區(qū)、本單位的細(xì)菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據(jù)。

抗生素作用機(jī)制

抗生素作用機(jī)制阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的合成阻止核糖體蛋白合成損傷細(xì)菌細(xì)胞膜影響通透性阻斷DNA、RNA的合成影響葉酸代謝抗菌藥物作用部位THFA

DHFA細(xì)胞壁合成

青霉素類

頭孢霉素葉酸代謝

磺胺類細(xì)胞膜

多粘菌素DNA復(fù)制

喹諾酮類RNA復(fù)制利福霉素類蛋白質(zhì)合成(50S)

紅霉素類

氯霉素類

克林霉素類蛋白質(zhì)合成(30S)Tetracycline

Aminoglycoside50S30SribosomesDNAmRNA影響抗生素有效抗菌活性的因素能穿透細(xì)菌外膜：抗生素能穿透外膜的多寡，決定于分子的大小,分子愈小穿透外膜間孔愈易,進(jìn)入菌體內(nèi)的含量愈多能抵擋β-內(nèi)酰胺酶的水解能與PBPs位點(diǎn)相互作用：與PBPs結(jié)合越多，抗菌效能亦越大。抗生素分類及簡介青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗菌素單環(huán)菌素類大環(huán)內(nèi)酯類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

林可霉素類

四環(huán)素類抗菌藥利福霉素類氯霉素糖肽類合成抗真菌藥

合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類β-內(nèi)酰胺類抗生素

天然青霉素(如青霉素G) 耐酶青霉素(如甲氧笨青霉素) 青霉素類 氨基青霉素 廣譜青霉素羧基磺基青霉素 酰脲類青霉素 抗G-桿菌青霉素（如美西林、替莫西林）

β-內(nèi) 第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）酰 頭孢菌素 第二代頭孢菌素（如頭孢呋肟）胺 第三代頭孢菌素（如頭孢哌酮）類 第四代頭孢菌素（如頭孢匹羅）

β-內(nèi)酰胺抑制劑（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦 非典型 單環(huán)類（氨曲南）

β-內(nèi)酰胺類 頭霉素類（先鋒美他醇） 碳青霉烯類（亞胺培南） 頭孢烯類（氟氧頭孢、拉氧頭孢）青霉素類

1.抗革蘭氏陽性球菌（對革蘭氏陰性桿菌效果差）不耐酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）萘夫西林等；2.抗革蘭氏陰性桿菌（對革蘭氏陽性球菌效果差）美洛西林、替卡西林等；3.廣譜不抗綠膿：氨芐西林、阿莫西林等；4.廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。注射劑一代頭孢菌素主要有頭孢唑林（1.8）、頭孢氨芐（0.9）、頭孢拉定（1.5）、頭孢噻吩（0.7）頭孢噻啶特點(diǎn)⑴對G+包括P敏感或耐藥的產(chǎn)酶的金葡菌抗菌作用優(yōu)于第二代和第三代頭孢菌素。⑵對金葡菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于二、三代。⑶對G-桿菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，且對G-菌作用弱。⑷對綠膿桿菌和多數(shù)厭氧菌（脆弱類桿菌）無效。⑸某些一代品種有一定的腎毒性。二代頭孢菌素特點(diǎn)：①提高了對陰性桿菌β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；②抗陰性桿菌活性增強(qiáng)，比第一代頭孢菌素強(qiáng)，而遜于第三代頭孢菌素；③對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留較好的活性，相當(dāng)于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強(qiáng)；④對厭氧菌有一定作用，個別品種較強(qiáng)；⑤對綠膿桿菌無效；⑥腎毒性比一代低。三代頭孢菌素特點(diǎn)：①對G陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β—內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；②對革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌活性，明顯超出一代和二代；③抗菌譜廣，對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用；④對G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；⑤體內(nèi)分布較廣，多數(shù)品種組織通透性較好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內(nèi)均能達(dá)到有效藥物濃度，也能通過胎盤抵達(dá)胎兒血液循環(huán)。第四代頭孢菌素：

與第三代頭孢相比，其主要藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)是對產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效，對第三代頭孢菌素耐藥的產(chǎn)染色體介導(dǎo)Ⅰ類酶的革蘭氏陰性菌（AmpC+株）仍有效。頭孢吡肟（Cefepime）對多種

內(nèi)酰酶穩(wěn)定，抗菌活性較第三代頭孢菌素強(qiáng)，t1/2為1.2-1.7h,80-92%由腎排出，蛋白結(jié)合力為5-10%.頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對G(+)球菌作用強(qiáng)，對某些染色體介導(dǎo)的

內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為２h,80-90%由腎排出,頭孢克丁（cefclidin)對綠膿桿菌較頭孢他定強(qiáng)4-16倍，對大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌較三代強(qiáng)，對各種B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定.特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者碳青霉烯類抗葡萄球菌、腸球菌等活性：

