創(chuàng)傷失血性休克復蘇策略

創(chuàng)傷失血性休克復蘇策略

龔志翔主要參考:[1]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學雜志，2003,12（3）:215-217[2]邱海波主編，ICU主治醫(yī)師手冊（第一版），江蘇科技出版社[3]嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（2010年版）

[4]低血容量休克復蘇指南（2007）目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復蘇方法的發(fā)展及爭論3、復蘇方法4、復蘇終點5、血管活性藥物6、目標指導治療1、1定義、分類、診斷休克(ｓｈｏｃｋ)各種致病因素(創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏性等)引起的有效血量不足急性微循環(huán)障礙、組織灌流不足而導致組織與細胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。休克本質(zhì)：組織細胞缺氧損害——機體代償性提高灌注壓——失代償，組織缺氧——休克多種原因具有相同或相似臨床癥候群第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關鍵和決定因素1、2休克的分類一、按病因分類低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克優(yōu)點：有助診斷基礎病缺點：對休克認識局限按血流動力學分類[1]低血容量性休克心源性休克阻塞性休克血管源性休克[1]邱海波主編，ICU主治醫(yī)師手冊（第一版），江蘇科技出版社血液流動的主要影響因素心輸出量CO血容量（中心靜脈壓）CVP外周血管阻力SVR低血容量性休克血容量減少（CVP↓）導致心輸出量下降（CO↓），進而外周血管阻力增加（SVR↑）以維持正常灌注壓因體內(nèi)或大血管內(nèi)大量失血或大量體液丟失而出現(xiàn)休克癥狀，為低血容量性休克。創(chuàng)傷與失血性休克常由創(chuàng)傷引起。按血流動力學分類,屬于低血容量性休克1、3、休克[2][2]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學雜志，2003,12（3）:215-2171、4失血量估計:休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常值為0.45;（1）休克指數(shù)＝1為輕度休克，失血20％－30％，失血約1000ｍl;（2）>1.5為嚴重休克，失血30％－50％（3）>2為重度休克，失血>50%；失血約2000ｍl;1、5休克早期診斷有外傷史或出血史，休克早期表現(xiàn)：（1）神志恍惚或清醒而興奮；(2)脈搏>100次/分鐘,或異常緩慢;(3)脈壓4kPa(30mmHg);(4)換氣過度(5)毛細血管再充盈時間延長;(6)尿量<30ml/h(成人)但注意腎性與腎前性低血量少尿鑒別,見表2;(7)直腸與皮溫差3度以上。若有以上一項須警惕,兩項以上即可診斷。與心源性休克鑒別,還要警惕同時存在兩種休克的可能。鑒別方法除詢問有無心臟病和心絞痛發(fā)作史外,可作心電圖,心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查。總結（1）一看(神志、面色),精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷

二摸(脈搏、肢濕),心率＞100次/分

三測(血壓),收縮壓下降（<90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（<20mmHg），

四量(尿量)

＜0.5ml/hr·kg——進行綜合分析總結（2）

失血性休克液體復蘇的主要目的1、恢復和維持機體血管內(nèi)、細胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容量；2、改善器官和組織毛細血管灌注；3、恢復和維持正常的氧運輸能力；4、預防炎性介質(zhì)的激活；5、預防再灌注所引起的細胞損傷。目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復蘇方法的發(fā)展及爭論3、復蘇方法4、復蘇終點5、血管活性藥物6、目標指導治療2、失血性休克復蘇方法的發(fā)展及爭論2、1爭論一：復蘇原則a、觀點一：正壓復蘇

