肺炎的影像診斷和鑒別診斷

肺炎影像診斷和

鑒別診斷實(shí)用文檔第1頁急性肺炎鑒別。根據(jù)X線及病理大體形態(tài)，肺炎分為大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。實(shí)用文檔第2頁X線平片對于肺炎價(jià)值可確定肺內(nèi)有沒有病變，可確定病變部位可確定病變范圍，理解病變動態(tài)變化，理解有沒有合并癥，觀測治療效果和判斷預(yù)后。實(shí)用文檔第3頁肺炎病原診斷需根據(jù)臨床及病原學(xué)檢查，影像檢查能夠提供鑒別診斷也許范圍。CT檢查主要用于肺炎合并癥診斷及X線診斷困難病例。實(shí)用文檔第4頁人禽流感肺炎主要采取X線平片檢查。SARS防治經(jīng)驗(yàn)證明：數(shù)字化影像技術(shù)具有較高應(yīng)用價(jià)值，能夠提升圖像質(zhì)量，能夠避免交叉感染。實(shí)用文檔第5頁一、人禽流感影像學(xué)體現(xiàn)

1.尚未出現(xiàn)肺炎時(shí)，X線胸片可無異常體現(xiàn)。伴隨病程進(jìn)展，絕大部分患者出現(xiàn)胸部影像異常體現(xiàn)（合并肺炎）。實(shí)用文檔第6頁病人1：9歲女孩。2023-2-1體現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉、癲癇發(fā)作、昏迷，胸片正常(圖A)，第二天死亡。實(shí)用文檔第7頁2.病變形態(tài)病變形態(tài)分為斑片狀影、大片狀影、斑片融合影像。病變密度為肺實(shí)變密度及磨玻璃密度影，病變內(nèi)可見“空氣支氣管征”。肺紋理增粗含糊。肺實(shí)變影像一般無按肺葉或肺段形態(tài)分布體現(xiàn)。實(shí)用文檔第8頁病人1(圖A)：11歲女孩在發(fā)病6天后胸片體現(xiàn)為右肺實(shí)變，左下葉斑片狀浸潤灶。實(shí)用文檔第9頁3.病變部位

病變影像位于兩側(cè)肺部，上、下肺野均可有病變。病變大部分時(shí)間體現(xiàn)為兩肺彌漫性分布。實(shí)用文檔第10頁早期體現(xiàn)

早期體現(xiàn)為肺內(nèi)局灶性實(shí)變，呈不足片狀影或散在散在絮狀陰影，可累及肺葉、肺段或肺小葉。實(shí)用文檔第11頁進(jìn)展病例重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，短期內(nèi)內(nèi)病灶迅速進(jìn)展增大，在單側(cè)或雙側(cè)肺彌漫性浸潤，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，其內(nèi)可見含氣支氣管征。病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，少數(shù)可合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。實(shí)用文檔第12頁實(shí)用文檔第13頁4．影像變化速度（1）

病變進(jìn)展速度快，從小片到大片，從上肺到全肺，從單側(cè)到雙側(cè)，從實(shí)變到磨玻璃密度，1~2天即可有顯著變化。（2）

病變吸取速度快。實(shí)用文檔第14頁住院第五天咳嗽、氣短，胸片表現(xiàn)為雙下肺斑片狀肺浸潤病灶（圖A）。二十四小時(shí)后，肺炎迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺彌漫性肺炎，符合ARDS表現(xiàn)，患者死亡(圖B)。實(shí)用文檔第15頁合并ARDS

在病變最為嚴(yán)重時(shí)期假如出現(xiàn)兩肺廣泛實(shí)變影像（白肺），表白合并ARDS。實(shí)用文檔第16頁H5N1甲型禽流感患者圖b為圖a5天后胸片，顯示病變進(jìn)展較快，雙肺所有受累，為ARDS。實(shí)用文檔第17頁

輔助通氣治療患者氣胸發(fā)生率較高，小兒患者可伴心影擴(kuò)大。實(shí)用文檔第18頁5．影像與臨床聯(lián)系

（1）臨床體現(xiàn)最為嚴(yán)重時(shí)，如病人精神情況及體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)較高時(shí)，肺部影像最為嚴(yán)重和廣泛。（2）當(dāng)臨床情況好轉(zhuǎn)時(shí)，肺部影像也減輕。（3）但也有報(bào)道肺部影像正常及病變較輕者而死亡病例。

實(shí)用文檔第19頁（4）在病變吸取過程中，影像吸取時(shí)間遲于臨床癥狀改善時(shí)間，即臨床體現(xiàn)已經(jīng)顯著好轉(zhuǎn)，肺內(nèi)仍然可見異常影像（與一般肺炎相同）。實(shí)用文檔第20頁

