硬膜外血腫手術(shù)護(hù)理常規(guī)

硬膜外血腫手術(shù)護(hù)理常規(guī)（一）術(shù)前護(hù)理1.評(píng)估和觀察要點(diǎn)(1)病情評(píng)估：了解病人的生活及工作環(huán)境，是否有頭部外傷史如高空墜下、失足跌倒、交通事故。了解疾病的性質(zhì)、發(fā)展程度，患者意識(shí)、瞳孔、體溫、血壓、心率、呼吸、肢體活動(dòng)情況，患者自理能力及配合程度，全身營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食、睡眠及二便情況，為手術(shù)前后護(hù)理提供依據(jù)。觀察患者頭疼的的程度，是否嘔吐及嘔吐的顏色、性質(zhì)、量。(2)安全評(píng)估：評(píng)估患者有無(wú)頭痛、頭暈、視力下降等癥狀，評(píng)估患者年齡、精神狀況及自理能力。(3)疾病認(rèn)知：了解患者及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，評(píng)估患者及家屬的配合程度。(4)心理狀況：了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，治療及預(yù)后有無(wú)信心。是否有不良情緒反應(yīng)。家庭經(jīng)濟(jì)承受能力2.護(hù)理要點(diǎn)（1）術(shù)前檢查：1）常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)，生化全項(xiàng)，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗體，心電圖，胸部X光片。2）專科檢查：影像學(xué)檢查：頭顱CT、頭顱MRI神經(jīng)外科?？茩z查：包括瞳孔對(duì)光反射，GCS評(píng)分、神經(jīng)反射等3）注意事項(xiàng)：向患者及家屬講解術(shù)前檢查的目的、方法，積極協(xié)助其完成各項(xiàng)檢查；告知患者靜脈抽血前需要禁食水6小時(shí)以上；留取尿標(biāo)本時(shí)，應(yīng)取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：1）呼吸道：保暖，預(yù)防感冒，避免因受涼引起咳嗽、打噴嚏，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。2）胃腸道：清醒病人飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物（如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等）為宜。三天未排便者，給予緩瀉劑，不可用大量液體灌腸。全麻手術(shù)需禁食、水6-8小時(shí)，防止全身麻醉所導(dǎo)致的吸入性肺炎、窒息等。3）過(guò)敏試驗(yàn)：詢問(wèn)患者過(guò)敏史，遵醫(yī)囑做抗生素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，記錄結(jié)果。皮敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，應(yīng)在病歷、床頭卡和患者一覽表名牌上注明，并及時(shí)通知醫(yī)生。4）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日由責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患者剃頭，范圍為全顱毛發(fā)，為手術(shù)做準(zhǔn)備。5）個(gè)人衛(wèi)生：術(shù)前一日給予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清潔，男性患者剃凈胡須。6）睡眠：創(chuàng)造良好環(huán)境，保證充足的睡眠，必要時(shí)，遵醫(yī)囑于術(shù)前晚給予口服鎮(zhèn)靜劑。7）術(shù)晨準(zhǔn)備：囑患者取下假牙、眼鏡、角膜接觸鏡，將首飾及貴重物品交予家屬妥善保存，入手術(shù)室前應(yīng)排空二便。手術(shù)前遵醫(yī)囑給予術(shù)前針，并將病歷、術(shù)中用藥等用物帶入手術(shù)室；檢查患者腕帶的信息是否清楚、準(zhǔn)確、齊全，以便術(shù)中進(jìn)行患者身份識(shí)別。8）床單位準(zhǔn)備：備全麻床、輸液架、血壓表、聽診器、氧氣、污物袋等。9）心理護(hù)理：合理運(yùn)用溝通技巧，與患者進(jìn)行有效溝通；向患者進(jìn)行健康宣教，介紹手術(shù)名稱及簡(jiǎn)單過(guò)程、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備的目的及內(nèi)容、術(shù)前用藥的作用，并向患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及需要的醫(yī)療處置；使患者有充分的心理準(zhǔn)備，解除顧慮，消除緊張情緒，增強(qiáng)信心，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。3.宣教和指導(dǎo)要點(diǎn)（1）病種宣教：就所患疾病對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，包括疾病的原因、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)后、預(yù)防等。（2）用藥宣教：對(duì)術(shù)前使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、脫水劑、擴(kuò)血管劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑的患者，向患者講解主要目的、方法及副作用，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。（3）飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、豐富維生素及粗纖維的飲食，避免進(jìn)食酸、辣、刺激性飲食，以免因進(jìn)食不善引起出血。（4）體位指導(dǎo)：告知患者全麻術(shù)后回病房6-8小時(shí)內(nèi)，采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，引流管拔除后，抬高床頭15-30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。4.注意事項(xiàng)（1）手術(shù)禁忌：注意患者有無(wú)上呼吸道感染癥狀，術(shù)前監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無(wú)發(fā)熱，若有異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生予以處理；女性患者月經(jīng)來(lái)潮時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。（2）服藥禁忌：入院后及時(shí)詢問(wèn)患者是否長(zhǎng)期服用抗凝或麻醉禁忌的藥物，服用者應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，術(shù)前應(yīng)停藥一周，以免引起術(shù)中出血或麻醉意外。（3）效果評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)患者對(duì)是神經(jīng)損傷相關(guān)知識(shí)的了解程度，醫(yī)患配合效果；評(píng)估責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情和精神狀態(tài)的掌握程度。（二）術(shù)后護(hù)理1.