胃癌規(guī)范介紹

從規(guī)范化資料解讀看胃癌綜合治療第1頁經(jīng)常包括有關(guān)規(guī)范化資料：AJCC分期7thedition，2023，10UICCNCCN指南，2023，3NCCN美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)ESMO指南，2023，8ESMO歐洲臨床腫瘤學(xué)會衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范，2023，3衛(wèi)生部醫(yī)政司牽頭，國內(nèi)30余位專家參與（外科、內(nèi)科、放射診斷、放射治療、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管結(jié)合部癌診斷、治療和隨訪標(biāo)準(zhǔn)，適用于具有對應(yīng)資質(zhì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對胃癌診斷和治療第2頁推薦級別第3頁治療標(biāo)準(zhǔn)診斷與分期早期胃癌，手術(shù)及有關(guān)系統(tǒng)化療總則圍手術(shù)期化療姑息化療一線二線化療ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第4頁治療標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)采取綜合治療標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般情況和器官功能狀態(tài)，以手術(shù)、化療、放療乃至生物靶向治療等多學(xué)科綜合治療模式（multidisciplinaryteam，MDT），有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用治療伎倆，以期達(dá)成：根治或最大幅度地控制腫瘤延長患者生存期改善生活質(zhì)量ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第5頁近年來胃癌治療最大進(jìn)展是通過胃癌圍手術(shù)期治療和輔助放化療綜合治療模式顯著改善患者生存期《NCCN指南》結(jié)合外科、化療和放療醫(yī)生，消化、影像和病理科多學(xué)科綜合治療是必不可少《ESMO（歐洲臨床腫瘤學(xué)會）臨床診斷、治療和隨訪指南》

胃癌治療應(yīng)是以手術(shù)治療為主綜合治療第6頁胃癌診斷推薦流程ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第7頁診斷與分期分類標(biāo)準(zhǔn)：WHO胃癌組織學(xué)分類分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：AJCCTNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2023年）病理學(xué)描述：另有附錄ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范采取下列標(biāo)準(zhǔn)：第8頁腔鏡檢查

胃鏡檢查：確診胃癌必須檢查伎倆，可確定腫瘤位置，同步取得組織標(biāo)本以行病理檢查；可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡檢查超聲胃鏡檢查：推薦用于胃癌術(shù)前分期，有助于評價(jià)胃癌浸潤深度和判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對擬施行內(nèi)鏡粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下層切除（ESD）者等微創(chuàng)手術(shù)者則為必須腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第9頁組織病理學(xué)診斷

組織病理學(xué)診斷是胃癌確實(shí)診和治療根據(jù)。活檢確診為浸潤性癌病例進(jìn)行規(guī)范化治療如因活檢取材限制，活檢病理不能確定浸潤深度。報(bào)告為癌前病變或可疑浸潤病例，提議臨床醫(yī)師反復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況，深入確診后選擇治療方案ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第10頁影像學(xué)檢查（1）CT：應(yīng)作為胃癌術(shù)前分期常規(guī)辦法。在無造影劑使用禁忌癥情況下，提議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。掃描部位應(yīng)包括原發(fā)部位及也許轉(zhuǎn)移部位②磁共振（MRI）檢查：是主要補(bǔ)充伎倆。推薦下列情況選用：對CT造影劑過敏者其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者，如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移等MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第11頁上消化道造影：氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌常用影像學(xué)辦法，對疑幽門梗阻者提議使用水溶性造影劑胸部X線檢查：應(yīng)包括正側(cè)位相超聲檢查：對評價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，可作為術(shù)前分期初步檢查辦法。但對操作者依賴性較強(qiáng)，反復(fù)性欠佳影像學(xué)檢查（2）ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第12頁影像學(xué)檢查（3）PET-CT：對判斷腹膜轉(zhuǎn)移價(jià)值有待深入明確，目前不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學(xué)檢查無法明確轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用骨掃描：不推薦常規(guī)使用，對懷疑有骨轉(zhuǎn)移胃癌患者，可考慮骨掃描檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第13頁診斷與分期inNCCN2023.v.11.CT/USpelvis(females)

中國專家意見：shouldbeadded3.Feasibilityandnecessityofmetabiopsy?