二、

人禽流感肺炎鑒別診斷

需要鑒別診斷肺炎：1.細(xì)菌性肺炎:肺炎雙球菌肺炎，軍團(tuán)菌肺炎2.病毒性肺炎:傳染性非典型性肺炎（SARS）、流感肺炎3.支原體肺炎實(shí)用文檔第21頁

（一）

細(xì)菌性肺炎

1.細(xì)菌性肺炎一般影像體現(xiàn)(1)陰影按肺小葉、肺段或肺葉分布。(2)經(jīng)抗菌素治療2周左右顯著吸取。(3)特殊X線體現(xiàn):兩肺多發(fā)大片狀、腫塊狀或多發(fā)結(jié)節(jié)狀影像，X線鑒別診斷困難，需要做CT檢查除外其他疾病。實(shí)用文檔第22頁2.肺炎雙球菌肺炎

大葉性肺炎體現(xiàn):早期:淡片狀含糊陰影，或僅可見局限肺紋理增強(qiáng)，部分病人胸片正常。實(shí)用文檔第23頁病變進(jìn)展:片狀密度增高陰影，可累及整個(gè)肺葉、某個(gè)肺段、或肺段一部分，少數(shù)病人可累及一側(cè)肺臟，或多種肺葉、肺段。病變密度均勻，可見含氣支氣管影像。吸取期:散在斑片狀或小片狀陰影。實(shí)用文檔第24頁合并癥可合并少許胸腔積液。合并肺膿腫時(shí)陰影內(nèi)有透光區(qū)及氣液平。有病例病變吸取可延遲至1-2個(gè)月。少數(shù)病例可演變?yōu)槁詸C(jī)化性肺炎。實(shí)用文檔第25頁有些病例具有支氣管肺炎，即小葉性肺炎特點(diǎn)。X線體現(xiàn):肺紋理增粗、含糊。沿肺紋理有含糊斑片狀陰影。病灶也可融合成大片狀。病灶多位于兩肺中下肺野、中內(nèi)帶，有病例可發(fā)展到兩肺多種肺段、肺葉。實(shí)用文檔第26頁肺葉實(shí)變實(shí)用文檔第27頁實(shí)用文檔第28頁實(shí)用文檔第29頁肺段實(shí)變實(shí)用文檔第30頁實(shí)用文檔第31頁實(shí)用文檔第32頁實(shí)用文檔第33頁實(shí)用文檔第34頁肺炎男17歲發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周實(shí)用文檔第35頁實(shí)用文檔第36頁實(shí)用文檔第37頁實(shí)用文檔第38頁實(shí)用文檔第39頁小葉肺炎實(shí)用文檔第40頁3.軍團(tuán)菌肺炎早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一種肺葉。少數(shù)病例早期出現(xiàn)雙側(cè)病變。陰影可位于肺野上部或下部。進(jìn)展后:引發(fā)整個(gè)肺葉實(shí)變，并可累及其他肺葉，約半數(shù)病例病變發(fā)展到對側(cè)，有病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約50％患者出現(xiàn)少許胸腔積液。治療后:經(jīng)合適藥品治療發(fā)病2周內(nèi)病變顯著吸取。實(shí)用文檔第41頁實(shí)用文檔第42頁（二）病毒性肺炎1.病毒性肺炎一般影像體現(xiàn)病變早期:一般可僅見肺紋理增重，含糊。病變進(jìn)展:兩肺彌漫網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀陰影。嚴(yán)重病例有斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)，或兩肺彌漫分布。陰影多為磨玻璃密度，也可進(jìn)展為肺泡實(shí)變影像。由于細(xì)小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。實(shí)用文檔第43頁例1實(shí)用文檔第44頁實(shí)用文檔第45頁實(shí)用文檔第46頁例2實(shí)用文檔第47頁例3實(shí)用文檔第48頁2．流感肺炎病灶可不足或彌漫性分布。不足病灶為片狀陰影，密度均勻，邊緣含糊，多位于下葉，可位于一側(cè)肺或雙肺。動態(tài)觀測病變迅速融合成為較大范圍陰影。具有雙側(cè)彌漫陰影者類似肺水腫體現(xiàn)。胸腔積液少見。肺內(nèi)陰影一般3周左右吸取。一般無ARDS出現(xiàn)。實(shí)用文檔第49頁實(shí)用文檔第50頁

3.傳染性非典型性肺炎（SARS）

發(fā)病早期:肺內(nèi)有小片狀影像，呈磨玻璃密度，可單發(fā)或多發(fā)。進(jìn)展期:病變范圍擴(kuò)大，為大片狀或兩肺多發(fā)、彌漫性病變，病變密度增高?？珊喜RDS，出現(xiàn)兩肺彌漫實(shí)變陰影。實(shí)用文檔第51頁吸取期:一般在發(fā)病2~3周后，陰影范圍減小，密度逐漸減低。有病人雖然臨床癥狀顯著減輕或消失，X線胸片已恢復(fù)正常，但HRCT檢查肺內(nèi)仍可見淺淡磨玻璃密度影像，可維持較長時(shí)間。實(shí)用文檔第52頁7天9天12天15天26天30天39天