評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1）手術(shù)交接：患者安返病房后，責(zé)任護(hù)士與麻醉護(hù)士嚴(yán)格交班，了解患者的麻醉方式、術(shù)中病情變化、生命體征、出血量、意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)、皮膚完整性及安置的引流故。（2）病情評(píng)估：密切觀察患者病情變化，如生命體征、意識(shí)、瞳孔、呼吸道通暢情況；引流管是否通暢，引流液顏色、性質(zhì)、量，病人疼痛程度，觀察藥物作用及用藥后的反應(yīng)。（3）并發(fā)癥的觀察：觀察患者有無(wú)腦水腫、顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)壓增高、癲癇、昏迷、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（4）術(shù)后不適癥狀評(píng)估：觀察患者有無(wú)頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等常見術(shù)后反應(yīng)。2.護(hù)理要點(diǎn)(1)體位護(hù)理：全麻術(shù)后回病房6-8小時(shí)內(nèi)，應(yīng)保持呼吸道通暢，采取去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸入呼吸道發(fā)生窒息；引流管拔除后，對(duì)抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓，抬高床頭15-30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。(2)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔，每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)護(hù)?？刂瞥鋈肫胶猓瑴?zhǔn)確記錄出入量，防止電解質(zhì)紊亂。高熱可采用藥物或物理降溫。中樞性高熱多以物理降溫為主，必要時(shí)行低溫冬眠療法。(3)預(yù)防感染：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液情況，保持傷口處敷料干燥，注意無(wú)菌操作。(4)避免顱內(nèi)壓增高：保持病室安靜，減少探視，保持大便通暢，勿用力擤鼻、咳嗽等，以避免造成顱壓高，影響手術(shù)效果。遵醫(yī)囑給氧，改善腦缺氧，使血管收縮，降低腦血流量。(5)引流管護(hù)理：保持引流通暢，引流管不可扭曲、受壓、折疊，病人需搬動(dòng)外出檢查時(shí)將引流管夾閉，防止引流袋內(nèi)的引流液逆流回顱內(nèi)，引起逆行感染。(6)生活護(hù)理：定時(shí)拍背排痰，清理呼吸道，給予翻身，保持床單清潔干燥，做好皮膚護(hù)理。做好四潔，六無(wú)。滿足病人生活上的需要。(7)心理護(hù)理：與病人溝通，了解其需要，并幫助其樹立早日康復(fù)的信心。(8)并發(fā)癥觀察與護(hù)理：1）腦水腫：術(shù)后24小時(shí)密切觀察神志、瞳孔及生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察病人四肢肌力，傷口疼痛程度及持續(xù)時(shí)間。遵醫(yī)囑按時(shí)快速輸入脫水藥20%甘露醇250-500ML。2）顱內(nèi)出血：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、的變化，注意有無(wú)瞳孔異常、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。瞳孔、意識(shí)變化往往早于生命體征變化。密切觀察傷口敷料滲血情況及頭部引流管的引流量、顏色、性質(zhì)等。3）腦疝：手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，GCS評(píng)分，并及時(shí)記錄。掌握病人顱內(nèi)占位或腦外傷病情，有預(yù)見性觀察病人的病情變化。觀察頭痛的程度，有無(wú)腦疝征象。遵醫(yī)囑按時(shí)給予各種脫水藥物。翻身等護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少頭部振動(dòng)。創(chuàng)造安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境。4）顱內(nèi)壓增高：術(shù)后3天內(nèi)腦組織水腫易引起顱內(nèi)壓增高，應(yīng)密切觀察病人是否有頭痛、惡心、嘔吐等情況。如病情允許，可抬高床頭15-30°。遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水、利尿藥物。避免劇烈咳嗽、屏氣、用力排便等引起顱內(nèi)壓增高的因素。5）癲癇：由于腦外傷、顱內(nèi)占位或手術(shù)創(chuàng)傷形成新的癲癇灶可引起癲癇發(fā)作，應(yīng)密切觀察癲癇癥狀發(fā)作的先兆、持續(xù)時(shí)間、類型，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。給予舒適、安靜的修養(yǎng)環(huán)境，避免強(qiáng)烈刺激。設(shè)專人留陪，放置床檔，確保安全。6）昏迷：由于腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙，腦干水腫，腦疝，或由于腦水腫、腦血腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損傷都可發(fā)生昏迷。=1\*GB3①嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化。=2\*GB3②遵醫(yī)囑按時(shí)給予各種藥物如脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)藥物。=3\*GB3③保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔、鼻腔分泌物。=4\*GB3④給予病人舒適體位，如病情允許頭部抬高15-30°，減輕腦水腫。翻身時(shí)要注意保持肢體功能位置。=5\*GB3⑤做好生活護(hù)理。7）有受傷的危險(xiǎn)：加強(qiáng)巡視，定時(shí)觀察病人，對(duì)意識(shí)障礙病人加床檔，防止墜床；躁動(dòng)病人應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；有精神癥狀、癲癇史病人應(yīng)有家屬陪護(hù)。2.宣教和指導(dǎo)要點(diǎn)用藥宣教：告知患者術(shù)后給予抗生素、糖皮質(zhì)激素、脫水劑、擴(kuò)血管劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑的目的。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況，個(gè)性化的有針對(duì)性的指導(dǎo)患者進(jìn)食，進(jìn)食高蛋白、豐富維生素及粗纖維的飲食，避免進(jìn)食酸、辣、刺激性飲食。注意飲食衛(wèi)生，以免發(fā)生腹瀉、腹脹的不適。安全指導(dǎo)：術(shù)后觀察患者有無(wú)乏力、頭暈等癥狀，指導(dǎo)患者首次下床時(shí)應(yīng)漸進(jìn)下床活動(dòng)，防止虛脫摔倒；教會(huì)患者使用床旁呼叫系統(tǒng)，如出現(xiàn)胸悶、頭暈、心慌等不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；老年人活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意地面濕滑，防止摔倒，兒童患者注意不要隨處跑動(dòng)，以免撞傷。有視力下降或失明的病人應(yīng)臥床休息，