第二十三章-胸部病人的護(hù)理

第八章單擊此處添加標(biāo)題文字1胸部損傷：受各類因素的影響，使得包括胸膜的全層胸壁的完整性破損，造成胸膜腔與外界相通。病因與分類根據(jù)損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷、穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通：閉合性損傷輕者：胸壁軟組織挫傷、單純肋骨骨折重者：胸腔內(nèi)器官或血管損傷開放性損傷損傷器官、血管，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭2第一節(jié)氣胸病人的護(hù)理1第二節(jié)血胸病人的護(hù)理2第三節(jié)胸腔閉式引流的護(hù)理344第四節(jié)胸腔鏡手術(shù)病人的護(hù)理3胸膜內(nèi)積氣稱為氣胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸4一、閉合性氣胸

肺的破口病因：閉合性損傷，空氣胸膜腔積氣胸壁小傷口肺萎縮

胸膜腔內(nèi)壓力低于大氣壓傷口閉合病理生理：氣體進(jìn)入胸膜腔后胸腔內(nèi)負(fù)壓被抵消,但胸腔內(nèi)壓低仍低于大氣壓,使患側(cè)肺部分萎縮,有效氣體交換面積減少,影響肺的通氣和交換功能5一、閉合性氣胸癥狀：小量、中量、大量氣胸小量氣胸：無明顯癥狀。大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。體征：

患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸活動度降低，氣管向健側(cè)移位，聽診呼吸音減弱甚至消失。輔助檢查：X線胸片檢查：閉合性氣胸胸腔穿刺：經(jīng)鎖骨中線第二肋間隙纖維支氣管鏡6一、閉合性氣胸治療原則：小量氣胸：自行吸收肺萎縮30%以上：胸腔穿刺術(shù)，早期放置胸腔閉式引流肺萎縮＞50%，雙側(cè)氣胸，合并血胸：經(jīng)第二肋間放置胸腔閉式引流。7二、開放性氣胸病因：戰(zhàn)傷，刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷，胸膜腔與外界大氣相通，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔引起傷員的呼吸與循環(huán)功能迅速發(fā)生嚴(yán)重紊亂。病理生理：患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失肺委陷雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不等縱隔移位健側(cè)肺壓吸氣時(shí)健側(cè)負(fù)壓升高縱隔向健側(cè)移位缺氧

呼氣時(shí)兩側(cè)壓力差減小縱隔擺動

靜脈回流障礙循環(huán)功能障礙8二、開放性氣胸縱隔擺動：縱膈在每次呼吸運(yùn)動中的左右擺動9二、開放性氣胸癥狀：呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、休克體征：頸靜脈怒張、胸部吸吮傷口、捻發(fā)音、叩診鼓音、聽診呼吸音減弱x線胸片檢查：傷側(cè)肺萎縮、氣胸、氣管和心臟等移位10二、開放性氣胸治療原則：緊急封閉傷口：將開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。較小的傷口，簡單地覆蓋無菌敷料即可。大的傷口，在病人用力呼氣末，立即用大塊凡士林紗布或無菌敷料嚴(yán)密封蓋吸吮傷口，包扎固定，克服縱隔擺動。抽氣減壓清創(chuàng)縫合、胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查吸氧、糾正休克、抗感染治療11三、張力性氣胸病因：由氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體隨每次吸氣從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)裂口活瓣關(guān)閉，氣體不能排出。病理生理：

