醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范解讀

《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》

系列解讀

湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處曾清

主要內(nèi)容一、制定的背景、指導(dǎo)思想及目的意義二、整體框架內(nèi)容及與原《省標(biāo)》主要的差別三、在學(xué)習(xí)宣傳貫徹中需要注意的幾個問題（一）背景護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分；護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容；護(hù)理工作是否精細(xì)規(guī)范，各項規(guī)章制度是否落實到位，直接關(guān)系到患者的安全、轉(zhuǎn)歸及滿意程度?！逗鲜♂t(yī)院護(hù)理管理與工作質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》作為我省護(hù)理工作的藍(lán)本，自上世紀(jì)九十年代定稿實施以來，歷經(jīng)三次修訂與再版，不斷完善，對全省護(hù)理工作步入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化軌道、提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全起到了顯著的指導(dǎo)作用。但是，隨著我國社會經(jīng)濟的不斷進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展、衛(wèi)生法律法規(guī)的不斷完善、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入及護(hù)理工作方法的不斷改進(jìn)與優(yōu)化等，原書的內(nèi)容已不能滿足指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的需要。（二）本次修訂的原則以國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)為依據(jù)，指導(dǎo)全省護(hù)理工作者依法執(zhí)業(yè)；堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，促進(jìn)護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會；夯實強化基礎(chǔ)護(hù)理，提高?？谱o(hù)理水平，使護(hù)理工作能讓患者滿意，社會滿意，政府滿意。具有臨床指導(dǎo)性和可操作性。（三）目的意義◆作為各級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范護(hù)理工作的藍(lán)本。指引、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)各級各類護(hù)理人員的護(hù)理工作行為。◆作為各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督管理的重要依據(jù)。本《規(guī)范》是我省護(hù)理行業(yè)多年工作實踐和經(jīng)驗的結(jié)晶，它的出版發(fā)行又十分切合當(dāng)前護(hù)理工作的實際需要。希望通過對本《規(guī)范》的學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行，建立一支素質(zhì)高、懂管理，業(yè)務(wù)專的護(hù)理管理和技術(shù)人才隊伍，規(guī)范臨床護(hù)理行為，為人民群眾提供安全、有效、方便、滿意的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)我省護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展。第一章醫(yī)院護(hù)理管理體系醫(yī)院護(hù)理管理組織123醫(yī)院護(hù)理管理人員任職資格

各級各類護(hù)理人員任職資格與崗位職責(zé)主要區(qū)別1

護(hù)理二級管理還是三級管理的問題3

各級各類護(hù)理人員的任職資格與崗位職責(zé)區(qū)別2

護(hù)理管理委員會

二級醫(yī)院實行護(hù)理部主任（或總護(hù)士長）→護(hù)士長二級管理。

根據(jù)醫(yī)院的功能與任務(wù)，建立獨立完善的護(hù)理管理體系三級醫(yī)院根據(jù)管理寬度原理和實際情況，實行院長（分管院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任→科護(hù)士長→護(hù)士長三級管理，或護(hù)理部主任→護(hù)士長二級管理一、護(hù)理二級管理還是三級管理的問題二、護(hù)理管理委員會

護(hù)理質(zhì)量管理委員會護(hù)理發(fā)展委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會

護(hù)理質(zhì)量管理委員會科室管理小組(含護(hù)士素質(zhì))護(hù)理安全管理小組(含消毒隔離管理)臨床護(hù)理質(zhì)量管理小組(含基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理質(zhì)量))其它：根據(jù)醫(yī)院實際情況設(shè)定

護(hù)理發(fā)展委員會護(hù)理在職教育管理小組

護(hù)理科研管理小組

護(hù)理文化建設(shè)管理小組

三、各級各類護(hù)理人員的任職資格

與崗位職責(zé)區(qū)別（一）各級管理人員

1、任職資格：有職稱要求，而淡化學(xué)歷要求；均需接受護(hù)理管理崗位培訓(xùn)，持證上崗。

2、職責(zé)：護(hù)理部“抓大”：完善制度并落實、建立科學(xué)高效的質(zhì)量控制體系、條塊協(xié)調(diào)，涉及人財?shù)臎Q策，在職教育培訓(xùn)等科護(hù)士長：對護(hù)理部直接負(fù)責(zé)?？杉婵蓪７艡?quán)給護(hù)士長：給予一定的自主權(quán),全面主持執(zhí)行政策、護(hù)士考核及病區(qū)管理。責(zé)權(quán)利統(tǒng)一。

