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第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護理(-)病因和發(fā)病機制SLE的病因尚不清楚目前認為與遺傳、性激素、環(huán)境因素(陽光照射)、藥物(普魯卡因胺、腫苯達嗪、氯丙嗪)等有關(guān)。在以上因素作用下,易感機體喪失正常免疫耐受性,不能正確識別自身組織,繼而出現(xiàn)自身免疫反應(yīng),產(chǎn)生多種自身抗體,其中尤以抗核抗體(ANA)為重,體液和細胞免疫紊亂,導(dǎo)致組織炎癥性損傷。(-)病理改變SLE的病理表現(xiàn)為一一以血管炎和血管病變?yōu)橥怀?,結(jié)締組織有較廣泛的纖維蛋白樣變性及淋巴細胞、漿細胞浸潤;壞死性血管炎。特征性病變?yōu)椋?蘇木紫小體(狼瘡小體):是抗核抗體作用于細胞核形成的藍染的圓形或橢圓形物質(zhì)——為診斷SLE的特征性依據(jù)。.“洋蔥皮樣”病變:是指脾中央動脈和其他小動脈周圍顯著的向心性纖維增生。.疣狀心內(nèi)膜炎:是在心瓣膜腱索上形成的贅生物。.狼瘡性腎炎:幾乎所有SLE病人均有腎損傷,稱為狼瘡性腎炎。其病理改變可位于腎小球、腎間質(zhì)、腎小管及腎血管。(三)臨床表現(xiàn)SLE臨床表現(xiàn)為病程拖延,反復(fù)發(fā)作。起病可為暴發(fā)性、急性或隱匿性,開始可為單一器官受累,也可多個系統(tǒng)同時受累,除關(guān)節(jié)痛、皮疹及臟器受累的相應(yīng)癥狀外,常伴有發(fā)熱、乏力、體重下降等全身癥狀,幾乎所有病人均有不同程度的腎臟損害,腎衰竭和感染是SLE的主要致死原因。.全身癥狀:活動期病人大多有全身癥狀,常見的有發(fā)熱,無一定熱型。此外疲倦、乏力、體重減輕及淋巴結(jié)腫大等也較常見。.皮膚黏膜損害1)部位:80%病人有皮膚黏膜損害,常見于暴露部位出現(xiàn)對稱的皮疹,常見于暴露部位出現(xiàn)對稱的皮疹。2)典型者:在雙面頰和鼻梁部有深紅色或紫紅色蝶形紅斑,表面光滑,有時可見鱗屑,病情緩解時紅斑可消退,留有棕黑色色素沉著。在手掌的大小魚際、指端及指(趾)甲周也可出現(xiàn)紅斑,這些都是血管炎的表現(xiàn)。黏膜損害:活動期病人有脫發(fā)、口腔潰瘍。.關(guān)節(jié)與肌肉疼痛90%以上病人有關(guān)節(jié)受累,大多數(shù)關(guān)節(jié)腫痛是首發(fā)癥狀。部位:受累的關(guān)節(jié)常是近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝和踝關(guān)節(jié)。特點:呈對稱分布,較少引起畸形。肌痛:50%病人有時出現(xiàn)肌炎,但很少引起肌肉萎縮。.臟器損害①腎:幾乎所有SLE病人均有腎臟損害,約半數(shù)病人有狼瘡性腎炎。表現(xiàn)為腎小球腎炎或腎病綜合征,可見不同程度的水腫,血尿、蛋白尿、管型尿、高血壓及腎功能不全,一旦發(fā)展為尿毒癥,則成為病人死亡的常見原因。②心血管:部分病人有心包炎,也可出現(xiàn)心肌炎、血栓性靜脈炎等。以心包炎最常見。③肺與胸膜:30%病人有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎,可伴有少量或中等量滲出液,偶有血性滲出液。部分病人有肺部感染,體溫升高,聽診有濕啰音。④消化系統(tǒng):少數(shù)可發(fā)生各種急腹癥,消化系統(tǒng)表現(xiàn)有腹瀉、消化道出血、急性腹膜炎等。