臨床輸血知識技巧專家講座

什么是合理輸血？合理用血就是只為確實有輸血適應(yīng)癥患者輸血，防止一切無須要輸血，從而降低患者經(jīng)輸血感染病毒風(fēng)險輸血適應(yīng)癥——《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（附件）臨床輸血知識技巧專家講座第1頁合理用血標(biāo)準(zhǔn)“不可替換時選擇”標(biāo)準(zhǔn)只要有其它可替換治療方法，盡可能不輸血滿足生理需要標(biāo)準(zhǔn)不是要提升到正常水平風(fēng)險躲避標(biāo)準(zhǔn)輸血含有經(jīng)血液傳輸疾病與其它輸血不良反應(yīng)危險；只有當(dāng)輸血對受血者好處大于所冒風(fēng)險時才進行輸血臨床輸血知識技巧專家講座第2頁輸血前要明確輸血適應(yīng)證可輸可不輸，果斷不輸肝癌病人輸血可加緊死亡；有資料顯示：2980例直腸癌調(diào)查發(fā)覺，輸全血復(fù)發(fā)率77%；1000例子宮癌、大腸癌調(diào)查發(fā)覺，輸血使感染率增加20%～30%；腎功效不全患者輸血可暫時提升血紅蛋白，但加重患者代謝負擔(dān)，從而加緊其死亡

只給患者輸注其需要血液成份，提倡成份輸血臨床輸血知識技巧專家講座第3頁不恰當(dāng)輸血對治療無益大量輸血可造成“輸血后肺功效不全綜合征”

血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm微聚物。大量輸血時，這些微聚物能夠經(jīng)過孔徑為170μm標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進入病人體內(nèi)，廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功效不全綜合征”在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡體外循環(huán)病人可引發(fā)腦栓塞動物試驗表明（犬）臨床輸血知識技巧專家講座第4頁為何以下輸血觀念都是不正確？輸用全血輸用新鮮血失多少血補多少血病人體質(zhì)差，輸血更保險傷口長得慢，輸血、血漿促進傷口愈合臨床輸血知識技巧專家講座第5頁全血不全血液保留液在4℃條件下只對紅細胞有保留作用，而對白細胞、血小板以及不穩(wěn)定凝血因子毫無保留作用，血液離開血循環(huán)，就發(fā)生“保留損害”4℃全血中血小板12h將喪失大部分活性，24h喪失全部活性4℃全血中粒細胞8h則毫無治療作用凝血因子在4℃保留24h全血中，部分因子活性將喪失50%臨床輸血知識技巧專家講座第6頁輸用全血缺點全血中除紅細胞外,其余成份含量低，有些已喪失功效，療效差大量輸全血可使循環(huán)超負荷全血輸入越多，病人代謝負擔(dān)越重失血患者大量輸全血還可誘發(fā)DIC全血輕易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多全血是寶貴社會資源，盲目輸注全血是資源浪費成份輸血，“缺什么補什么”才不至于造成血源浪費臨床輸血知識技巧專家講座第7頁輸注保留血比新鮮血更安全輸血不但提倡成份輸血，而且提倡輸注保留血:一些病原體在保留血中不能存活，降低輸血感染輸保留血方便有充分時間對血液進行復(fù)檢臨床輸血知識技巧專家講座第8頁輸血不是要把患者血紅蛋白提升到正常水平，只要滿足生理需要就行血、血漿中不含營養(yǎng)物質(zhì)，輸血不能改進患者營養(yǎng)，無須要輸血反而使患者增加了感染輸血傳染病風(fēng)險，增加了循環(huán)超負荷和輸血相關(guān)肺損害風(fēng)險血、血漿不能促進傷口愈合，衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確禁止用血漿促進傷口愈合臨床輸血知識技巧專家講座第9頁什么情況下應(yīng)輸注紅細胞？依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（附件）內(nèi)科：紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引發(fā)慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注外科：1、當(dāng)Hb＞100g/L時，通常無須輸注紅細胞2、術(shù)中監(jiān)測Hb＜70g/L，或者Hb＞70g/L但Hct＜20％；無Hb監(jiān)測條件時，當(dāng)失血超出全身有效循環(huán)血容量（70ml-80ml/Kg）30％時，應(yīng)考慮輸注3、當(dāng)Hb在70g-100g/L之間時，依據(jù)患者情況決定是否輸注紅細胞注意：Hct或Hb值必須是在有效血容量維持正常狀態(tài)下監(jiān)測值臨床輸血知識技巧專家講座第10頁怎樣按失血量確定輸血指征？15％失血量（成人750ml）：除非患者原先已經(jīng)有貧血或因為嚴(yán)重心臟或呼吸系統(tǒng)疾病造成其無法代償所失血量，不然患者不需輸血15％～30％失血量（成人800～1500ml）：需輸注晶體液或人工合成膠體液；除非患者已經(jīng)有貧血，心肺功效障礙或失血連續(xù)不停，不然不需輸注紅細胞30％～40％失血量（成人1500～ml）：需要用晶體液或人工合成膠體液快速恢復(fù)患者血容量，并可能需要輸注紅細胞40％失血量（成人＞ml）：需要快速恢復(fù)患者血容量包含輸注紅細胞英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會，輸血教授組——紅細胞臨床應(yīng)用指南臨床輸血知識技巧專家講座第11頁急性失血紅細胞輸注指征及劑量臨床輸血知識技巧專家講座第12頁怎樣估算輸血對患者血紅蛋白改進？通常輸2單位懸浮紅細胞可提升病人紅細胞壓積約3%、血紅蛋白濃度約10g/L小兒每千克體重輸懸浮紅細胞10ml能提升紅細胞比積約3%、血紅蛋白濃度10g/L血紅蛋白過低擇期手術(shù)患者，只要能夠耐受，可在短時間內(nèi)把血紅蛋白提升到合理范圍輸血治療完成后，必須檢驗血液，方便評定輸血效果，判斷是否需要繼續(xù)輸血臨床輸血知識技巧專家講座第13頁急性失血為何不能用馬上血和血漿擴容？急性失血后代償機制和體液轉(zhuǎn)移血流重新分布：轉(zhuǎn)向心腦等主要生命器官(本身輸血)組織間液迅迅向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(本身輸液)失血1000ml，120ml／h失血ml，500～1000ml／h輸血、血漿不利于血管內(nèi)液向組織間液補充晶體液或并用膠體液擴容，再加紅細胞輸注是治療急性失血性休克患者主要輸血方案《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》禁止用血漿作為擴容劑臨床輸血知識技巧專家講座第14頁體液間隙和體液分布

