急性腦梗死靜脈溶栓

急性腦梗死靜脈溶栓篩選策略&風險管理首都醫(yī)科大學從屬北京天壇醫(yī)院神經病學中心血管神經病學科陳勝云第1頁

指南推薦溶栓治療及現(xiàn)況靜脈溶栓治療篩選策略靜脈溶栓治療風險管理溶栓病例分享Contents第2頁

指南推薦溶栓治療及現(xiàn)況溶栓治療組織管理溶栓治療臨床標準化操作溶栓治療并發(fā)癥處理及風險管理Contents第3頁Lancet最新薈萃分析Lancet最新薈萃分析納入6756例，主要終點為良好卒中轉歸（3~6個月后無顯著殘疾）成果顯示，無論年紀和卒中嚴重度，4.5h內靜脈溶栓與良好卒中轉歸有關，且盡早溶栓，獲益更大EmbersonJ,etal.Lancet.2023Nov29;384(9958):1929-35.第4頁急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內容推薦強度證據(jù)等級(1)對缺血性卒中發(fā)病3h內患者，應根據(jù)適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠA對缺血性卒中發(fā)病3-4.5h患者，應根據(jù)適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠB(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶ⅡB(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥品ⅠC(4)溶栓患者抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始ⅠB中華醫(yī)學會神經病學分會中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中華神經科雜志.2023,48(4):246-57第5頁中國溶栓治療現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家研究年主要成果中國卒中醫(yī)療質量評定協(xié)作組2023年7-12月發(fā)病3h達到醫(yī)院占21.3％，發(fā)病3h內入院患者中溶栓率為8.9％中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫2023年9月-2023年8月溶栓率僅為1.23％，我國患者溶栓前平均院內等候時間116min，發(fā)病3h內達到醫(yī)院溶栓率僅為11.3％美國跟著指南走研究（getwiththeguidline）2023年發(fā)病在2h達到醫(yī)院缺血性卒中患者，71.6％接收溶栓治療張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2023,17(2):222-4第6頁中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2023,17(2):222-40102030405輕型卒中該不該溶栓，始終是需探討問題越來越多證據(jù)證明，輕型卒中和癥狀迅速緩和卒中溶栓治療必要性目前指南要求，院內延誤目標時間控制在60min之內我們應向歐美學習，建立完整、高效卒中綠色通道在英、美等溶栓無需通知家屬中國因家屬躊躇不決，造成治療延誤不能溶栓≥80歲卒中患者百分比很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本研究重癥患者NIHSS評分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動等原因輕型卒中及癥狀迅速緩和卒中院內延誤家屬回絕年紀其他原因第7頁ESCAPESWIFTPRIMEREVASCATEXTEND-IAMRCLEAN2023年公布了一系列研究顯示：在特殊篩選患者中，

以機械取栓為主血管內治療可帶來明確獲益NEnglJMed.2023Jan1;372(1):11-20.NEnglJMed.2023Jun11;372(24):2296-306.NEnglJMed.2023Mar12;372(11):1009-18.NEnglJMed.2023Mar12;372(11):1019-30.NEnglJMed.2023Jun11;372(24)2285-95.第8頁急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內介入治療血管內介入治療推薦內容推薦強度證據(jù)等級(1)靜脈溶栓是血管再通首選措施ⅠA靜脈溶栓或血管內治療都應也許減少時間延誤ⅠB(2)發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞造成嚴重卒中且不適合靜脈溶栓患者，通過嚴格選擇后可在有條件醫(yī)院進行動脈溶栓ⅠB(3)由后循環(huán)大動脈閉塞造成嚴重卒中且不適合靜脈溶栓患者，通過嚴格選擇后可在有條件單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內使用經驗，但也應盡早進行避免時間延誤ⅢC(4)機械取栓在嚴格選擇患者情況下單用或藥品溶栓適用也許對血管再通有效ⅡB但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌部分患者使用機械取栓也許是合理ⅡC(5)對于靜脈溶栓無效大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內）也許是合理ⅡB(6)緊急動脈支架和血管成型術獲益尚未證明，應限于臨床試驗環(huán)境下使用ⅢC中華醫(yī)學會神經病學分會中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中華神經科雜志.2023,48(4):246-57第9頁