b、觀點二：低壓復蘇（限制性復蘇）2、1爭論二：復蘇的時機a、觀點一：即刻復蘇

b、觀點二：延遲復蘇

c、觀點三：低度干預（限制性復蘇）2、失血性休克復蘇方法的發(fā)展及爭論2、3爭論三：復蘇的選擇的液體a、晶體

b、膠體c、晶體和膠體2、3爭論四：復蘇的體溫a、低溫

b、常溫失血性休克復蘇治療的歷史回顧時期關注重點復蘇方法預后Ⅰ戰(zhàn)時期傷口毒素無早期死亡Ⅱ戰(zhàn)時期朝鮮戰(zhàn)爭血管內(nèi)再充盈膠體、血液早期存活↑腎衰→死亡越南戰(zhàn)爭血管內(nèi)和間質(zhì)液體補充晶體、庫存血早期存活↑腎衰↓ARDS→死亡1970s-80s器官衰竭代謝支持PA導管復蘇終點腎衰↓MOF→死亡1980s至今器官衰竭代謝支持迅速復蘇損傷控制ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡↓爭論1復蘇原則正壓復蘇與低壓復蘇？正壓復蘇傳統(tǒng)的液體復蘇觀點是盡早、盡快地予以充分液體復蘇，使血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的血流灌注，阻止休克的進一步發(fā)展，這被稱為充分或積極（正壓）液體復蘇。限制性（低壓）液體復蘇主要機制是尋求一個復蘇平衡點。在此點既可通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。相關研究近年的研究表明，對于非控制性失血性休克病人大量快速液體復蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。同時大量快速液體輸注可影響血管收縮反應，引起血栓易位。一些研究結果表明，非控制出血性休克早期采用低壓（限制性）復蘇其效果優(yōu)于正壓（快速大量）復蘇。有緩慢輸液有利于改善失血性休克動物預后的報道；也有大鼠實驗研究結果顯示，中量-快速輸液組存活率最高。爭論1低壓復蘇尚待解決的問題：1、最適當?shù)墓嗔鲏海ㄅR界血壓）和該灌流壓可維持的時間？2、心臟停搏問題？如何預防？3、是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人？目前認為，此時若機體血壓降低則會因腦血流灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進一步加重顱腦損傷。故對于合并腦損傷的多發(fā)傷患者，宜采用早期快速大量輸液以維持血壓，必要時合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。爭論1爭論2休克復蘇時機？A、快速、充分、正壓、復溫復蘇，B、失血性休克發(fā)生后快速給予大量液體；C、正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復血壓；這個過程被描述為“stayandtreat”2、1觀點一：即刻復蘇也有學者提出：對出血尚未被有效控制的傷員不再進行復蘇，而是爭取時間緊急后送，直到具備進行止血手術條件前才開始復蘇。這個策略被描述為“scoopandrun”。2、2觀點二：延遲復蘇2、3觀點三低度復蘇（限制性復蘇）當前，多數(shù)學者認為對不復蘇或延遲復蘇仍應采取審慎態(tài)度，并就此提出“treatandrun”的策略。是指邊復蘇，邊后送，但復蘇僅應該是“有限的低度干預”。爭論2休克復蘇時機？即刻復蘇與延遲復蘇？Bickell等研究了598例創(chuàng)傷休克病人即刻復蘇（309例）和延遲復蘇（289例）的情況；即刻復蘇組在到達手術室前平均輸注液體2478ml，延遲復蘇組平均輸注液體375ml；但兩組在到達手術室時的血壓卻基本相同，且延遲復蘇組的各項實驗室檢查指標（包括血紅蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原時間）、術后并發(fā)癥（包括ARDS、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥）和患者死亡率情況較即刻復蘇組為優(yōu)。爭論2休克復蘇時機？延遲復蘇的概念即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在到達手術室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在手術徹底處理后再進行大量復蘇。若過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，事實上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險。爭論3早期復蘇液體的選擇？液體復蘇治療時可以選擇兩種液體:晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于復蘇治療。推薦意見14：低血容量休克液體復蘇時選用晶體或膠體液同樣有效。（B級）爭論3、早期復蘇液體的選擇？1、等滲晶體液（生理鹽水、乳酸林格氏液）：優(yōu)點：等滲，易儲存，價格便宜；缺點：輸注量多，輸入后僅25%～30%存留在血管內(nèi)，大部分液體將轉移至細胞內(nèi)及組織間隙，大量應用將增加組織水腫和肺水腫的機會，易致血液稀釋、水腫、血管內(nèi)皮細胞損傷、凝血功能障礙，甚至促進MODS發(fā)生。最近的研究表明，等滲晶體尤其是乳酸林格液具有顯著的激活免疫反應（主要為中性粒細胞爆發(fā)）及誘導細胞損傷作用，因而增加了休克患者因炎癥反應產(chǎn)生的晚期并發(fā)癥概率。建議：適量應用等滲晶體液并同時應用其他液體。爭論3早期復蘇液體的選擇？2、高滲氯化鈉溶液HS（7.5%NaClsolution）3.5％NaCl及11.2％NaCl等四種高張溶液

