第十章?lián)p傷傷員的護(hù)理

第九章創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理第一節(jié)損傷概論損傷指各類(lèi)致傷因子對(duì)人體組織器官造成的結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。包括機(jī)械性、物理性、化學(xué)性、生物性損傷，其中機(jī)械性損傷最常見(jiàn)。僅車(chē)禍交通事故（Trafficaccident）我國(guó)每月約死亡1萬(wàn)人，每年12萬(wàn)人左右。概論多發(fā)性損傷：一種致傷因子同時(shí)引發(fā)多部位或臟器的損傷。復(fù)合性損傷：兩種致傷因子對(duì)同一個(gè)體造成的傷害。分類(lèi)按原因分刺傷、切割傷、挫傷、擦傷、撕裂傷等按部位分腦外傷、胸外傷、腹腔臟器傷、肢體損傷等。按皮膚完整性分類(lèi)：閉合性和開(kāi)放性按程度分主要根據(jù)評(píng)分來(lái)判斷損傷的嚴(yán)重程度。按皮膚完整性分類(lèi)開(kāi)放性損傷：有創(chuàng)口或創(chuàng)面，受到不同程度的污染。刺傷、切割傷、、擦傷、撕裂傷閉合性損傷：皮膚完整。挫傷、擠壓傷、扭傷、關(guān)節(jié)脫位，部分骨折、閉合性?xún)?nèi)部組織器官創(chuàng)傷。病理生理1、局部炎癥反應(yīng)局部創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是創(chuàng)傷的基礎(chǔ)局部炎癥反應(yīng)與傷后組織細(xì)胞破壞，釋放出多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子有關(guān)。出現(xiàn)紅，腫，熱，痛癥狀；細(xì)胞因子和組胺類(lèi)可改變微循環(huán)功能，造成組織器官灌注不足。注意與細(xì)菌性炎癥的區(qū)別，3－5天后逐漸消退。病理生理2全身反應(yīng)一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)代謝反應(yīng)免疫反應(yīng)修復(fù)1、修復(fù)過(guò)程：a、充填期（炎性反應(yīng)階段）：早期血凝塊充填+炎癥反應(yīng)后滲出纖維蛋白構(gòu)成網(wǎng)架b、增生期（肉芽形成階段）：細(xì)胞增生、肉芽組織形成，形成斑痕愈合

c、塑形期（組織塑形階段）：膠原纖維交聯(lián)和強(qiáng)度的增加

修復(fù)2、傷口愈合一期愈合、二期愈合（甲乙丙級(jí)愈合）修復(fù)3、不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素

a、感染（Infection）b、失活組織過(guò)多

c、血循障礙、血供不足

d、局部制動(dòng)不夠，僅指骨科而言

e、全身因素：營(yíng)養(yǎng)、激素、免疫功能等臨床表現(xiàn)和診斷1、病史（History）2、體格檢查（Physicalexamnation）3、輔助檢查急診科入院后一：局部癥狀1疼痛2局部腫脹3功能障礙4創(chuàng)口和創(chuàng)面：開(kāi)放性損傷特有的征象挫傷，擦傷，刺傷，切割傷，撕裂傷，穿透?jìng)?。二：全身反?yīng)1）體溫反應(yīng)：炎性介質(zhì)IL,TNF等作用于下視丘體溫中樞致發(fā)熱（2）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：先保證重要臟器的微循環(huán)灌注，若失代償可進(jìn)入休克，MODS，甚至死亡。（3）代謝：分解代謝增強(qiáng)。（4）免疫功能：免疫防御能力下降。全身炎癥反應(yīng)綜合征。處理原則一、外科傷口分類(lèi)1、清潔傷口清潔切口（Ⅰ類(lèi)切口）2、污染傷口可能污染切口（Ⅱ）3、感染傷口污染切口（Ⅲ）二、處理原則1、清創(chuàng)縫合2、換藥3、拆線4、處理并發(fā)癥護(hù)理一、創(chuàng)傷救護(hù)1、采集病史2、現(xiàn)場(chǎng)急救和評(píng)估初步評(píng)估患者傷情和生命體征情況。優(yōu)先處理危及患者生命的問(wèn)題。建立靜脈通道。補(bǔ)充血容量?？刂拼蟪鲅０潭▊诨蛑w。護(hù)理3、迅速、安全、平穩(wěn)轉(zhuǎn)送。二、急癥室救護(hù)1、維持呼吸道通暢2、控制出血3、全面系統(tǒng)檢查4、建立靜脈輸液通道5、留置尿管6、特殊檢查常見(jiàn)的護(hù)理診斷疼痛組織完整性受損體液不足軀體移動(dòng)障礙體溫過(guò)高有感染的危險(xiǎn)組織灌注量改變恐懼護(hù)理三、院內(nèi)搶救：1、復(fù)蘇和傷情的判斷應(yīng)同時(shí)進(jìn)行2、優(yōu)先緊急復(fù)蘇，隨后全面檢查3、合理地選擇檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目護(hù)理四并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1傷口出血2傷口感染3擠壓綜合癥：肢體受到長(zhǎng)時(shí)間擠壓致局部缺血、缺養(yǎng)，引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎衰為特點(diǎn)的全身性改變。心腦肺復(fù)蘇呼吸心跳驟停和意識(shí)喪失