靜脈溶栓治療篩選策略Contents第10頁合適患者篩選策略治療時間窗靜脈rt-PA溶栓（時間窗為4.5h）血管內介入治療（時間窗為6h）對于某些醒后卒中或發(fā)病12h內的致殘性卒中患者，有些研究證實血管內治療可能受益CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:HyperacuteStrokeCareGuidelines,Update2023

第11頁針對急性缺血癥狀尚未緩和患者影像策略非對比增強CT（必要檢查）推薦進行靜脈rt-PA溶栓治療前，行非對比增強CT以評估患者是否存在顱內出血（溶栓治療的絕對禁忌證），以及評估是否存在預示缺血的低密度CT影除明顯的低密度影外，對CT上可見早期缺血性改變的患者推薦進行靜脈溶栓治療非對比增強CT像中有明顯低密度影的患者，溶栓治療增加其出血風險，應在充分考慮后再決定是否要溶栓治療，如果低密度影涉及范圍超過大腦中動脈的1/3，則不可進行靜脈rt-PA溶栓治療2023AHA/ASAFocusedUpdateofthe2023GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment第12頁針對急性缺血癥狀尚未緩和患者影像策略非侵襲性顱內血管檢查對于考慮行動脈內溶栓治療或機械性血栓切除術的患者，在最初的影像學評估中強烈推薦行非侵襲性的顱內血管檢查，但也不能延誤適宜的靜脈內rt-PA治療缺血半暗帶的評估CT灌注成像、MRI灌注成像以及彌散灌注成像及其他可評估梗死灶及缺血半暗帶的檢查，可用于篩選已經超過靜脈溶栓時間窗的患者，以行急性再灌注療法治療。且這些檢查結果提供的其他信息還有利于診斷，弄清缺血性卒中的機制及嚴重程度，有助于更好的臨床決策（二級B；B）2023AHA/ASAFocusedUpdateofthe2023GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment第13頁超早期頭CT判讀策略早期缺血無論其范圍如何都應溶栓島帶征尾狀核/豆狀核/基底節(jié)含糊腦溝消失顯著低密度（梗死）超出1/3大腦中動脈流域時不溶栓病灶清楚程度（clarity）和范圍（extent）決定溶栓安全性早期缺血性變化（earlyinfarctsigns）是含糊，顯著低密度（frankhypodensity/clearhypodensity）是清楚，二者是病變發(fā)展不一樣階段早期缺血性變化雖然超出MCA流域1/3，仍然是安全，能夠溶栓。假如顯著低密度超出MCA流域1/3，溶栓后出血風險增高8倍，嚴禁溶栓第14頁缺血早期征象豆狀核含糊MCA高密征腦溝消失島葉帶消失vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95.第15頁多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模式影像學評定第16頁多模式MRI17DWIPWIMRA超早期多模式影像學評定第17頁18缺血半暗帶識別第18頁影像篩選策略應利用ASPECTS評分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）對小或中等缺血灶初始頭顱CT進行評定ASPECTS評分在6分以上提醒小或中等缺血灶卒中。

若患者頭CT有大面積腦梗死早期跡象，即ASPECTS評分不大于6分，是否行溶栓或血管內治療應取決于經治醫(yī)師臨床判斷。假如使用CT或MR灌注掃描，灌注不匹配區(qū)應大于20%，并且ASPECTS評分應高于6分。

若行血管內治療，患者應存在前循環(huán)近端閉塞證據(jù)（A級證據(jù)）。

除了近段閉塞，患者CTA還應提醒患者具有良好側支循環(huán)，或CT灌注成像提醒缺血半暗帶及缺血關鍵區(qū)存在不匹配區(qū)（B級證據(jù)）CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:HyperacuteStrokeCareGuidelines,Update2023