：優(yōu)點：能快速提高血容量、提高局部組織器官的灌注，改善微循環(huán)，還具有對心、肺功能干擾小和不增加顱內(nèi)壓、用量小、對頑固性休克的也有良好的復蘇作用等。缺點：高張鹽溶液主要的危險在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變。0.9%ns500ml(約5gNacl)配成3%ns(需加10gNacl)爭論3早期復蘇液體的選擇？3、人工膠體液：右旋糖酐、6%羥乙基淀粉、琥珀酰明膠。優(yōu)點：擴容作用強，1∶1替代血液，作用時間較長；缺點：過量使用，漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；可影響凝血功能，有過敏反應；此外，膠體液也具有較強的激活中性粒細胞作用。爭論3早期復蘇液體的選擇？4、高滲鹽膠體混合液（高滲鹽右旋糖酐（HSD）、高滲鹽羥乙基淀粉等）：優(yōu)點：增強擴容作用，減少膠體液的副作用，小量高效，有增加心肌收縮力作用，作用時間明顯延長，且有調(diào)理機體免疫功能；尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。缺點：過量使用有高氯血癥危險，不適用高滲狀態(tài)的患者；有可能影響患者的凝血功能，有過敏反應。5、天然膠體液（白蛋白、新鮮冰凍血漿等）：優(yōu)點：擴容作用強，新鮮冰凍血漿含有凝血因子；天然膠體可避免中性粒細胞反應，更接近生理，但價格昂貴及來源有限，無法普及應用。缺點：小分子蛋白質(zhì)可漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；有過敏反應。早期復蘇液體的選擇？6、攜氧液：最符合生理需要。血液：需交叉配血，輸血反應，感染，免疫原性等；輸血會導致免疫力降低，感染幾率增加，以及輸血相關的疾病等。紅細胞濃縮液：血黏度高時，須稀釋后用。紅細胞代用品（氧載體）：無基質(zhì)血紅蛋白液和氟碳液，正在研究階段。早期復蘇液體的選擇？7、紅細胞代用品（氧載體）由于具有攜氧功能，是國內(nèi)外研究的重點。