中國專家意見：必要時(shí)

2.PETscannotfeasibleinchina中國專家意見：shouldbeoptional第14頁強(qiáng)調(diào)HER2TestinMetastaticDisease第15頁ESMO和NCCN在分期與手術(shù)差異距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術(shù)切緣AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術(shù)切緣AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期第16頁P(yáng)rogressionforAJCC/UICCTNMStagingSystem2023202320235thedition6thedition7thedition第17頁UICC和AJCC分期是一致國際抗癌聯(lián)盟

InternationalUnionAgainstCancer，UICC《國際抗癌聯(lián)盟腫瘤TNM分期》美國癌癥聯(lián)合委員會

AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC

《AJCC癌癥分期手冊》第18頁T分期變化第19頁MucosaSubmucosaMuscl.PropriaSubserosa粘膜肌層漿膜表面自由腹腔鄰近臟器T1T2T3T46th

7th

6th

7th

6th

7th

6th

7th

第20頁N分期變化第21頁M分期取消Mx定義(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評定)第22頁2023年CSCO年會第23頁早期胃癌早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)侵犯深度考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療EMR或ESD適應(yīng)證為高分化或中分化無潰瘍直徑在2cm內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移黏膜內(nèi)癌ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第24頁可切除胃癌外科治療身體情況良好，有切除也許M0M1T1b姑息治療首選多學(xué)科評定T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或N+）手術(shù)手術(shù)或術(shù)前化療（1類）或術(shù)前化放療

（2b類)手術(shù)第25頁可切除胃癌外科治療T1b-T3：足夠胃切除以達(dá)成顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≥5cm）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)胃次全切除術(shù)全胃切除術(shù)T4腫瘤需要將累及組織整塊切除常規(guī)或預(yù)防性脾切除無必要。當(dāng)脾臟或脾門受累時(shí)能夠考慮脾切除術(shù)陽性切緣定義*：腫瘤距切緣不大于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞*衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第26頁淋巴結(jié)

提議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有助于淋巴結(jié)引流區(qū)域定位在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)識情況下，病理醫(yī)師按照下列標(biāo)準(zhǔn)檢出標(biāo)本中淋巴結(jié)：所有淋巴結(jié)均需取材提議術(shù)前未接收治療病例淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)≥15枚所有肉眼陰性淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢肉眼陽性淋巴結(jié)可部分切取送檢ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第27頁NCCN指南:淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)-胃周淋巴結(jié)（D1）和腹腔干周圍同名血管淋巴結(jié)（D2），且最少切除15枚淋巴結(jié)ESMO指南對淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)目同NCCN指南第28頁手術(shù)禁忌證

全身情況惡化無法耐受手術(shù)局部浸潤過于廣泛己無法切除己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移確實(shí)切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個(gè)以上）轉(zhuǎn)移等心、肺、肝、腎等主要臟器功能有顯著缺陷，嚴(yán)重低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術(shù)之也許者ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第29頁AcknowledgementofAJCC2023StagingModifications

公認(rèn)采取AJCC7.0版，但有關(guān)EGJ分期如何劃分東西方存在爭議GAST-3:Anewpage,outliningpostsurgerytherapyforptsnotreceivingpreop

中國多數(shù)患者術(shù)前未行新輔助治療，術(shù)后治療有規(guī)可依PrinciplesofEndoscopicTherapy:RoleofendoscopicmucosalresectionforT1atumors

內(nèi)鏡診斷、分期、早期癌切除及營養(yǎng)途徑置入Pathologicreview:inclusionofHER2testing

明確內(nèi)鏡標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本取材要求、描述，從大體標(biāo)本到病理組織學(xué)均細(xì)化要求，要求描述新輔助治療療效等美國NCCN2023.v.1更新—外科部分第30頁P(yáng)ositiveperitonealcytologyisnowStage4:SurgeryNOTrecommended第31頁不能切除，初始治療后再評定是否能夠切除!第32頁進(jìn)展期胃癌局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌應(yīng)采取以手術(shù)為主綜合治療根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接進(jìn)行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)成功實(shí)行根治性手術(shù)局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第33頁系統(tǒng)化療總述分為新輔助化療、輔助化療和姑息化療應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證應(yīng)充足考慮患者病期、體力情況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足應(yīng)及時(shí)評定化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥品和（或）劑量療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可參照RECIST療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或WHO實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn)鼓勵患者在有資質(zhì)單位參與臨床研究ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第34頁除尤其注明外，卡培他濱可替代靜脈輸注5FU!靜脈輸注5FU優(yōu)于推注全身化療標(biāo)準(zhǔn)有爭議第35頁術(shù)前降期增加R0切除率體內(nèi)藥敏清除亞臨床病灶改善預(yù)后預(yù)防醫(yī)源性播散長處可切除胃癌新輔助化療風(fēng)險(xiǎn)：