——臨床最危急的情況呼吸循環(huán)驟停病人的神志突然喪失；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；自主呼吸停止。心跳驟停（cardiacarrest）心室停頓（ventricularstandstill）；心室纖顫（ventricularfibrillation）；電-機(jī)械分離（electro-mechanicaldissociation）呼吸心跳驟?？砂l(fā)生在任何場(chǎng)所復(fù)蘇——Resuscitation心肺復(fù)蘇——CPR心肺腦復(fù)蘇——CPCR現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇技術(shù)

基本生命支持——ABC

BasicLifeSupport，BLS進(jìn)一步生命支持——DEFAdvancedlifesupport，ALS復(fù)蘇后生命支持——GHI

Prolongedlifesupport，PLS一、基本生命支持

——ABCA—Airway：保持呼吸道通暢；B—Breathing：進(jìn)行有效的人工呼吸；C—circulation：建立有效的人工循環(huán)。主要措施人工呼吸心臟按壓人工呼吸首先應(yīng)保持呼吸道通暢；判斷呼吸是否停止；人工呼吸的方式口對(duì)口人工呼吸；簡(jiǎn)易人工呼吸器；氣管插管和機(jī)械通氣。口對(duì)口人工呼吸徒手進(jìn)行人工呼吸最為簡(jiǎn)便有效的方法，適用于醫(yī)院前和醫(yī)院中未作氣管插管的病人，與胸外心臟按壓組成可供普及的第一手急救措施。機(jī)理正常人呼出氣前段100ml±來(lái)自氣道死腔，是未經(jīng)氣體交換的空氣，其PO2為20KPa，在口對(duì)口人工呼吸時(shí)，這部分氣體首先進(jìn)入病人的肺泡，呼出氣的平均氧濃度為16%-18%，CO2濃度為2%-4%，以這種氣體作人工呼吸，可使病人的PO2達(dá)10.0-11.3KPa，PaCO2僅為4.0-5.3KPa。操作要領(lǐng)將病人頭部后仰，一手按壓病人前額，另手托頸部；若口唇閉合，下頜松垂，可將托頸的手改托下頜，以保持呼吸道通暢；吸氣后，以口唇包緊病人的口部，將呼出氣吹入；操作要領(lǐng)為免吹入氣經(jīng)鼻腔逸出，可用按前額的手捏住病人鼻孔或在吹氣時(shí)用面頰緊貼病人鼻孔；見(jiàn)到病人胸廓抬高才算有效，即可停止吹氣，放松口鼻，任胸廓自然回縮呼氣；待病人呼氣結(jié)束，即可重復(fù)上述步驟。并發(fā)癥胃擴(kuò)張交叉感染心臟按壓指間接或直接按壓心臟以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。有效的心臟按壓能維持心臟的充盈和搏出，誘發(fā)心臟的自律性搏動(dòng)，并可預(yù)防生命重要器官因缺血缺氧而導(dǎo)致的不可逆性改變。心臟按壓的方法胸外心臟按壓（externalchestcompression，ECC）開(kāi)胸心臟按壓（openchestcompression，OCC）（一）胸外心臟按壓胸外按壓的機(jī)理心內(nèi)壓變化胸內(nèi)壓變化心泵機(jī)理胸泵機(jī)理＋機(jī)理心泵機(jī)理心臟按壓時(shí)，胸骨下陷，心臟的左、右心室首當(dāng)其沖地被擠在胸骨與脊柱之間，心室內(nèi)壓增高，瓣膜關(guān)閉，左、右心室內(nèi)的血液分別被驅(qū)入主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，猶如正常心搏時(shí)的收縮期，而胸骨按壓一旦放松，胸廓恢復(fù)原形，左、右心室內(nèi)壓降低并得到充盈，相當(dāng)于正常心搏的舒張期。胸泵機(jī)理形成體循環(huán)和肺循環(huán)的動(dòng)力來(lái)自胸腔內(nèi)壓均勻性間斷升高。各心腔和血管受壓使血壓增高，與胸外動(dòng)、靜脈之間的壓差增大，形成體循環(huán)收縮壓和血流，同時(shí)肺內(nèi)血量被動(dòng)地?cái)D至左心；胸骨受壓停止，胸廓回彈，胸內(nèi)壓降低，受壓縮小的心腔和血管充盈，肺血管床成為貯血庫(kù)。操作要領(lǐng)合適的體位去枕平臥，抬高下肢，在病人背后墊一硬板或?qū)⒉∪艘浦恋孛?；正確的按壓部位操作者以示指和中指摸清病人的肋骨下緣，移向中線摸到劍突，另手摸清胸骨上緣，兩處距離的中點(diǎn)以下即為按壓部位。也可先摸到劍突尖端，在其向上兩指寬處之上即為按壓部位，即以一手掌根部按在胸骨下1/2的中軸線上，另手平行按在該手的手背上，手指伸直并相互交叉；合適的按壓力度和頻率兩臂伸直，上身前傾，使兩臂與前胸壁垂直，利用上身的體重，通過(guò)兩臂垂直地有節(jié)奏地下壓，胸骨下降幅度為3.8-5.0cm，然后放松，任胸廓回彈，但兩手不離開(kāi)按壓部位，按壓頻率80-100次/min；兒童可單手按壓，嬰兒可兩手抱胸，以?xún)赡粗讣獍磯盒毓侵胁浚葍和?.5-4.0cm，嬰兒1-2cm，頻率100-120次/min。與人工呼吸的配合單人CPR：心臟按壓/人工呼吸=15/2雙人CPR：心臟按壓/人工呼吸=5/1（二）開(kāi)胸心臟按壓提供更多的心腦血流灌注

