參加集采藥品進(jìn)基層活動(dòng)申請書、承諾書（樣本）

參加集采藥品進(jìn)基層活動(dòng)申請書（樣本）單位名稱單位地址法人代表郵政編碼統(tǒng)一社會(huì)信用代碼聯(lián)系人聯(lián)系電話申請內(nèi)容本單位自愿申請參加醫(yī)保部門開展的集米藥品進(jìn)基層活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行“五統(tǒng)一”標(biāo)準(zhǔn)，承諾集采藥品：口按照中選價(jià)銷售口按不高于中選價(jià)加價(jià) %銷售（申請單位印章）法人代表簽字： 年 月 日審核意見（印章）年 月 日市級醫(yī)保部門意見（印章）年 月 日承諾書（樣本）（單位名稱）自愿參加醫(yī)保部門開展的集采藥品進(jìn)基層活動(dòng)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)制度，不斷增強(qiáng)責(zé)任意識、質(zhì)量意識、誠信意識和自律意識，承諾：一、落實(shí)國家、省藥品集采相關(guān)政策，堅(jiān)持群眾利益至上原則，商業(yè)利益服從于公眾利益，按“五統(tǒng)一”標(biāo)準(zhǔn)，配備銷售集米藥品：（一）統(tǒng)一設(shè)置銷售專柜（區(qū)），規(guī)范集采藥品管理；（二）統(tǒng)一采用雙標(biāo)簽公示藥品價(jià)格（集采藥品中選價(jià)格、銷售價(jià)格），確保價(jià)格信息公開透明；（三）統(tǒng)一優(yōu)先配備高血壓、糖尿病等慢性病用藥，滿足患者日常需求；（四）統(tǒng)一進(jìn)行銷售價(jià)格承諾，集采藥品按照中選價(jià)/按不高于中選價(jià)加價(jià) ％銷售,切實(shí)減輕群眾購藥負(fù)擔(dān)；（五）統(tǒng)一公布醫(yī)保部門咨詢投訴電話，接受社會(huì)監(jiān)督。二、所配備的集采藥品種類達(dá)一種以上，并隨著國家、省集采政策的推進(jìn)逐步增加或調(diào)整。三、集采藥品銷售專柜（區(qū)）設(shè)置在顯著位置，并在單位門口向群眾進(jìn)行提示和引導(dǎo)。四、參加集采藥品進(jìn)基層活動(dòng)時(shí)，向醫(yī)保部門提交申請書、承諾書，并按醫(yī)保部門要求提供其他必要材料。五、參加活動(dòng)時(shí)間不少于一年，并按醫(yī)保部門要求報(bào)送相關(guān)藥品計(jì)劃采購量。一年期內(nèi)，接受醫(yī)保部門檢查和考核，若出現(xiàn)違反承諾事項(xiàng)的情況，接受醫(yī)保部門作出的暫停或取消參加活動(dòng)的決定。被取消參加活動(dòng)或中途自主申請退出的，本單位兩年內(nèi)不再參加活動(dòng)。六、按約定量采購中選藥品，并于藥品驗(yàn)收入庫后次月底前結(jié)清藥款。七、加大對本單位工作人員集采政策解讀和培訓(xùn)力度，確保工作人員熟悉藥品集采政策，并向購藥群眾積極宣傳集采政策。八、保證集采藥品銷售專柜僅配備中選廠家集采藥品，杜絕用未中選廠家藥品替代中選廠家集采藥品。此承諾書一式兩份，醫(yī)保部門和零售藥店（村衛(wèi)生室、民營醫(yī)院、線上平臺(tái)