空氣胸膜腔后活瓣空氣難于排出胸腔內(nèi)壓力肺被進(jìn)呼吸功能不全行性壓縮低氧血癥縱膈推向健側(cè)進(jìn)行性缺氧12三、張力性氣胸張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫13三、張力性氣胸癥狀：極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。體征：氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。x線檢查：肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。14三、張力性氣胸治療原則：立即排氣減壓胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查抗炎治療15三種氣胸的比較16四、氣胸病人的護(hù)理護(hù)理評估：原因生命征胸痛，疼痛部位和性質(zhì)胸部特征氣胸來源、程度、性質(zhì)、有無胸腔內(nèi)器官損傷17四、氣胸病人的護(hù)理護(hù)理評估：原因生命征胸痛，疼痛部位和性質(zhì)胸部特征氣胸來源、程度、性質(zhì)、有無胸腔內(nèi)器官損傷心理狀態(tài)胸腔閉式引流的有效性，胸壁傷口情況，局部有無皮下氣腫18四、氣胸病人的護(hù)理護(hù)理診斷/護(hù)理問題：低效性呼吸型態(tài)與疼痛、肺萎縮、傷側(cè)胸膜腔積氣有關(guān)氣體交換受損與肺水腫、肺出血、肺不張有關(guān)循環(huán)血量不足與縱膈擺動、心衰有關(guān)恐懼與突然、強(qiáng)烈外傷打擊，害怕手術(shù)有關(guān)潛在并發(fā)癥1、肺不張2、感染3、休克19四、氣胸病人的護(hù)理護(hù)理措施：病情觀察保持呼吸道通暢胸腔閉式引流護(hù)理糾正休克防治感染胸腔內(nèi)器官損傷的護(hù)理心理護(hù)理20四、氣胸病人的護(hù)理病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征的變化。觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。有無氣管移位、皮下氣腫。有無心包填塞征象21四、氣胸病人的護(hù)理保持呼吸通暢保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息吸氧病情穩(wěn)定者給予半臥位鼓勵病人作深呼吸運(yùn)動，協(xié)助病人咳嗽排痰遵醫(yī)囑使用祛痰藥霧化吸入?yún)f(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥必要時(shí)吸痰必要時(shí)行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸22四、氣胸病人的護(hù)理糾正休克了解原因，加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)通知醫(yī)生共同處理。23四、氣胸病人的護(hù)理預(yù)防感染密切觀察體溫變化配合醫(yī)師及時(shí)處理傷口鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、排痰保持胸膜腔閉式引流通暢遵醫(yī)囑使用抗生素開放性傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素24四、氣胸病人的護(hù)理胸腔內(nèi)器官損傷的護(hù)理痰中帶血，提示輕度肺、支氣管損傷，經(jīng)安靜休息，一般可自行愈合咯血或咳大量泡沫樣血性痰，呼吸困難加重，胸腔閉式引流有大量氣體溢出，提示肺、支氣管嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)鼓勵病人咳出支氣管內(nèi)積血，以免阻塞氣道，發(fā)生肺不張25四、氣胸病人的護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)病房巡視，增進(jìn)與病人的交流。鼓勵病人說出恐懼、緊張的原因。耐心傾聽病人的訴說，認(rèn)真解答病人提出的每一個問題。關(guān)心體貼病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹各項(xiàng)檢查治療護(hù)理相關(guān)知識。26第一節(jié)氣胸病人的護(hù)理1第二節(jié)血胸病人的護(hù)理2第三節(jié)胸腔閉式引流的護(hù)理344第四節(jié)胸腔鏡手術(shù)病人的護(hù)理27血胸：指胸膜腔積血病因：多由胸部損傷所致，骨折斷端或利器損傷胸部均可能刺破肺、心臟、血管而導(dǎo)致胸膜腔積血。病理生理：出血主要來源影響病人呼吸和循環(huán)積血不易凝固心包、肺和膈肌的去纖維蛋白作用根據(jù)出血情況進(jìn)行性血胸凝固性血胸遲發(fā)性血胸感染性血胸膿血胸

28臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)：癥狀小量血胸：無明顯癥狀中、大量血胸低血容量性休克表現(xiàn)胸腔積液的表現(xiàn)體征患側(cè)叩診濁音氣管向健側(cè)移位呼吸音減低或消失輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)影像學(xué)檢查胸部X線胸部B超胸膜腔穿刺29治療原則：非進(jìn)行性小量血胸不必穿刺抽吸，可自行吸收中、大量血胸早期行胸膜腔穿刺抽吸進(jìn)行性血胸開胸探查凝固性血胸手術(shù)清除積血和血凝塊電視胸腔鏡

感染性血胸胸腔閉式引流大計(jì)量抗生素

30護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察生命體征補(bǔ)充血容量胸腔閉式引流的護(hù)理剖胸探查的術(shù)前準(zhǔn)備有效咳嗽和深呼吸觀察感染征象，觀察抗生素的療效31第一節(jié)氣胸病人的護(hù)理1第二節(jié)血胸病人的護(hù)理2第三節(jié)胸腔閉式引流的護(hù)理344第四節(jié)胸腔鏡手術(shù)病人的護(hù)理32目的：排出胸膜腔內(nèi)的積氣、積血和積液，恢復(fù)和保持胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱膈的正常位置，促使患側(cè)肺迅速膨脹，消滅殘腔，防止感染。適應(yīng)證：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸、心胸手術(shù)后置管種類：

胸導(dǎo)管——橡皮管

一次性——硅膠管33置管部位：排氣：前胸壁鎖骨中線第2肋間隙排液：腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙膿胸：通常選擇膿液積聚的最低位心胸手術(shù)的置管部位：手術(shù)名稱

數(shù)量

部位目的————————————————————————肺上、中葉

2

第二肋間排氣肺段切除術(shù)

腋后線第7/8肋間排液————————————————————————肺下葉切除術(shù)

1

排液食管癌根治術(shù)

————————————————————————全肺切除術(shù)

1

調(diào)壓————————————————————34裝置單瓶：2個孔水平面下3-4cm35裝置雙瓶：負(fù)壓吸引沒入水面15-20cm——11-15Hg負(fù)壓抽吸力

三瓶：緩沖瓶

一次性裝置積液瓶、水封瓶、負(fù)壓瓶水封瓶內(nèi)無菌鹽水8cm，負(fù)壓瓶內(nèi)無菌鹽水12cm。36護(hù)理：1.保持管道的密閉2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通暢4.觀察和記錄5.拔管（指征、方法）6.拔管后的護(hù)理37保持管道的密閉和無菌（1）使用前、使用過程中檢查整個引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長管沒入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動病人、送檢時(shí)，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。38嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應(yīng)保持無菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（5）胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。39保持引流管通暢（1）半臥位（2）定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓（3）鼓勵病人咳嗽、深呼吸