可達(dá)正常46%-60%以上舒張壓高于胸外按壓3倍提高復(fù)蘇存活率利于腦復(fù)蘇成功胸內(nèi)按壓切口與手法二、進(jìn)一步生命支持

——DEFD—drug/fluid：用藥及輸液E—Electrocardiogram：心電圖F—Fibrillation：除顫主要內(nèi)容繼續(xù)BLS；建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測(cè)心電圖，識(shí)別和治療心律失常；建立和維持輸液通道，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；使用藥物或電除顫維持循環(huán)功能穩(wěn)定。呼吸管理保持呼吸道通暢；呼吸支持；簡(jiǎn)易呼吸器、多功能呼吸機(jī)生命體征監(jiān)測(cè)心電圖；血壓（無(wú)創(chuàng)血壓、直接動(dòng)脈壓）中心靜脈壓（CVP）；血?dú)夥治?；電解質(zhì)；腎功能（尿量、尿比重及鏡檢）藥物治療目的激發(fā)心臟復(fù)跳治療心律失常糾正酸堿失衡促進(jìn)功能恢復(fù)正確選擇給藥途徑首選靜脈外周靜脈或中心靜脈1.心臟按壓效果確切、有效，心腦灌注壓達(dá)60mmHg以上2.膈肌平面以上靜脈次選氣管內(nèi)常規(guī)用量稀釋為10ml心內(nèi)注射僅當(dāng)靜脈或氣管內(nèi)給藥途徑未建立時(shí)腎上腺素心肺復(fù)蘇首選藥物，具有興奮α、β腎上腺能受體作用。主張用法

首劑1mg，間隔3~5min重復(fù)，無(wú)效增量氯化鈣鈣離子對(duì)心肌收縮偶聯(lián)起重要的作用應(yīng)用鈣劑的指征

低鈣或高鉀血癥所致心搏驟停鈣拮抗劑應(yīng)用過(guò)量寬大的QRS波及電機(jī)械分離

用法

成人10%氯化鈣2.5-5ml，緩慢靜推阿托品增加房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)自主頻率，促進(jìn)復(fù)跳心停搏時(shí)，單次3mg靜注足以完全對(duì)抗迷走神經(jīng)張力利多卡因治療室性心律失常并輔助除顫3～5分鐘內(nèi)靜注1.0～1.5mg/kg，無(wú)效可再給0.50～1.0

mg/kg，最大劑量3mg/kg，維持速度1～3

mg/min

碳酸氫鈉適應(yīng)癥