SARS動態(tài)變化實(shí)用文檔第53頁（三）支原體肺炎（非典型肺炎）1.病原：肺炎支原體，占小朋友肺炎27.5%2.臨床體現(xiàn):發(fā)熱,咳嗽,咳痰,咽痛,頭痛,乏力及全身不適3.病理:支氣管及細(xì)支氣管炎癥,黏膜及周圍肺組織水腫,充血,白細(xì)胞浸潤,肺泡炎癥及肺實(shí)變,肺泡間隔炎性浸潤.實(shí)用文檔第54頁

4.X線體現(xiàn):

肺紋理增重,含糊,局限或廣泛片狀含糊影像，常為磨玻璃密度，也可為肺實(shí)變密度，可按或不按肺葉及肺段分布。肺段或大片陰影。可位于肺野內(nèi)帶、中帶和外帶。單發(fā)或多發(fā),中下肺野多見。

實(shí)用文檔第55頁4.CT體現(xiàn)片狀影像,結(jié)節(jié)陰影和支氣管血管束增粗、網(wǎng)狀陰影及K氏B線。實(shí)用文檔第56頁男,53歲,03-10-14受雨淋,17日發(fā)熱39.5度,WBC6000-5000,實(shí)用文檔第57頁實(shí)用文檔第58頁三、ARDS

ARDS是多種原因引發(fā)臨床綜合癥。重癥人禽流感肺炎可引發(fā)ARDS，需要對其X線體現(xiàn)有充足結(jié)識。實(shí)用文檔第59頁ARDS典型影像體現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫性肺泡實(shí)變影像。在發(fā)病初12小時(shí)內(nèi)胸片可無異常變化，或僅有小片狀含糊陰影。病變進(jìn)展:較快，由小片狀陰影發(fā)展為多發(fā)片狀及融合陰影，或彌漫性陰影，呈磨玻璃密度及實(shí)變密度，有病例在肺野外圍部分布較顯著。廣泛肺實(shí)變使兩肺密度普遍顯著增高，僅在肺尖部及肋膈角處有少許透亮影，此種影像體現(xiàn)稱為“白肺”?？捎猩僭S胸膜滲出。心臟大小一般正常。實(shí)用文檔第60頁實(shí)用文檔第61頁ARDS男60歲腎衰多臟器功能衰竭實(shí)用文檔第62頁實(shí)用文檔第63頁實(shí)用文檔第64頁實(shí)用文檔第65頁ARDS合并癥呼吸末正壓通氣（PEEP）治療后可引發(fā)合并癥，如氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫和肺氣囊等。病變后期可合并肺部感染，引發(fā)肺內(nèi)陰影密度不均均勻，可見空洞，并可見腔積液。

實(shí)用文檔第66頁ARDS應(yīng)當(dāng)與肺水腫鑒別肺泡性肺水腫病變于肺中心部或基底部。在直立位呈顯著基底分布趨勢。實(shí)用文檔第67頁肺水腫肺泡性肺水腫在仰臥位，病變主要分布在后部，在胸片上可體現(xiàn)為呈中心分布蝶翼狀實(shí)變陰影實(shí)用文檔第68頁

四、X線胸片診斷價(jià)值

人禽流感肺炎確實(shí)定診斷及除外診斷均需要病原學(xué)檢查。X線平片是最先發(fā)覺病變辦法，在病原學(xué)診斷之前，要充足利用X線檢查作用。實(shí)用文檔第69頁

（一）X線胸片診斷困難原因

X線胸片診斷困難主要見于兩個(gè)方面：實(shí)用文檔第70頁

1．在沒有結(jié)識流行病學(xué)史前提下，人禽流感肺炎往往被診斷為一般肺炎，由于病變早期多為局限病灶，最常誤以為是大葉性肺炎。實(shí)用文檔第71頁2．當(dāng)有與死禽接觸史者，一般肺炎也許被診斷為人禽流感肺炎，例如湖南上報(bào)1例，但最后除外本病。實(shí)用文檔第72頁（二）充足發(fā)揮X線胸片診斷對于本病作用

影像學(xué)檢查能夠較早地發(fā)覺病變，并提供鑒別診斷也許范圍。根據(jù)病變形態(tài)與一系列X線檢查動態(tài)變化相結(jié)合，提出診斷意見。包括：除外診斷，或提出本病也許性。實(shí)用文檔第73頁

1．根據(jù)病變形態(tài)

實(shí)用文檔第74頁肺炎影像鑒別診斷肺炎類型影像密度病變分布————————————————————————細(xì)菌性肺炎實(shí)變?yōu)橹靼捶螁挝唬?/p>