血管活性藥物的使用及護(hù)理

血管活性藥品應(yīng)用與護(hù)理

重癥醫(yī)學(xué)科方麗第1頁

主要內(nèi)容

血管活性藥品微量泵使用現(xiàn)狀與存在問題護(hù)理ABC第2頁血管活性藥品---沒有明確定義通過調(diào)整血管舒縮狀態(tài)，變化血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)成抗休克目標(biāo)藥品。包括血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥臨床上習(xí)慣將對(duì)血管產(chǎn)生擴(kuò)張及收縮作用藥品稱為血管活性藥。第3頁收縮血管藥收縮皮膚、粘膜血管和內(nèi)臟血管，增加外周阻力使血壓回升，從而確保主要生命器官微循環(huán)和血流灌注。其中腎上腺素能受體興奮藥占有主要地位。以去甲腎上腺素為代表常用于收縮血管擬交感神經(jīng)藥有：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素和多巴酚丁胺第4頁舒張血管藥包括α-腎上腺素能受體阻滯藥、M-膽堿能受體阻滯藥及其他直接作用于血管血管擴(kuò)張藥，能解除血管痙攣，使微循環(huán)灌注增加，從而改善組織器官缺血、缺氧及功能衰竭狀態(tài)。以酚妥拉明為代表降血壓藥品：硝酸甘油、硝普鈉第5頁

？血管活性藥品血管收縮劑血管擴(kuò)張劑血壓第6頁血管活性藥品多巴酚丁胺腎上腺素硝普納硝酸甘油多巴胺去甲腎上腺素第7頁藥品共同特點(diǎn)起效快半衰期短第8頁對(duì)心臟和血管系統(tǒng)影響

心臟變時(shí)效應(yīng)

對(duì)血管擔(dān)心度影響

對(duì)心肌收縮力影響血管活性藥品第9頁血管活性藥品臨床作用改善血壓

改善心臟排出量

改善微循環(huán)

血管活性藥品第10頁血管活性藥用藥標(biāo)準(zhǔn)

一類使血管收縮一類使血管舒張

既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要避免不顧生命器官必須灌注壓，片面強(qiáng)調(diào)使用血管擴(kuò)張藥，造成器官灌注不足?？剐菘说?1頁常用血管活性藥品

硝酸甘油硝普鈉多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素第12頁血管擴(kuò)張藥應(yīng)用指征1當(dāng)休克體現(xiàn)為血管收縮占優(yōu)勢時(shí)，臨床體現(xiàn)有面色蒼白發(fā)紺、四肢寒冷和潮濕、脈壓窄小、脈搏細(xì)速無力、少尿或無尿等2補(bǔ)充血容后中心靜脈壓已恢復(fù)或超出正常，而休克仍不見好轉(zhuǎn)時(shí)。3使用血管收縮藥后，血壓已達(dá)成預(yù)期水平而末梢循環(huán)仍不見改善時(shí)，可合適加用血管擴(kuò)張藥第13頁血管擴(kuò)張藥應(yīng)用指征4難治性休克造成多器官衰竭時(shí)，需用血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán)。5心臟后負(fù)荷增高（體、肺循環(huán)阻力高）并由此引發(fā)左、右心室充盈壓高。6與血管收縮藥聯(lián)適用藥。第14頁硝酸甘油

【藥理作用】擴(kuò)張小靜脈，并且對(duì)冠狀血管具有選擇性擴(kuò)張作用。注意事項(xiàng)連續(xù)使用>二十四小時(shí)會(huì)逐漸產(chǎn)生耐藥作用，即同劑量藥效下降或無效，因此不主張長期靜脈使用。避光使用！第15頁硝普鈉

【藥理作用】·同步擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈·減少心室前后負(fù)荷·屬于一種控制性降壓藥第16頁硝普鈉

使用時(shí)注意

易致低血壓應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下使用用藥時(shí)間延長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退在避光條件下應(yīng)用，4－6h更換第17頁血管收縮藥應(yīng)用指征1休克時(shí)血壓急劇下降，應(yīng)用血管收縮藥以維持生命器官灌注壓和灌注量，為其他治療贏得時(shí)間。2由于微血管舒縮功能喪失，造成外周循環(huán)衰竭引發(fā)血壓下降，如過敏性休克、藥品中毒和麻醉引發(fā)低血壓等3已使用過相稱量血管擴(kuò)張藥，病人休克癥狀不見改善或加重，血壓仍然偏低，可考慮使用小劑量血管收縮藥4心源性休克，使用血管收縮藥可增加心肌收縮力和改善冠脈血流。目前臨床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血壓不見回升時(shí)，應(yīng)選用去甲腎上腺素為好。5與血管擴(kuò)張藥聯(lián)適用藥第18頁鹽酸多巴胺

