危重病人營養(yǎng)支持

危重病人營養(yǎng)支持

及腸外營養(yǎng)本課件根據《危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案）》（2006）課件中推薦內容均為指導意見中的內容，沒有腸內營養(yǎng)部分及各疾病的腸外營養(yǎng)內容。其他部分根據有關資料制作

危重病人營養(yǎng)支持目的

危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補充原則腸外營養(yǎng)配方危重病人營養(yǎng)支持目的

供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（B級）延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)（Parenteralnutrition，PN）腸內營養(yǎng)營養(yǎng)（Enteralnutrition，EN）TPN(Totalparenteralnutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN(Totalenteralnutrition)全胃腸營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑的選擇隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短營養(yǎng)支持途徑選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害

腸外營養(yǎng)支持

（Parenteralnutrition，PN）應用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等應用指征存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制。應用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質的補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結合的聯合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯合腸道喂養(yǎng)或開始經口攝食。腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑

氨基酸/蛋白質：含氮16%，蛋白質每6.25g含氮1g電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種

維生素：水溶性9種，脂溶性4種三大營養(yǎng)物質三小營養(yǎng)物質非蛋白熱卡主要營養(yǎng)物質氨基酸脂肪乳葡萄糖1.提供能量的基本物質2.構成細胞的基本成分1.高能低容2.降低糖的用量3.提供必須脂肪酸4.生物膜的合成基礎1.維持氮平衡2.調整體內氨基酸比例3.參與體內多種生物活動主要作用：供能主要作用：供能主要作用：氮源一、碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50-60％，應根據糖代謝狀態(tài)進行調整（C級）降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，以及聯合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d。

碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal二、脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時脂肪乳劑脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加1g脂肪乳=9Kcal脂肪乳結構脂肪（化學名：甘油三酸酯）CH2—O—CO—R1CH—O—CO—R2CH2—O—CO—R3R1、R2、R3分別代表不同的脂肪酸烴基LCT中R1、R2、R3為C14~24脂肪酸烴基MCT中R1、R2、R3為C8~12脂肪酸烴基脂肪乳劑分類14-24碳——長鏈甘油三酯（LCT）8-12碳——中鏈甘油三酯（MCT）2-4碳——短鏈甘油三酯（SCT）有無雙鍵及雙鍵數目乳劑類型飽和脂肪酸（無雙鍵）長鏈脂肪乳單不飽和脂肪酸（含一個雙鍵）中/長鏈脂肪乳多不飽和脂肪酸（含2個或2個結構脂肪乳以上雙鍵）必須脂肪酸：（ω-6）亞油酸、（α）亞麻酸、花生四烯酸第一代LCT---長鏈脂肪乳（10%、20%、30%）（英脫利匹特）—1961年上市第二代MCT/LCT---中/長鏈脂肪乳（10%、20%）（力能）—1984年上市STG---結構脂肪乳（力文）第三代：ω-3-魚油脂肪乳—2004年上市

第四代：SMOF---—2005年上市大豆油30%、MCT30%、橄欖油25%、魚油15%脂肪乳液的發(fā)展長鏈脂肪乳供給人體自身不能合成的必須脂肪酸。長鏈脂肪酸中的一些物質是炎癥細胞因子的前體，促進炎癥反應、收縮血管和抑制免疫。長鏈脂肪乳作用中鏈脂肪乳