最具前景

基于血紅蛋白的氧載體（HBOC-201）是由戊二醛交聯(lián)的牛血紅蛋白多聚體，該產(chǎn)品已經(jīng)完成了心臟手術、非心臟手術以及外傷中的III期臨床試驗，并將相關資料呈遞給了FDA。在動物試驗中，HBOC-201的高氧含量可引起體循環(huán)和肺循環(huán)的毛細血管收縮，使毛細血管血流量減少，導致組織器官的血流灌注減少和嚴重的肺動脈高壓。爭論3早期復蘇液體的選擇？晶體和膠體液早期液體復蘇：晶體和膠體液哪種更適合于復蘇的爭論已曠日持久。到目前為止尚無大型、前瞻性、多中心、隨機對照研究結論對選擇復蘇液體的種類提供指導性意見。建議：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時應輸血；對于有活動性出血的患者、老年人、以及有心梗風險的人，使血紅蛋白保持在100g/L也是合理的。建議：血小板計數(shù)>100X109/L，可以不輸注；血小板計數(shù)<50X109/L，應考慮輸注；血小板計數(shù)在50-100X109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定推薦意見19：復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1:1。（C級）爭論4復蘇體溫低溫復蘇與常溫復蘇？通常認為，失血性休克患者常伴有體溫降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治療措施導致，也可能是機體的一種保護性機制。但是低體溫可以引起外周血管收縮，減少外周組織氧供，影響微循環(huán)灌注，增加氧耗，引起氧解離曲線左移，誘發(fā)心律失常，增加出血和感染機會，從而增加病死率。然而，多數(shù)動物實驗研究報道卻認為低溫復蘇優(yōu)于常溫復蘇，低溫可降低組織細胞代謝率，延長休克的搶救時間，防止毛細血管滲透性增加；低溫對腦及其他重要器官乃至整個機體具有保護作用，并能提高動物的存活率。復蘇原則？低溫復蘇：目的是延長救治的“黃金時間”，防止休克失血造成的心臟停搏和復蘇后多器官功能損害。是不是低體溫就是好呢？低體溫控制在什么程度？推薦意見25：嚴重低血容量休克伴低體溫的患者應維持正常體溫。（C級）推薦意見26：入院GCS評分在4－7分的低血容量休克患者3小時內(nèi)開始控制性降溫。（C級）“假死”方法：對于大出血致心臟停搏的傷員，即在心臟停跳后盡快（2～5min）給予4℃液體，迅速使腦部溫度降到10℃左右，1.5～2.0h后進行心肺復蘇仍可使動物存活，且無神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損傷。該方法可為某些認為已不可救治的大出血傷員贏得救治時間。復蘇體溫？低體溫是指中心溫度低于35℃輕度低溫為32～35℃中度低溫為28～32℃重度低溫為28℃以下目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復蘇方法的發(fā)展及爭論3、復蘇方法4、復蘇終點5、血管活性藥物6、目標指導治療3、液體復蘇方法靜脈液體復蘇口服液體復蘇腹腔復蘇？1、靜脈復蘇外周靜脈中心靜脈（鎖骨下靜脈）液體復蘇方法？2、口服液體復蘇：是指在傷員清醒時自服或昏迷時由他人通過鼻胃管分次注入糖電解質(zhì)溶液的復蘇方法?？诜后w通過胃腸吸收入血，達到增加血容量、救治休克的目的，給后續(xù)治療爭取更多時間。該方法既方便攜帶，又可快速有效實施。液體復蘇方法？口服液體復蘇的理論依據(jù)：正常情況下胃腸道每天可吸收7～10Ｌ液體，機體脫水時可更多。胃腸吸收功能主要受胃排空和腸道吸收影響。腸上皮細胞擁有高效的轉運葡萄糖和其他營養(yǎng)物質(zhì)的能力，而糖類及氨基酸的轉運與Na＋和水分子的轉運相偶聯(lián)，每個葡萄糖分子轉運入血的同時有2個Na＋及223個水分子進入血液。液體復蘇方法？研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸黏膜ATP含量，降低腸黏膜的代謝應激，改善吸收功能，說明腸內(nèi)給予葡萄糖對缺血再灌注時的腸道有保護功能。