【藥理作用】

多巴胺主要激動(dòng)α、β受體和外周多巴胺受體，其效應(yīng)具有劑量依賴性小劑量中劑量大劑量第19頁鹽酸多巴胺

小劑量

1-5ug/kg·min

中劑量5-10ug/kg·min

大劑量

>10ug／kg·min增加腎血流量和鈉排除

增加心肌收縮力和心率

外周阻力增加血壓升高

第20頁鹽酸多巴胺應(yīng)用中注意1采取有效最低劑量，最大劑量<30μg/kg·min2用注射泵或輸液泵給藥，以確保劑量精確控制和輸入速率均一3有指征患者應(yīng)盡早使用6大劑量可引發(fā)惡心、嘔吐，如漏出血管可引發(fā)皮膚皮下組織壞死（及時(shí)發(fā)覺可局部應(yīng)用普魯卡因或酚妥拉明）4停藥前逐漸減量，以防低血壓，同步要使容量負(fù)荷達(dá)成優(yōu)化7不可與堿性藥品混用（抗休克時(shí)二者均為常用藥）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情況下可造成心肌缺血）和乳酸產(chǎn)生增加，增加肺循環(huán)阻力（有時(shí)可使心排量下降）第21頁腎上腺素

【藥理作用】

對(duì)

-受體和

-受體具有興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量小劑量小劑量第22頁腎上腺素增加心肌收縮力和心輸出量，擴(kuò)張周圍血管。強(qiáng)烈收縮周圍血管作用易造成心動(dòng)過速和心律失常心肌收縮力和心輸出量增加，周圍血管開始收縮0.01～0.05ug/kg·min

0.1ug/kg·min

>

0.1ug/kg·min

第23頁去甲腎上腺素

【藥理作用】

主要興奮

-受體，對(duì)阻力血管和容量血管都有強(qiáng)烈收縮作用，是一強(qiáng)效外周血管收縮劑注意事項(xiàng)：長期大量使用可造成主要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。第24頁去甲腎上腺素

使用時(shí)注意為避免注射局部組織壞死，可用中心靜脈導(dǎo)管辦法或選擇大靜脈給藥注意血容量補(bǔ)充（中心靜脈壓）小劑量和低濃度給藥，不宜長時(shí)間連續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙第25頁臨床應(yīng)用中應(yīng)注意問題

1無論何種類型休克，必須在補(bǔ)充有效血容量基礎(chǔ)上酌情使用血管活性藥。2應(yīng)嚴(yán)密觀測病情，最佳在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下用藥。3血壓顯著升高是以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價(jià)，將患者收縮壓以維持在90~100mmHg，如癥狀改善不滿意，則應(yīng)采取其他措施，切忌盲目加大劑量第26頁臨床應(yīng)用中應(yīng)注意問題

4血管收縮藥品作用與劑量有關(guān)，開始時(shí)盡也許使用小劑量，避免用量過大，也要避免長期連續(xù)用藥，避免血管強(qiáng)烈收縮，加劇微循環(huán)障礙，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。5應(yīng)用血管活性藥品過程中要密切觀測尿量，如尿量每小時(shí)尿量不足25毫升時(shí)，應(yīng)予停藥。6血管活性藥品藥品引發(fā)病人突然死亡最常見原因是對(duì)心臟

效應(yīng)（室性心律紊亂）。因此對(duì)心臟病患者應(yīng)當(dāng)尤其小心。第27頁血管活性藥品護(hù)理

準(zhǔn)確量化嚴(yán)密監(jiān)測準(zhǔn)確量化用藥目明確、使用方法正確、不良反應(yīng)有數(shù)用固定模式精確用藥。

嚴(yán)密監(jiān)測整個(gè)用藥過程全面觀測第28頁血管活性藥品護(hù)理量化微量注射泵μｇ/kg·min

第29頁護(hù)士遵醫(yī)囑規(guī)范用藥使用途徑時(shí)間、頻次濃度、速度還能更加好點(diǎn)嗎？第30頁計(jì)算公式例：患者60kg，要配備多巴胺，并遵醫(yī)囑給予2ug/kg/min.60*3=180mg配備50ml1ml=3.6mg=3600ug微泵速度：即60ug/min換成ug/kg/min即1ug/kg/min即微泵為2ml/h第31頁計(jì)算公式體重60kg患者泵入多巴胺8ml=8ug/kg/min對(duì)嗎？體重（kg)*3稀釋成50ml180mg÷50ml=3.6mg/ml3.6mg/ml×8ml/h=28.8mg/h28.8(mg)÷60(min)÷60(kg)28.8÷(60×60)=0.008mg/kg/min即8ug/kg/min第32頁計(jì)算公式為何×3，這是一種經(jīng)驗(yàn)常數(shù)設(shè)：一種70kg病人希望泵入1ug/kg/min多巴胺那么，每小時(shí)（60min)多巴胺(1ml)量是多少ug70(kg)×60(min)=4200ug=4.2mg即每小時(shí)泵入1ml話，實(shí)際泵入4.2mg在50ml液體中含量是4.2mg/h×50ml=210mg210(mg)÷70(kg)=3第33頁常用藥品常用劑量