第19頁急性缺血癥狀已完全緩和患者影像策略1、懷疑存在短暫性腦缺血（TIA）的患者，應常規(guī)進行非侵襲性的頸部血管影像學檢查（一級；A）。2、推薦應用CT血管造影術及磁共振血管造影兩種無創(chuàng)性成像技術，確定患者是否存在靠近顱腦血管的狹窄和（或）阻塞（一級；A）。無創(chuàng)性檢查結果為異常時，需由導管血管造影術進行進一步的證實，確定顱內血管狹窄部位及其嚴重程度。3、患者若發(fā)生短暫的缺血性神經系統(tǒng)癥狀，需在24h內進行神經影像學評估，或盡可能在患者出現(xiàn)遲發(fā)癥狀時進行。MRI，包括彌散加權成像，是首選的腦部影像學檢查模式。如果不能進行MRI，可選擇行頭部CT（一級；B）。2023AHA/ASAFocusedUpdateofthe2023GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment第20頁2023ASA有關靜脈溶栓篩選標準申明第21頁年紀在18歲以上患者，發(fā)病3小時內靜脈溶栓，年紀＞80歲與年紀≤80歲同樣推薦。(ClassI,LevelofEvidenceA)盡管年紀＞80歲是預后不良原因，和年紀≤80歲溶栓患者相比較，有較高病死率、癥狀性出血發(fā)病率和預后不良百分比。不過和撫慰劑相比較，tPA在任何年紀組均提供了在3m時預后良好更大也許性在于新生兒、小朋友和18歲下列青少年患者靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(ClassIIb,LevelofEvidenceB)第22頁卒中嚴重程度和NIHSS發(fā)病3小時內嚴重缺血性卒中，有靜脈溶栓指征。對于嚴重癥狀患者進行靜脈溶栓，盡管出血轉換風險增加，但仍有證據(jù)表白能夠從溶栓中獲益(ClassI,LevelofEvidenceA)發(fā)病3小時內輕型致殘性缺血性卒中有靜脈溶栓指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型不過仍然造成殘疾卒中，由于那些患者仍然從溶栓中獲益(ClassI,LevelofEvidenceA)發(fā)病3小時內輕型非致殘性缺血性卒中，能夠考慮靜脈溶栓，應權衡治療獲益和風險。應進行更多研究定義風險-獲益比(ClassIIb,LevelofEvidenceC)第23頁該研究共57247例急性缺血性卒中患者接收了靜脈r-tPA溶栓治療。其中868例（1.5%）NIHSS>25，19995例（34.9%）NIHSS為15-25分。Neurology85December15,2023第24頁Neurology85December15,2023第25頁作者以為，NIHSS>25者與NIHSS為15-25分者相比沒有過度增加腦出血風險，提醒歐洲把NIHSS>25分作為靜脈tPA溶栓禁忌癥是沒有根據(jù)。NIHSS>25者較高死亡率以及較低功能獨立是由于卒中嚴重性、后循環(huán)缺血造成意識受損以及時間延遲造成。NIHSS>25分者出血風險較低原因，作者以為與高百分比后循環(huán)卒中有關。第26頁癥狀迅速緩和發(fā)病時體現(xiàn)為中到重度神經功能缺失，早期迅速緩和，但緩和后仍然具有中度神經功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是潛在致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理(ClassIIa,LevelofEvidenceA)“時間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀測病情是否繼續(xù)緩和(ClassIII,LevelofEvidenceC)第27頁10%由于癥狀輕而未溶栓者出現(xiàn)早期神經功能惡化20%結局差原因是大動脈閉塞第28頁

溶栓治療組織管理溶栓治療臨床標準化操作溶栓治療并發(fā)癥處理及風險管理Contents指南推薦溶栓治療及現(xiàn)況第29頁溶栓獲益—來自時間NNTNNH0–90mins3.66591–180mins4.338181–270mins5.930271–360mins19.314Stroke2023;40:2079-20840 2 4 63020100Time(hours)BenefitHarm第30頁縮短延誤措施影像檢查醫(yī)生陪同患者做CT或核磁即做即讀片，不需要等報告化驗檢查疑似急性卒中后立即抽血化驗知情同意前得到快速血糖結果其他結果在用藥前得到就地治療急診監(jiān)護下用藥備藥、后付費等預案的制定第31頁溶栓前準備：積極改善內環(huán)境高血壓低血容量高血糖低氧發(fā)熱