因此，在口服液中加入適當比例糖類及鹽類成分能明顯促進液體吸收。液體復蘇方法？口服液體復蘇的局限性及需要解決的問題：口服復蘇的早期治療效果已初步證實，但其遠期療效及對預后的影響仍不確定。在軀干四肢創(chuàng)傷時，可采用口服液體復蘇，而在腹部創(chuàng)傷時則不宜采用。對輕、中度低血容量休克有效，對重度低血容量休克其治療效果有待研究。胃腸缺血、灌流不足導致胃腸功能嚴重受損時，采用口服復蘇可能會出現(xiàn)胃腸不能耐受的情況，如嘔吐、缺血等，加重胃腸功能紊亂。合理的配方尚待研究：高滲乳酸鹽溶液？＋某些藥物，如膽堿能激動劑？胃腸道黏膜保護劑？液體復蘇方法？3、腹腔復蘇：是指通過腹腔直接用藥治療休克的一種手段。其主要手段就是往腹腔內(nèi)注射液體，以改善腸道及內(nèi)臟器官血液循環(huán)，防止器官功能衰竭。目前主要應用的復蘇液為含4.25%右旋糖苷的臨床透析液。腹腔復蘇有可能成為常規(guī)休克液體復蘇的一個重大突破。液體復蘇方法？腹腔復蘇的主要作用：a、舒張腸道血管，改善腸道微循環(huán)：腸道是MODS的始動器官。人們認識到，腸道是對缺血最為敏感的組織，在休克的整個進程中均扮演重要角色。研究表明：常規(guī)復蘇后早期，腸系膜微血管直徑較休克時短暫舒張，但隨后出現(xiàn)持續(xù)性收縮，腸黏膜血供進行性減少，水腫進一步加重。但給予腹腔復蘇后腸系膜微血管卻持續(xù)舒張，腸黏膜血液循環(huán)得到有效恢復，腸道水腫減輕。在常規(guī)靜脈復蘇后2~4h給予腹腔復蘇仍然能立即使已經(jīng)收縮的血管舒張，明顯改善腸道血流。液體復蘇方法？b、增加重要器官血流，改善細胞能量代謝：其機理基本同上（舒張血管，改善微循環(huán)，增加細胞血供）。c、減輕全身炎性反應創(chuàng)傷性休克后全身免疫炎癥反應處于紊亂狀態(tài)，其嚴重程度，取決于炎癥反應及抗炎反應的動態(tài)平衡。參與反應的主要炎性因子有IL-6、TNF等，主要抗炎因子為IL-10等。液體復蘇方法？d、減輕組織缺血-再灌注損傷缺血-再灌注均可引起組織細胞不同程度的功能損害，后者的危害可能更大。腹腔復蘇可以減少體內(nèi)氧自由基的釋放，增加超氧化物歧化酶活性，減輕缺血-再灌注引起的過氧化損傷。液體復蘇方法？腹腔復蘇的上述作用可能與復蘇液的高滲性質(zhì)及血管活性作用有關。Deflex通過其高滲作用將細胞內(nèi)液、組織液等吸入腹腔，從而減輕組織水腫。隨之，腹腔高滲糖液逐漸被吸收，腹腔液體與血管、組織液之間的濃度梯度逐漸下降。繼之，腹腔內(nèi)的液體被吸收，淋巴循環(huán)及血液循環(huán)得到有效恢復。液體復蘇方法？腹腔復蘇存在的問題：適應證？禁忌證？單純失血性休克還是其它各種休克也能適用。液體的選擇：晶體液還是膠體液？高滲、低滲還是等滲？合適的劑量？與延遲、低壓、低溫復蘇的關系？腹腔復蘇與腹腔間隙綜合證的關系？目錄1、定義、分類、診斷2、失血性休克復蘇方法的發(fā)展及爭論3、復蘇方法4、復蘇終點5、血管活性藥物6、目標指導治療4、復蘇的終點5、1傳統(tǒng)的液體復蘇標準：傳統(tǒng)復蘇目標為患者的心率（＜120次/分）、血壓（平均動脈壓＞60mmHg）、中心靜脈壓5-12cmH2O、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），但這些指標通常不能充分反映組織灌注和氧合狀況。復蘇的終點應是糾正器官低灌注和組織氧合不足。復蘇的終點？5、2新的復蘇標準包括：復蘇的目標應是在24h內(nèi)使心排血指數(shù)（CI）、氧供（DO2）

、氧耗（VO2）、血乳酸、堿缺失、胃黏膜pH值（pHi）、舌下黏膜二氧化碳分壓等反映組織灌注的指標恢復到正常值水平。復蘇的終點標準？推薦意見28：對于低血容量休克，氧動力學參數(shù)作為復蘇終點目標的證據(jù)不足。（Ｅ級）推薦意見29：氧動力學參數(shù)可作為一個較好的預后評估指標。（C級）DO2和VO2