誘導(dǎo)患者耐藥

可手術(shù)切除患者疾病進(jìn)展，失去手術(shù)機(jī)會第36頁可切除胃癌輔助治療手術(shù)切除術(shù)后治療手術(shù)成果R0切除M1觀測或?qū)Σ糠只颊呓o予化放療（以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)）或者對術(shù)前用ECF化療患者再用ECF方案（1類）姑息治療（見GAST-5）放療（45-50.4Gy）+同步予5-FU

為基礎(chǔ)放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸R1切除R2切除Tis或T1，N0T2，N0T3，T4或任何T，N+觀測放療（45-50.4Gy）+同步予5-FU

為基礎(chǔ)放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸或卡培他濱或ECF方案（1類）隨訪（見GAST-5）隨訪（見GAST-5）放療（45-50.4Gy）+同步予5-FU為基礎(chǔ)放療增敏或化療或最佳支持治療（身體情況差患者）20232023年第37頁中國專家不推薦第38頁術(shù)前:順鉑＋5FU含卡培他濱方案上升為術(shù)前放化療一類證據(jù)DOX和伊利替康進(jìn)入術(shù)前放化療2B術(shù)后:推薦5FU／Lv在輸注5FU前后或卡培他濱聯(lián)合放療紫杉醇＋5FU進(jìn)入術(shù)后放化療推薦2023版第39頁Whichregimenforadjuvantchemotherapy?S1monotherapystageII/IIIgastriccancerpatients(Japanesepts)aftercurativeD2gastrectomySurvivalbenefitofS1+surgerygroupoversurgeryaloneCLASSICstudy(internationaltrial)StageII/III,aftercurativeD2gastrectomy(KoreanandChinesepts)Capecitabine+oxaliplatinWelltolerated,andsignificantDFSimprovement,survivaldataisunderfollowupARTISTstudy(ongoing)stageIb(T2bN0)-IV(M1excluded),aftercurativeD2gastrectomyCompareXPvsXP+radiotherapy(RT)Welltolerated,andsurvivaldataisunderfollowupECFormodifiedECFaftercurativeresection?FPfromFFCD9703study第40頁輔助化療推薦氟尿嘧啶加鉑類聯(lián)合方案新輔助（術(shù)前）化療推薦ECF及改良方案，術(shù)后根據(jù)術(shù)分期及新輔助療效延續(xù)或酌情調(diào)整方案2023衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范可手術(shù)胃癌術(shù)前、術(shù)后化療以聯(lián)合化療為主第41頁Totaln=1035Totaln=1059Totaln=397Totaln=546Totaln=30420235