（二）各級護(hù)理人員

1、任職資格

2、崗位職責(zé)首先，在臨床一線直接護(hù)理患者：根據(jù)科室安排，負(fù)責(zé)分管床位患者的一切治療與護(hù)理工作；第二，根據(jù)職稱能力等，護(hù)士長安排有關(guān)工作。第三，三級醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科（新生兒科）及醫(yī)院重點?？票仨毰鋫涓备咭陨下毞Q護(hù)士；各級醫(yī)院醫(yī)技科室不設(shè)副高以上職稱護(hù)士崗。

（三）單線班排班及護(hù)士能力考核評估

1、原則：縣級以上醫(yī)院病區(qū)原則上不能設(shè)單線班；而住院患者在30名以下且其病情較輕的病區(qū)，可以排單線班。

2、要求：值單線班的護(hù)士必須本科室各班、各崗位工作輪訓(xùn)掌握基本的護(hù)理知識、技能及常用的急救技術(shù)，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部與科室組織的考核評價，能獨立勝任崗位職責(zé)。

（四）護(hù)理員任職資格與崗位職責(zé)1、任職資格。符合下述條件的任意一項：1）經(jīng)省護(hù)理學(xué)會培訓(xùn)并取得相應(yīng)的《培訓(xùn)合格證書》。2）經(jīng)用人單位組織的規(guī)范培訓(xùn)；或受用人單位委托，有關(guān)機構(gòu)組織的規(guī)范培訓(xùn)。醫(yī)院聘用護(hù)理員須經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門同意，聘用數(shù)量每10張床位不能超過1名。

2、崗位職責(zé)1）在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)士以上職稱人員的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2）協(xié)助護(hù)士完成部分患者生活護(hù)理和非技術(shù)性基礎(chǔ)護(hù)理工作。重點給予不能自理的患者的進(jìn)食、排泄、沐浴等生活工作。3）參與病區(qū)環(huán)境和秩序的管理，保持病房的整潔與通風(fēng)，協(xié)助做好各房間的清潔消毒等非技術(shù)性工作。4）認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，尊重與關(guān)心患者。5）不能從事重癥監(jiān)護(hù)患者和新生兒的生活護(hù)理，不能承擔(dān)口腔護(hù)理、骨折或帶有引流管患者的翻身、壓瘡護(hù)理、吸痰及氣管切開護(hù)理、鼻飼及胃管護(hù)理、臥床患者更換床單等技術(shù)性護(hù)理工作。第二章、護(hù)理人力資源管理一、護(hù)理崗位設(shè)置根據(jù)《湖南省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》第八條第一款的名錄，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際，明確本機構(gòu)護(hù)理崗位名錄、職責(zé)要求和配置數(shù)量。未在護(hù)理崗位工作的護(hù)士，不得占用護(hù)士編制，不得晉升護(hù)士職稱。二、護(hù)理人員配備醫(yī)院總的護(hù)士：為下列各項之和1、各普通病區(qū)護(hù)士床護(hù)比1：0.42、有關(guān)?？苹虿块T按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)配備：ICU、急診科、手術(shù)室、產(chǎn)科、血液透析等等3、醫(yī)技科室護(hù)理崗4、醫(yī)院職能部門：護(hù)理部（科護(hù)士長）、院感科等三、醫(yī)院護(hù)士總數(shù)確定后，要充分合理的用好每一個護(hù)士。一是通過實行崗位管理，盡可能將每名護(hù)士安排在與其能力水平精力品質(zhì)等綜合素質(zhì)相適應(yīng)的部門；二是根據(jù)工作量、風(fēng)險程度，可適當(dāng)增加神經(jīng)內(nèi)外科、心內(nèi)科等的床護(hù)比，而中醫(yī)科、五官科等可根據(jù)實際情況適當(dāng)?shù)慕档痛沧o(hù)比。四、排班原則及要求：

1、原則：以患者為中心的原則、彈性排班原則、人性化原則、合理搭配原則

2、要求：以改革護(hù)理排班模式著手，開展人員分層使用、崗位管理，實行對患者護(hù)理的整體責(zé)任包干制。五、人力資源調(diào)配方案：一般情況下護(hù)理人力資源調(diào)配方案；緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案六、考核評價（一）各級護(hù)理管理人員的考核評價考核原則：考核內(nèi)容：德、能、勤、績（二）各級護(hù)理人員的考核評價