⑤神經(jīng)系統(tǒng):20%病人有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。表現(xiàn)為抽搐、偏癱、昏迷等。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害常預(yù)示病變活動、病情危重、預(yù)后不良。⑥血液系統(tǒng):最常見的是正細胞正色素性貧血。(四)輔助檢查.血液檢查:多數(shù)病人有輕至中度貧膿,病情活動時血沉多增快,1/3病人有血小板減少,白細胞計數(shù)在(2~4.5)X109/Lo.免疫學(xué)檢查(1)狼瘡細胞:血或骨髓中可找到狼瘡細胞,陽性率約60%,但特異性不高。(2)抗核抗體(ANA);陽性率達95%,但特異性不高。(3)抗SM抗體:SM是細胞核中的酸性核蛋白,特異性高,但敏感性低,一般認為抗SM抗體是SLE的標(biāo)志抗體。(4)抗雙鏈DNA抗體:陽性率約為60%,特異性高。(5)蛋白質(zhì)與補體:大多數(shù)病人a2及丫球蛋白增高,IgG升高;血清補體減少,C3、C4在活動期減少明顯。.免疫病理檢驗:腎穿刺活組織檢查對治療狼瘡性腎炎和估計預(yù)后有價值。(五)治療原則.一般治療:活動期病人應(yīng)注意臥床休息,慢性期或病情穩(wěn)定者可適當(dāng)活動,但要注意勞逸結(jié)合;注意預(yù)防感染,一旦感染應(yīng)積極治療;夏天穿長袖衣服戴帽子,減少暴露部位,避免日曬。..藥物治療(1)糖皮質(zhì)激素:是治療SLE的首選藥,通常采用潑尼松,根據(jù)病情涮整劑量。病情好轉(zhuǎn)后緩慢逐漸減量,防止反跳。(2)非留體抗炎藥:均為口服藥,主要用于發(fā)熱,關(guān)節(jié)、肌肉酸痛,而無明恩血液病變的輕癥病人。(3)抗瘧藥:主要治療盤狀狼瘡,通常用磷酸氯喳每日250?500mg,其衍生物排泄緩慢,可在體內(nèi)蓄積,引起視網(wǎng)膜退行性病變,故應(yīng)定期查眼底。(4)免疫抑制劑;應(yīng)用于易復(fù)發(fā)但因嚴重副作用而不能使用激素者。常用的有環(huán)磷酰胺、硫噬喋吟、長春新堿等。此類藥毒性較大,使用中應(yīng)定期查血象、肝功。(六)護理措施L密切觀察病情:護士應(yīng)注意生命體征、意識、瞳孔的變化,注意觀察受累關(guān)節(jié)、肌肉的部位及疼痛的性質(zhì)和程度。注意觀察易感部位如口腔、皮膚的黏膜情況,加強口腔及皮膚的護理。.注意活動與休息:急性期及疾病活動期應(yīng)臥床休息,臥床期間應(yīng)注意翻身、被動活動,防止褥瘡。緩解期可適當(dāng)活動。.作好皮膚護理皮膚:保持病室內(nèi)適宜的溫度和濕度,掛厚窗簾以免陽光直射,病室做紫外線消毒時安排病人回避。病人應(yīng)避免在烈日下活動,必要時穿長袖衣褲,戴遮陽帽、打傘,禁忌日光浴。忌用堿性肥皂,避免化妝品及化學(xué)藥品,防止刺激皮膚??谇唬罕3挚谇磺鍧嵓梆つね暾瑘猿殖科?、睡前、餐后用消毒液漱口,防止感染。有細菌感染者用1:5000吠喃西林液漱口,局部涂以碘甘油;有真菌感染者用1%?4%碳酸氫鈉液漱口,或用2.5%制霉菌素甘油涂敷患處。有口腔潰瘍的病人,漱口后用中藥冰硼散或錫類散涂敷。