藥名配備濃度mg/50ml數(shù)字顯示

ml/h輸入劑量μg/kg·min

常用劑量

μg/kg·min多巴胺體重kg×311.0μg/kg·min5～20μg/kg·min腎上腺素體重（kg）×0.0310.01μg/kg·min0.01～0.2

μg/kg·min硝普鈉體重（kg）×1.510.5μg/kg·min0.5～8μg/kg·min硝酸甘油體重（kg）×0.310.1μg/kg·min1～5μg/kg·min第34頁血管活性藥品護(hù)理微量注射泵μｇ/kg·min

量化第35頁微量泵已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床精確微量均勻連續(xù)能確保有效血藥濃度提升工作效率精確安全有效第36頁微量泵已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床第37頁使用注射泵常見問題及處理1.微量泵使用不當(dāng)

操作者對(duì)微量泵操作不熟悉，操作失誤，造成藥品進(jìn)入體內(nèi)過量或不足，影響治療；在同一條管道上同步輸入多種藥液，當(dāng)另一條管道輸液速度較快，造成管腔內(nèi)壓力增大，妨礙微量泵液體輸入，因此，應(yīng)用微量泵輸液時(shí)要盡可能避免與其他輸液管路使用同一條血管。第38頁使用注射泵常見問題及處理2.靜脈回血

如使用迅速輸液鍵處理回血，致使短期內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)藥量過大，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此，正確處理靜脈回血辦法是：若回血量小，可應(yīng)用空針抽取生理鹽水將回血推入；回血量大時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換延長管，排凈管內(nèi)空氣。

第39頁使用注射泵常見問題及處理3.停藥反應(yīng)

在應(yīng)用血管活性藥品時(shí)，停用過早或減量速度過快，易引發(fā)停藥反應(yīng)，造成不良后果。因此，在血管活性藥品應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)，逐漸減量，并予口服藥品逐漸替代第40頁血管活性藥品使用注意事項(xiàng)

1、配制前雙人查對(duì)

2、縮血管藥品通過中心靜脈輸注

3、藥品與管路明確標(biāo)識(shí)

4、輸注速度不宜<3ml/h,避免管路阻塞

5、血管活性藥品不宜與其他液體同通道輸注

6、逐漸調(diào)整速度，切忌大起大落第41頁血管活性藥品使用注意事項(xiàng)

7、嚴(yán)禁在血管活性藥品通路推注藥品8、停用血管活性藥品必須先回抽5～10ml血液丟棄后再用肝素封管9、管路阻塞或打折后需釋放壓力后再與病人連接10、嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心律、心率、尿量、末梢溫度、酸堿平衡、皮膚情況等等指標(biāo)第42頁靜脈藥品輸注常見并發(fā)癥:過敏第43頁

靜脈藥品輸注常見并發(fā)癥:靜脈炎第44頁

滲漏靜脈藥品輸注常見并發(fā)癥:第45頁

靜脈藥品輸注常見并發(fā)癥:組織壞死第46頁血管活性藥品外滲處理藥液外滲引發(fā)局部水皰，水皰小、未破潰盡可能不要刺破，可用無菌碘伏外涂；水皰大，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里滲出液，再用無菌碘伏外涂、外敷。第47頁血管活性藥品與腎功能

多巴胺<5ug/kg.min改善腎血流，保護(hù)腎功能

傳統(tǒng)觀念

血管活性藥品應(yīng)用新進(jìn)展第48頁藥品對(duì)腎功能影響

多巴胺和多巴酚丁胺對(duì)腎功能比較多巴胺多巴酚丁胺增加尿量并不增加Ccr不增加尿量但顯著增加Ccr多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注，多巴胺僅具有利尿作用

結(jié)論第49頁血管活性藥品治療中腎臟保護(hù)新觀點(diǎn)感染性休克腎臟保護(hù)性藥品：NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）21世紀(jì)腎衰治療策略

多巴酚丁胺去甲腎上腺素不再推薦小劑量多巴胺第50頁去甲腎上腺素對(duì)感染性休克治療改善異常血管擴(kuò)張改善心肌抑制增加或不影響心輸出量增加冠脈血流提升腎臟灌注壓改善腎臟灌注改善腸系膜血管低灌注狀態(tài)第51頁去甲腎上腺素對(duì)感染性休克治療休克治療中感染性休克絕對(duì)是首選一線藥。

感染毒素引發(fā)心肌功能抑制，好比老馬已經(jīng)累得餓得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只會(huì)讓老馬死得更加快更為