第32頁溶栓患者癥狀性腦出血發(fā)生率癥狀性腦出血研究對照組溶栓組PNINDS3.5%7.9%0.006ECASSII0.2%2.4%0.008ECASSIII2.2%5.3%0.023SITS-MOST0.2%1.9%0.022IST-31.0%7.0%0.0001ECASSIIIdefinition–Symptomaticcerebralhaemorrhagewasdefinedasanybloodinthebrainorintracraniallyassociatedwithaclinicaldeteriorationof≥4pointsoftheNIHSSforwhichthehaemorrhagehasbeenidentifiedasthedominatingcauseoftheneurologicdeterioration.ECASSIIdefinition–Anyintracranialbleedand4pointsormoreworseningontheNIHSSscorefrombaselineorthelowestvalueinthefirst7days,oranyhaemorrhageleadingtodeath.NINDSdefinition–AhaemorrhagewasconsideredsymptomaticifitwasnotseenonapreviousCTscanandtherehadsubsequentlybeeneitherasuspicionofhaemorrhageoranydeclineinneurologicstatus.Todetectintracranialhaemorrhage,CTscanswererequiredat24hoursand7to10daysaftertheonsetofstrokeandwhenclinicalfindingsuggestedhaemorrhage.SITS-MOSTdefinition–Localorremoteparenchymalhaematomatype2onthe22-to36-hourpost-treatmentimagingscan,combinedwithaneurologicdeteriorationof4pointsormoreontheNIHSSfrombaseline,orfromthelowestNIHSSvaluebetweenbaselineand24hours,orleadingtodeath.

第33頁溶栓患者癥狀性腦出血發(fā)生率與NIHSS評分關系NIHSS第34頁將每個病人分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基礎血糖>200mg/dl-否0-是1治療前NIHSS分-<150-15-201-≥202初次頭顱CT提醒存在顯而易見低密度灶-否0-<1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一種簡單預測溶栓后出血評分量表(HemorrhageAfterThrombolysis)第35頁溶栓后腦出血分型研究顯示:僅PH2型與溶栓后二十四小時病情惡化和3月時死亡呈顯著相關PH1PH2HT1HT2梗死灶邊緣斑片狀小出血梗死灶內較多融合性斑片狀出血但無占位效應梗死灶內血腫≤30%梗死區(qū)有輕度占位效應致密血腫>30%梗死區(qū)有顯著占位效應第36頁懷疑腦出血(頭痛、

神經功能惡化、

惡心嘔吐、

血壓升高、癲癇發(fā)作)停藥立即做頭CT平掃立即查凝血像、血常規(guī)；配血準備6單位冷沉淀物準備6單位血小板CT上見到出血?查看化驗成果給予冷沉淀物和血小板神經外科會診繼續(xù)溶栓是否Khaja,Lancet2023;396:319-330.第37頁

溶栓病例分享Contents第38頁病例介紹患者：李**，女，53歲發(fā)病時間：2023-03-1423：00就診時間：2023-03-152:46主要病史：發(fā)作性右側肢體無力、言語不能2小時余。就診時NIHSS

：10。至3:00完全緩和；3:00-5：00共發(fā)作5次，均為不完全緩和既往：高血壓病史。否認糖尿病、冠心病史。無煙酒癖好及有關卒中家族史到院查體：面癱1分，右上下肢各3分，語言3分。（NIHSS10分）影像檢查后：面癱1分，右上肢3分，右下肢1分，語言1分

（NIHSS：6）第39頁血液學檢查急診化驗第40頁血液學檢查第41頁基線CT掃描第42頁多模式MR評定第43頁多模式MR評定第44頁多模式MR評定第45頁多模式MR評定第46頁治療決策2023.3.156：50開始在急診急救室進行rt-PA靜脈溶栓溶栓后收入腦一監(jiān)護室。第47頁溶栓治療