頭發(fā):忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)4,預(yù)防感染:SLE病人抵抗力差,易發(fā)生感染,減少探視;工作中應(yīng)嚴格無菌操作,注意觀察感染跡象,監(jiān)測生命體征及白細胞變化,若體溫達到38℃以上,局部皮膚黏膜紅腫,出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等征象應(yīng)報告醫(yī)生,并協(xié)助處理。保持皮膚干燥,注意口腔、皮膚、會陰等易感部位的衛(wèi)生。5?藥物護理:指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥,勿隨意減藥、停藥。非脩體類抗炎藥胃腸道反應(yīng)多,宜飯后服,具有腎毒性,伴腎炎者禁用??汞懰幍难苌锱判咕徛稍隗w內(nèi)蓄積,引起視網(wǎng)膜退行性病變,故應(yīng)定期查眼底。免疫抑制劑毒性較大,可導(dǎo)致胃腸不適、脫發(fā)、肝病、神經(jīng)炎、骨髓抑制等,因此使用中應(yīng)定期查血象、肝功。6.飲食護理:飲食以高蛋白,富含維生素,營養(yǎng)豐富,易消化的食物,避免刺激性食物。忌食含有補骨脂素的食物,如芹菜、香菜、無花果等。腎功能損害者,應(yīng)給予低鹽飲食,適當(dāng)限水,并記錄24小時出入量;尿毒癥病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝人;心臟明顯受累者,應(yīng)給予低鹽飲食;消化功能障礙者應(yīng)給予無渣飲食。7,心理護理:應(yīng)加強與病人的溝通,鼓勵病人傾訴悲哀的心情,并給予同情、理解及正確的引導(dǎo),同時加強護理,防止病人發(fā)生意外。適時告知預(yù)后,介紹成功病例,增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵親人朋友多陪伴病人,使其獲得感情支持。8.健康指導(dǎo)(1)介紹疾病知識:向病人及家屬介紹本病的基本知識,SLE病人如早期診斷和有效治療,預(yù)后可大為改觀,積極配合治療。同時注意勞逸結(jié)合,適當(dāng)鍛煉。(2)介紹藥物知識:告知病人藥物的作用、副作用及服用方法,囑病人遵醫(yī)囑服藥。(3)介紹預(yù)防感染的方法:告知病人如何預(yù)防皮膚、口腔及其他部位的感染。囑病人避免陽光直射皮膚,禁止日光浴,同時避免疲勞、預(yù)防接種及服用誘發(fā)本病的藥物等。禁用堿性過強的肥皂清潔皮膚,用溫水洗臉,忌用各類化妝品。剪指甲勿過短,防止損傷指甲周圍皮膚。(4)介紹生育知識:SLE好發(fā)于育齡女性,病人要注意避孕,病情穩(wěn)定及腎功能正常者可受孕,并在醫(yī)生指導(dǎo)下妊娠。某系統(tǒng)性紅斑狼瘡女病人,病史2年,近日體溫升高,關(guān)節(jié)紅腫有壓痛,出現(xiàn)面部紅斑、蛋白尿而入院治療,系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人常選用A.強的松B.阿司匹林C.環(huán)磷酰胺D.異煙脫E.硝苯地平一[答疑編號500697080101]『正確答案JA下列處理哪項不妥;A.維持激素治療B.安排在背陽的病室C.加強肢體鍛煉D.慎用阿司匹林E.經(jīng)常用清水洗臉[答疑編號500697080102]『正確答案』C系統(tǒng)性紅斑狼瘡最易累及的臟器是A.大腦B.肺部C.心臟D.消化系統(tǒng)E.腎臟[答疑編號500697080103]『正確答案』E系統(tǒng)性

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