6個(gè)月20234q6w,1年20233q4w,6周期20231q43d,7周期2023218個(gè)月DFSHR**無顯著性差異胃癌輔助化療大宗phaesIII研究HR1.MarioLise,etal.JCO;13(11):2757-63.2.TNakajima,etal.TheLancet;354:273-73.D.Nittietal.AnnalsofOncology;17(2):262-9.4.NEnglJMed357;1810-20;5.BangYJ,etcASCO2023LBA4002.23年內(nèi)300例以上對照單純手術(shù)胃癌輔助化療研究，DFS/RFS（databaseNML）無顯著差異32％44％25％22％復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降第42頁XELOX組3年DFS顯著高于觀測組BangYJ,etcASCO2023LBA4002.1.00.00.20.40.60.80DFS36912151821242730333639424548513年絕對差值:14.0%XELOX (n=520) 74% 觀測組 (n=515)60% HR=0.56(0.44–0.72)p<0.00013年DFS時(shí)間(月)ITT人群中位隨訪期34.4個(gè)月（16-51）520410333246166743010443XELOX剩下人數(shù)51535228620914758226414觀測組74%60%減少三年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44％第43頁CLASSIC不一樣亞組DFS類別所有國別疾病分期年紀(jì)，歲性別淋巴結(jié)狀態(tài)亞組所有大陸/臺灣II期<65女性N0韓國IIIA期IIIB期≥65男性N1/2n1035125515766304103910377143269731932HR0.580.700.550.630.810.830.550.560.570.460.490.56210.60.4HR0.2BangYJ,etcASCO2023LBA4002.ITT人群III期a，b亞組和65歲以上老年亞組皆有顯著生存獲益，這是先前輔助化療研究所沒有看到XELOX更加好僅手術(shù)更加好HR(95%Cl)第44頁WhyXELOX希羅達(dá)：新型腫瘤內(nèi)激活口服氟尿嘧啶Approvein19681957年Approvein2023（GC）Capecitabine提升5-FU靶向性減少毒性5-FU第三代：靶向口服：高效、低毒第二代：口服5FU一步前體藥品模擬靜脈5FU，全身性給藥，無腫瘤靶向性第一代：全身靜脈：有效、高毒改善用藥方式iv、bolus、CIV……2023年第45頁WhyXELOX腫瘤組織TP活性提升希羅達(dá)靶向性奧沙利鉑上調(diào)TP酶，有助于卡培他濱療效發(fā)揮第46頁出現(xiàn)癥狀后復(fù)診每3-6個(gè)月隨訪1次，共1-3年；之后每6個(gè)月隨訪1次，共3-5年；后來每年1次。隨訪同樣能從姑息化療中獲益--老年胃癌距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術(shù)切緣伊立替康單藥鉑類+氟尿嘧啶類、ECF和其改良方案、多西他賽(每七天方案)+順鉑+氟尿嘧啶類、伊立替康+5-FU未取得廣泛認(rèn)同--AJCC第6版ESMO--DCF、ECF、ECF改良方案(1類)伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟尿嘧啶類、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶類和以紫杉醇為基礎(chǔ)方案(2B)氟尿嘧啶類(1類)紫杉類加氟尿嘧啶類(2B類)順鉑加氟尿嘧啶類(2B類)AJCC第7版NCCN晚期一線晚期二線術(shù)后化放療術(shù)前化放療分期出現(xiàn)癥狀后復(fù)診每3-6個(gè)月隨訪1次，共1-3年；之后每6個(gè)月隨訪1次，共3-5年；后來每年1次。隨訪同樣能從姑息化療中獲益--老年胃癌距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術(shù)切緣伊立替康單藥鉑類+氟尿嘧啶類、ECF和其改良方案、多西他賽(每七天方案)+順鉑+氟尿嘧啶類、伊立替康+5-FU未取得廣泛認(rèn)同--AJCC第6版ESMO--DCF、ECF、ECF改良方案(1類)伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟尿嘧啶類、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶類和以紫杉醇為基礎(chǔ)方案(2B)氟尿嘧啶類(1類)紫杉類加氟尿嘧啶類(2B類)順鉑加氟尿嘧啶類OXA加氟尿嘧啶（1）(1）AJCC第7版NCCN晚期一線晚期二線術(shù)后化放療術(shù)前化放療分期第47頁復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)采取以藥品治療為主綜合治療伎倆在恰當(dāng)時(shí)機(jī)給予：姑息性手術(shù)放射治療介入治療射頻治療等局部治療同步積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療ref：衛(wèi)生部胃癌診斷規(guī)范第48頁Escalationofcapecitabine,oxaliplatinsubstitutiontolevel1Modificationofregimens(level1-2a)tominimizetoxicityEscalationofpaclitaxel+carboplatin+RTaslevel1preoperativeregimenInclusionofdose,schedulesoffirstandsecondlinetherapiesInclusionofagentsfromphaseIIstudies(level2b)NCCN2023.v.1更新—系統(tǒng)化療第49頁2023年版晚期化療推薦第50頁EXTENSIVELYUPDATED!第51頁ESMO指南接收鉑類和氟尿嘧啶類雙藥聯(lián)合化療方案，是否需要三藥聯(lián)合仍存在爭議。ESMO指南以為V325研究在顯示DCF方案有效性同步也暴露出該方案嚴(yán)重不良反應(yīng)，粒缺性發(fā)熱發(fā)生率高達(dá)29%；根據(jù)Tebbutt等報(bào)