帕尼培南亞胺培南美羅培南抗腸科桿菌活性

美羅培南帕尼培南亞胺培南

抗銅綠假單胞菌活性

美羅培南

亞胺培南=帕尼培南氯霉素廣譜抑菌劑對革蘭陰性菌作用較革蘭陽性菌強(qiáng)腸桿菌科細(xì)菌均對氯霉素較為敏感革蘭陽性菌如白喉?xiàng)U菌、李斯德菌屬等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當(dāng)耐藥對厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透過血腦屏障

氨基糖甙類氨基糖苷類抗生素（AGS）主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程，使細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性增加，導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏，從而引起細(xì)菌死亡。本類抗生素對靜止期細(xì)菌的殺滅作用強(qiáng)，為一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預(yù)防性用藥，主要用于治療全身性的嚴(yán)重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。各種常用氨基糖苷類抗生素的作用特點(diǎn)詳見表鏈霉素丁胺卡那慶大妥布霉素卡那萘替米星氨基糖苷類對腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用，如鏈霉素、卡那霉素。對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。

對目前品種的簡要評價鏈霉素 僅用于結(jié)核病，布氏桿菌病。新霉素 不能用于非腸道給藥核糖霉素 僅用于輕、中度感染小諾霉素卡那霉素 趨于少用慶大霉素 偏于濫用，有逐漸被取代趨勢托布霉素 曾考慮為精選藥物丁胺卡那 對耐藥菌有重要價值西梭霉素 沒有突出的價值奈替米星 是目前推崇的藥物福提米星 降低耳、腎毒性有較大突破達(dá)地米星抗厭氧菌藥甲硝唑及替硝唑

磷霉素國內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較β內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，由于結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應(yīng)少。抗真菌藥多烯類：兩性霉素B及脂質(zhì)體咪唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑伏立康唑烯丙胺類和芐胺類：鹽酸特比萘芬、鹽酸萘替芬、丁萘芬——淺表真菌感染制霉菌素5氟胞嘧啶—作用于DNA和蛋白合成氟喹諾酮類優(yōu)點(diǎn)：（1）抗菌譜廣，抗菌活力強(qiáng)，（2）多數(shù)半衰期長，組織體液濃度高，（3）多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，（4）具有明顯PAE，（5）與其他抗菌藥物無明顯交叉耐藥，（6）產(chǎn)品價格低于其他半合成抗生素。新一代氟喹諾酮類的特點(diǎn)：對G（+）球菌的抗菌活性增強(qiáng)，對厭氧菌包括脆弱擬桿菌的作用增強(qiáng)，增強(qiáng)了對非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌）以及結(jié)核分枝桿菌的作用多數(shù)產(chǎn)品半衰期延長喹諾酮新分類及特征簡表

第一代 第二代 第三代 第四代代表藥 萘啶酸 氧氟沙星司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 環(huán)丙沙星 格帕沙星莫西沙星 氟洛沙星帕珠沙星加替沙星抗菌譜 G(-)桿菌G(-)桿菌●G(-)桿菌 G(-)桿菌 非典型菌 G(+)球菌G(+)球菌● 非典型菌●非典型菌 厭氧菌 厭氧菌●應(yīng)用范圍尿路、腸道各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染●表示該作用較上一代增強(qiáng)喹諾酮類不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GAGB受體拮抗劑光敏反應(yīng)：Fleroxacin，Sparfloxacin

Lemofloxacin(C8鹵素元素有關(guān))關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：幼齡動物關(guān)節(jié)軟骨損害心臟毒性:QT間期延長