考核基本指標(biāo)：將護(hù)士個人品質(zhì)和工作能力及勞動付出融入在其護(hù)理病人的數(shù)量、護(hù)理的難度、護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度中，對其進(jìn)行業(yè)績考核，并將考核結(jié)果與其薪酬（獎金）、獎勵、晉升、評優(yōu)相結(jié)合，做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。

第三章醫(yī)院護(hù)理單元布局、設(shè)置及管理要求共十九類病區(qū)或部門，涵蓋了醫(yī)院所有的護(hù)理單元新增：器官移植病區(qū)、介入診療中心、高壓氧科、內(nèi)窺鏡室、感染科病區(qū)、腫瘤病區(qū)等普通病區(qū)：1、布局與設(shè)置

2、管理要求:（1）人員管理；（2）環(huán)境管理：清潔、整齊、安靜、舒適、安全其它病區(qū)或部門：除同普通病區(qū)外，根據(jù)?？铺攸c，有不同的管理要求第四章醫(yī)院護(hù)理工作制度

分三大類共30個一、護(hù)理工作管理制度11個（八）護(hù)理在職教育管理制度

1、崗前培訓(xùn)制度：所有畢業(yè)分配的護(hù)士，正式上班前均要接受崗前培訓(xùn)。2、護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)制度：中專畢業(yè)后5年、大專畢業(yè)后3年、本科畢業(yè)后2年內(nèi)完成，具體辦法另行發(fā)文。內(nèi)容為基本理論、基本知識、基本技能、基本急救知識與技術(shù)。除心肺復(fù)蘇、心電除顫等特殊項目外，將對護(hù)士基本技能的考核與日常護(hù)理工作相結(jié)合。3、護(hù)士層級培訓(xùn)制度（1）初級護(hù)理人員培訓(xùn)重點（包括護(hù)士與護(hù)師，與護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合）。（2）中級高級護(hù)理人員培訓(xùn)重點（包括主管護(hù)師、副主任護(hù)師及主任護(hù)師）4、相關(guān)?？谱o(hù)士培訓(xùn)重點?？菩暂^強的護(hù)理崗位（如急診、ICU、器官移植、手術(shù)室、腫瘤、介入治療、血液凈化、新生兒、產(chǎn)科、精神科、消毒供應(yīng)中心等）的護(hù)士，除完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)外，還應(yīng)接受相關(guān)專科的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點已在《規(guī)范》中列出。5、護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)制度縣級以上醫(yī)院（含縣級）護(hù)理部主任（總護(hù)士長），三級醫(yī)院護(hù)士長、科護(hù)士長的護(hù)理管理崗位培訓(xùn)由省衛(wèi)生廳組織實施，參加培訓(xùn)并考核合格者頒發(fā)省衛(wèi)生廳《護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)合格證書》。一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的所有護(hù)理管理者及二級醫(yī)院的護(hù)士長由市州衛(wèi)生局組織實施，參加培訓(xùn)并考核合格者，由市（州）衛(wèi)生局頒發(fā)《護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)合格證書》。

所有護(hù)理管理人員均需持證上崗。同時，醫(yī)院護(hù)理部制定護(hù)理管理人員培訓(xùn)計劃，組織院內(nèi)培訓(xùn)，每年較系統(tǒng)的培訓(xùn)1-2次。

培訓(xùn)重點：護(hù)理管理人員培訓(xùn)重點在培養(yǎng)判定決策能力、護(hù)理質(zhì)量管理及控制能力、溝通協(xié)調(diào)技巧、領(lǐng)導(dǎo)能力、協(xié)調(diào)人際關(guān)系和處理危機的能力等。培訓(xùn)時間在7天以上，護(hù)理部主任與護(hù)士長分層進(jìn)行。

★護(hù)理部主任管理崗位培訓(xùn)至少包括：現(xiàn)代管理原理、多元化醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)院人力資源管理、護(hù)理管理學(xué)、管理心理學(xué)、溝通與協(xié)調(diào)技巧、組織行為學(xué)、護(hù)理信息的轉(zhuǎn)化和利用、相關(guān)法律法規(guī)等。

