3.13耳鼻喉科醫(yī)療質(zhì)量評價體系和考核標(biāo)準(zhǔn)

#作人員不得隨意進(jìn)入。產(chǎn)婦、嬰兒用物一人一用一處理。7、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標(biāo)識不清扣1分。28、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。29、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣12理及時。分。10、有感染或傳染病的產(chǎn)婦，須按隔離要求進(jìn)未按要求進(jìn)行處理不得分，處理有缺陷扣2行處理。0.1分。五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、醫(yī)療服務(wù)的可1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住服務(wù)流程秩序混亂不得分。3及性與連貫性。院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。33、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護(hù)患者的合1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患5法權(quán)益。方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況者或法定代理入意愿或選擇，不得分。下有選擇的權(quán)利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實病無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或7情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”?；颊叻ǘù砣撕炞值牟坏梅帧?、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改5紛處理。投訴糾紛，并有記錄及整改意見。意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。4、患者及其家屬1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法3教育與溝通。護(hù)患者和家屬權(quán)利。定代理人投訴，不得分。2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不3知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。得分。5、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。36、患者評估。1、科室負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估管理。無患者病情評估不得分。42、患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌4用于指導(dǎo)對患者的診療活動。情扣分。六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行查對1、在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方2制度，準(zhǔn)確識別患度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法者酌情扣分。者的身份。法確認(rèn)患者身份。2、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。33、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段，特別是手術(shù)患者?；颊邿o腕帶識別標(biāo)示不得分。22、嚴(yán)格防止手術(shù)1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前準(zhǔn)備工作部充分酌情扣分。3患者、手術(shù)部位及術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。術(shù)式發(fā)生錯誤。2、建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。無手術(shù)部位識別標(biāo)志制度的不得分。33、嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全無相關(guān)手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估的3檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。制度與工作流程不得分。3、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。3序，并上報。2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立實驗室“危1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。科室未建立報告制度不得分。3急值”報告制度。2、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。33、臨床對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不3立即重復(fù)檢查。良后果不得分。5、防范與減少患1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。2者跌倒、墜床事件者跌倒、墜床事件發(fā)生。發(fā)生，防范與減少2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。2患者壓瘡發(fā)牛。理流程或預(yù)案。

3、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。4、認(rèn)真實施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。無相應(yīng)評估與報告制度不得分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。226、主動報告醫(yī)療1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事未主動上報安全（不良）事件造成不良后3安全（不良）事件，件。果視其情節(jié)輕重酌情扣分。鼓勵患者參與醫(yī)2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視5療安全活動。相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。其情況酌情扣分。3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未進(jìn)行該項目時酌情扣分。3評價指標(biāo)評價要點評價方法分值七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。102、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。62、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。73、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微牛物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分C74、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。105、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液C未開展送檢及培養(yǎng)的不得分C56、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDR0）的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。53、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)牛規(guī)范。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分C32、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范C未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分C33、常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。未按要求執(zhí)行不得分C34、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。未按操作要求的不得分。35、特殊感染病人需講行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分C36、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致的各項措施C未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。57、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因未對耐藥菌感染實行監(jiān)控不得分C3

素實行監(jiān)控。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識清楚。未嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理不得分。34、門診手術(shù)醫(yī)院感染防控。1?設(shè)置獨立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實行專人專管專用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。32?醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33?可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。34?實施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實驗室檢杳。未進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查不得分。45?手術(shù)器具及物品的清潔、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求。未按要求進(jìn)行清潔消毒滅菌不得分。36?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識清楚。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。25、醫(yī)院感染防控。1、內(nèi)鏡器械的清洗、消毒嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。未按照《規(guī)范》執(zhí)行不得分。36、教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于學(xué)時。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。3八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）1501、實行手術(shù)分級管理，確保手術(shù)質(zhì)量。1、實行手術(shù)四級管理制度未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。72、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。153、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。未執(zhí)行審批制度不得分。82、實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。1、術(shù)前：應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實到位，手術(shù)前各項查對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估，未落實知情同意，未進(jìn)行各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。252、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進(jìn)行溝通、告知的不得分253、術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計劃工作，并記錄在病歷中。術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無手術(shù)后治療與護(hù)理計劃不得分。254、手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險評估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。85、大型手術(shù)或危重患者事項“危重程度評分”制度，達(dá)到ICU標(biāo)準(zhǔn)的送ICU。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。56、加強“二次手術(shù)”管理，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。123、積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術(shù)后?；钯|(zhì)量。1、術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪。無術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立隨訪機制不得分。20力，、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、內(nèi)鏡下診斷和治療。1、嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡使用指征。未嚴(yán)格掌握使用指征的不得分。152、嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡技術(shù)操作規(guī)范。未嚴(yán)格掌握技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行的不得分。153、嚴(yán)格做好內(nèi)鏡清洗、消毒工作。未按《規(guī)范》做好清洗消毒工作的不得分.104、不斷開展內(nèi)鏡下診斷和治療項目。未深入開展內(nèi)鏡下各種項目的不得分。102、三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。203、臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。1、慢性鼻-鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。2、慢性化膿性中耳炎。3、喉癌4、聲帶息內(nèi)5、慢性扁桃體炎行扁桃體切除術(shù)。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分。204、醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)。1、完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。未達(dá)要求酌情扣分。10附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日W3天；7、處方合格率達(dá)95%；8、住院病人三日確診率95%；9、出入院診斷符合率95%；10、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；11、傳染病報告率100%；12、甲級病例90%；13、危重病人搶救成功率80%；14、醫(yī)院感染漏報率＜10%,醫(yī)院感染率＜10%；15、無菌手術(shù)切口甲級符合率97%,無菌手術(shù)切口感染率＜0.5%；16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率285%；17、臨床診斷與病理診斷符合率三60%。附件二：科室重點監(jiān)測指標(biāo)1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；5、24/48小時重返ICU率；6、手術(shù)患者重點并發(fā)癥（手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；7、胸腔鏡診療再開胸發(fā)生率；8、手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；9、醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；10、醫(yī)療