(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應(yīng):Temafloxacin綜合征

干擾糖代謝（糖尿病人應(yīng)用注意，Gatifloxacin）大環(huán)內(nèi)酯類共性：（1）窄譜：球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支原體，衣原體等，（2）組織中濃度相對高（3）經(jīng)膽汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透過血腦屏障（7）不同程度交叉耐藥。注意：（1）適于中、輕度感染（2）避免與繁殖期殺菌劑合用（3）孕婦和肝功能不全者不宜選用本類酯化物（4）為肝臟藥物代謝酶抑制劑，可使茶堿、華法令、卡馬西平在肝內(nèi)代謝降低。大環(huán)內(nèi)酯類的分類結(jié)構(gòu) 常用品種 新開發(fā)品種十四元大環(huán) 紅霉素Roxithromycin(RXM)羅紅霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基紅霉素 Dirithromycin(DRM)地紅霉素 Flurithromycin(FUM)氟紅霉素十五元大環(huán) Azithromycin(AZM)阿齊霉素十六元大環(huán) 白霉素Rokitamycin(RKM)羅他霉素 麥他霉素Miocamycin(MOM)美歐卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 新大環(huán)內(nèi)酯抗生素簡介及特征比較十四元環(huán)品名抗菌譜臨床藥理Roxithronycin(RXM)羅紅霉素（羅力得）與EM近似血峰濃度高，半衰期12h，組織滲透性好，耐受性好。Dirithronycin(DRM)地紅霉素與EM近似血濃度不高，但組織濃度高且持久半衰期20~50h。Clarithromycin(CAM)甲基紅霉素（克拉仙Klacid）抗G(-)菌(流感卡他布,軍團(tuán)菌)能力增加血藥及組織濃度均高，半衰期4.7h。Flurithromycin(FUM)氟紅霉素與EM近似組織濃度較高，半衰期8h十五Aokitamycin(RKM)阿齊紅霉素抗G(-)菌（含肺炎菌）厭氧菌增強(qiáng)組織細(xì)胞內(nèi)濃度高，痰藥濃度高于血5倍，PAE3h，半衰期40h十六元環(huán)Rokitamycin(RKM）羅他霉素丙酰白霉素對軍團(tuán)菌支原體彎曲桿菌療效高血組織，胞內(nèi)濃度均高，半衰期約2h。Miocamycin(MOM)美歐卡霉素、乙酰麥地霉素與RDM近似生物利用度好，血與組織濃度高，半衰期約2h。新大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)：1.抗菌譜擴(kuò)大，抗菌力增強(qiáng)。2.組織細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高，血藥濃度也有所提高，體內(nèi)分布廣，半衰期長，體內(nèi)抗菌作用大。3.口服吸收良好，給藥劑量與次數(shù)減少。4.副作用輕微，易于耐受。5.有潛在的免疫調(diào)節(jié)功能?？股氐牟涣挤磻?yīng)1、皮疹2、血象的變化3、肝功能損傷4、腎功能損傷5、藥物熱6、軟骨發(fā)育受影響7、過敏性休克細(xì)菌對抗生素的耐藥性天然性耐藥獲得性耐藥：

（1）染色體介導(dǎo)或者突變產(chǎn)生的耐藥（2）質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性耐藥性產(chǎn)生的機(jī)理阻止抗生素通過細(xì)菌外膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)藥物作用靶位的結(jié)構(gòu)改變滅活酶或者鈍化酶的產(chǎn)生細(xì)菌的泵出機(jī)制其他外膜通透性降低抗生素的滲透障礙12%抗生素作用靶位的改變8%細(xì)菌產(chǎn)生b-內(nèi)酰胺酶80%細(xì)菌有能量依賴性的主動外排泵抗菌藥物為底物（多重耐藥）細(xì)菌對b-內(nèi)酰胺類抗生素的主要耐藥機(jī)理亞太地區(qū)細(xì)菌耐藥性研討會，新加坡，1995年12月13~15日8/21/2023抗生素的合理應(yīng)用一、選用抗生素時應(yīng)考慮的問題（一）是否為感染性疾病，院內(nèi)還是院外感染？（二）可能為何種致病菌？（三）本地區(qū)細(xì)菌對抗菌藥物耐藥性如何？（四）患者已用何種抗菌藥？療效如何？（五）患者有無功能低下？肝腎功能減退和藥物過敏情況？（六）所選抗菌藥是否針對可能的致病菌，對感染病灶是否有良好滲透性？有何毒副作用？（七）如為預(yù)防用藥，是否符合指征？（八）是否要聯(lián)合用藥？如何聯(lián)合？（九）給多大劑量？何種途徑？療程多長？（十）藥價以及病人經(jīng)濟(jì)能力如何？二、預(yù)防性抗生素應(yīng)用概念：預(yù)防性抗生素應(yīng)用，是指患者在尚無感染發(fā)生，但為防止可以發(fā)生的感染而應(yīng)用抗生素。目的：在于防止一、二種特殊細(xì)菌侵入傷口或血循環(huán)而發(fā)生感染。外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用：（用于預(yù)防術(shù)后感染）衛(wèi)生部38號文件[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號]附抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和附常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表(可詳細(xì)學(xué)習(xí))、適應(yīng)癥：）手術(shù)范圍大、操作時間長、一旦感染后果兇險。如：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心瓣膜置換術(shù)、頸腦手術(shù)，）口咽部手術(shù)或原有風(fēng)心、先心或人工瓣膜者做口腔、上呼吸道手術(shù)或操作；）擇期膽囊手術(shù)或遠(yuǎn)端小腸、結(jié)腸、直腸手術(shù)；）經(jīng)陰道子宮切除、剖腹產(chǎn)手術(shù)；內(nèi)科性疾病預(yù)防應(yīng)用一般不主張用，僅偶用于：預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)流腦接觸后性接觸后預(yù)防留置導(dǎo)尿血液系統(tǒng)疾病三、治療性抗菌素應(yīng)用

已確定為感染患者，應(yīng)用抗生素治療，即為治療性應(yīng)用抗生素。（一）、經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用概念：當(dāng)導(dǎo)致感染的致病菌及耐藥性不明確時，根據(jù)患者來源、感染部位、抗生素治療情況，及流行病學(xué)資料、經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素進(jìn)行治療