★護(hù)士長管理崗位培訓(xùn)至少包括：醫(yī)院管理學(xué)、管理心理學(xué)、時間管理知識、溝通與協(xié)調(diào)技巧、護(hù)士長能力建設(shè)、人力資源管理、質(zhì)量控制、業(yè)務(wù)技術(shù)管理、醫(yī)院感染管理、政策法規(guī)等。6、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度；7、護(hù)理人員外出培訓(xùn)進(jìn)修制度。（十二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度

1、制定方案并組織演練

2、報告程序

3、應(yīng)急處理二、護(hù)理工作核心制度：8個

（一）查對制度（含醫(yī)囑查對，服藥、注射、輸液查對，輸血查對，無菌物品查對，手術(shù)安全核查5個方面）；（二）值班交接班制度；（三）分級護(hù)理制度：依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》進(jìn)行了較大的修改；（四）執(zhí)行醫(yī)囑制度；（五）搶救制度；（六）護(hù)理不良事件處理與報告制度1、護(hù)理不良事件定義2、處理3、上報程序4、結(jié)果分析5、處罰與獎勵（七）病區(qū)安全管理制度：護(hù)士長為病區(qū)（部門）護(hù)理安全管理的第一責(zé)任人，在督促護(hù)理人員遵守醫(yī)療護(hù)理制度和操作規(guī)程、認(rèn)真履行崗位職責(zé)外，還應(yīng)做好以下工作，確?；颊甙踩?。

1、患者安全管理

2、環(huán)境安全管理

3、防火安全管理

4、停電安全管理

5、用氧安全管理

6、防盜安全管理（八）消毒隔離制度：詳細(xì)內(nèi)容列入第七章醫(yī)院感染護(hù)理控制。

三、護(hù)理工作基本制度11個

（三）探陪人員管理制度

患者是否留陪護(hù)由主管醫(yī)師根據(jù)病情決定，同時尊重患者或其家屬的意愿，一名患者最多只能留一名陪護(hù)。第五章醫(yī)院臨床護(hù)理工作流程

14個臨床護(hù)理工作流程，涵蓋了日常護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)，指引、規(guī)范臨床護(hù)理人員日常護(hù)理工作行為，以杜絕工作盲區(qū)，保障患者安全。第六章護(hù)理風(fēng)險管理

護(hù)理風(fēng)險管理：是指對病人、護(hù)理人員、探陪人員可能產(chǎn)生傷害的潛在的風(fēng)險進(jìn)行識別、評估,并采取正確決策把風(fēng)險減至最低的管理過程。本章歸納了臨床較常見的：藥物過敏性休克、導(dǎo)管脫落、跌倒、壓瘡、燙傷、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、用藥錯誤、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷11項護(hù)理風(fēng)險的防范與應(yīng)急處理。“事前預(yù)防”與“事后處理”“防火”與“救火”

第七章醫(yī)院感染護(hù)理控制

本章將近年來國家發(fā)布的有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件進(jìn)行綜合概括，把護(hù)理管理、臨床護(hù)理工作中與控制醫(yī)院感染密切相關(guān)的要求、規(guī)定、措施等進(jìn)行了歸納，分5個小結(jié)進(jìn)行闡述。一、醫(yī)院感染護(hù)理控制體系二、醫(yī)院感染預(yù)防措施三、醫(yī)院感染護(hù)理防護(hù)技術(shù)

四、導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理控制五、醫(yī)療廢物管理

國家醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)（與護(hù)理工作關(guān)系密切的）：醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則、血液透析器復(fù)用操作規(guī)范、內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物分類目錄、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三個強制性標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、血液透析管理相關(guān)規(guī)范等。第八章護(hù)理文書書寫規(guī)范與管理要求

衛(wèi)生部最近下發(fā)了文件（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010]125號），省衛(wèi)生廳將馬上轉(zhuǎn)發(fā)，并會提出我省要求，同時會將有關(guān)要求納入本《規(guī)范》?，F(xiàn)在需要明確幾點：一、文書歸檔的問題

1、歸檔的護(hù)理文書：（1）體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護(hù)理記錄單（各?？谱o(hù)理記錄）。此類為衛(wèi)生部規(guī)定歸檔的護(hù)理文書。

（2）有關(guān)?？菩枰膯雾棻O(jiān)測記錄單（血糖、血壓、出入量、皮瓣血運等