LCT與MCT的特點LCT（C14~24）MCT（C6~12）優(yōu)點：供能及必須脂肪酸血漿游離脂肪酸升高小于MCT

分子量小，溶解度大不需肉毒堿，氧化快，供能快較少在肝臟和組織沉積，對肝腎功能損害小不封閉網狀內皮系統，不影響免疫功能缺點：分子量大，需水解乳化需肉毒堿攜帶入線粒體長期使用對肝腎有毒性MCT不能提供必須脂肪酸靜脈輸入，MCFAS升高，產生神經毒生酮作用高于LCTMCT靜脈輸液不符合生理，而經腸給予更佳中/長鏈脂肪乳結構脂肪乳（STG）MCT與LCT在催化劑的作用下水解再酯化，在同一個甘油分子上再結合MCFA（medium-chainfattyacid，中鏈脂肪酸）和LCFA（long-chainfattyacid，長鏈脂肪酸）特點：脂肪乳劑的均一性優(yōu)于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，有益于作為更穩(wěn)定的能量來源。STG水解比LCT快，但慢于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑。將LCFA（long-chainfattyacid，長鏈脂肪酸）和MCFA（medium-chainfattyacid，中鏈脂肪酸）結合于同一甘油分子，減少了MCT的含量，有效降低了MCT的神經毒性。力文TM（結構脂肪乳注射液（C6-24））（華瑞制藥）是全球第一個人造脂肪乳劑，由中鏈脂肪酸（MCFA）和長鏈脂肪酸（LCFA）在高溫和催化劑的作用下共同水解再酯化，然后在同一甘油分子骨架隨即結構重組而成。與物理混合MCT/LCT比較代謝速度更穩(wěn)定供能效果更好顯著改善氮平衡商品名：尤文（華瑞制藥）

英文：Omegaven(ω-3FishOilFatEmulsionInjection)傳統脂肪乳不含ω-3魚油脂肪乳ω-3魚油脂肪乳作用：1.促進脂肪代謝2.降低炎癥反應3.改善組織器官功能ω-3魚油脂肪乳推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預后的有力證據。短鏈脂肪乳

短鏈脂肪酸：碳原子小于6個的有機脂肪酸，主要由食物中不消化的食物纖維在結腸內經厭氧菌酵解生產，主要包括：乙酸、丙酸、丁酸等。作用：為結腸提供能量供應維護腸道上皮細胞完整維護粘膜免疫細胞減少促炎因子生成用于預防和治療腸道粘膜的結構和供能損害靜脈應用短鏈脂肪酸制劑具有一定毒性脂肪乳小結長鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸中鏈脂肪酸：提供能量結構脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更好，顯著改善氮平衡ω-3魚油脂肪乳：促進脂肪代謝，降低炎癥反應，改善組織器官功能提供非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量1～1.5g/kg.d

三、氨基酸推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計算方法：氨基酸總量÷6.25氨基酸構成腸外營養(yǎng)中的氮源，用于合成蛋白質分類：平衡型氨基酸：必須氨基酸與非必須氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，適用于多數營養(yǎng)不良病人。非平衡型氨基酸：針對某一疾病的代謝特點而設計，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用。營養(yǎng)用氨基酸制劑由8種必須氨基酸及其他多種非必須氨基酸組成。糾正負氮平衡及減少蛋白質的消耗，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。

種類：復方氨基酸18AA-Ⅰ、復方氨基酸18AA-Ⅱ、復方氨基酸18AA-Ⅲ、復方氨基酸18AA-Ⅳ、復方氨基酸18AA-Ⅴ用于肝病氨基酸：支鏈氨基酸（3H）注射液：（復方氨基酸3AA注射液）：含有支鏈氨基酸（亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸），部分制劑尚含有鳥氨酸，門冬氨酸，精氨酸、蘋果酸等。用于腎病的（復方氨基酸9AA注射液）含8種必須氨基酸和組氨酸。低蛋白攝入量，但能滿足身體對必須氨基酸的需要，增加蛋白合成，使氮質血癥減輕，及營養(yǎng)狀況好轉。單一氨基酸制劑谷氨酰胺（Gln）能改善危重病人蛋白質代謝，提供免疫功能，減輕病情的危重程度。防止腸粘膜萎縮、腸壁通透性增加、菌群易位。制劑：丙胺酰谷氨酰胺注射液：（力太華瑞制藥）100ml：20g高濃度溶液，不可直接輸注。輸注體積比：1：5。重癥肝腎功能不全者禁用。推薦意見1：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2：靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。(C級)總結成人每天一般基礎供應量：熱卡：20-25kcal/kg氮：0.20-0.25g/kg熱氮比：1:100~150kcal脂肪：1～1.5g/kg.d糖:脂肪=50:50或60:40鉀（K）:60~80mmol(4.5~6g)鈉（Na）50-100mmol(3~6g)腸外營養(yǎng)配方設計惠特林教授（Prof.Wretlind