體液（約占體重60%)

細胞外液20%細胞內(nèi)液40%

血管內(nèi)組織間液（細胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約占體重7%

正常成人血容量為70～75ml/kg體重臨床輸血知識技巧專家講座第15頁動物試驗表明（犬）單純輸注全血→紅細胞也補充血容量得到補充組織間液缺乏28%死亡率70%全血+血漿→組織間液缺乏30%死亡率80%平衡鹽溶液+紅細胞存活率達70%臨床輸血知識技巧專家講座第16頁血小板輸注指征:臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件）外傷及手術(shù)：用于血小板數(shù)量降低或功效異常伴出血傾向或表現(xiàn)

1．血小板計數(shù)＞100×109/L，能夠不輸

2．血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸

3．血小板計數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)依據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定

4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功效低下，輸血小板不受上述限制臨床輸血知識技巧專家講座第17頁血小板輸注指征：臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件）內(nèi)科：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：

血小板計數(shù)＞50×109/L普通不需輸注

血小板10-50×109/L依據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注

血小板計數(shù)＜5×109/L應(yīng)馬上輸血小板預(yù)防出血臨床輸血知識技巧專家講座第18頁血小板輸注輸注標(biāo)準(zhǔn)：

普通情況下，ABO同型輸注；（不考慮Rh血型）血小板上有A、B抗原，ABO不一樣型輸注所產(chǎn)生輸注無效機率顯著高于ABO同型輸注(69%與8%；P=0.001)血小板上無Rh抗原，但血小板制品中含有微量紅細胞能夠使機體致敏特殊情況下，相容輸注劑量成人1個治療量提升血小板20×109/L方法一次足量輸注臨床輸血知識技巧專家講座第19頁冷沉淀輸注適應(yīng)癥①先天性或取得性纖維蛋白原缺乏癥②先天性或取得性凝血因子ⅩⅢ缺乏癥③血管性假性血友?、芗仔脱巡∨R床輸血知識技巧專家講座第20頁新鮮冰凍血漿（FFP）適應(yīng)癥

按臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件），只有少數(shù)情況需要輸注FFP

外科：用于凝血因子缺乏患者1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2．患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者本身血容量）3．病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或取得性凝血功效障礙4．緊急反抗華法令抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。內(nèi)科：用于各種原因（先天性、后天取得性、輸入大量陳舊庫血等）引發(fā)各種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注臨床輸血知識技巧專家講座第21頁新鮮冰凍血漿（FFP）適用臨床病例嚴(yán)重肝臟?。焊尾∧芙档屠w維蛋白原、凝血因子合成，有些還伴有血小板降低，需據(jù)情輸注血漿或濃縮血小板凝血因子缺乏：先天性甲型血友?。ㄈ钡赩III因子），最適適用冷沉淀和濃縮第VIII因子；先天性乙型血友?。ㄈ钡贗X因子）最好用第IX因子；缺乏這類制品時，可用FFP或普通冰凍血漿；其它如第II、VI、XI和X因子缺乏，可使用FFP或普通冰凍血漿彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）燒傷抗凝血酶VII（ATVII）缺乏：可使用FFP或普通冰凍血漿血栓性血小板降低性子癜（TTP）：常使用FFP做血漿置換香豆素藥品作用逆轉(zhuǎn)：首先要注射維生素K，凝血酶原時間（PT）能夠在6～12小時得到糾正，如時間等不及，可同時使用FFP或普通冰凍血漿臨床輸血知識技巧專家講座第22頁FFP、冷沉淀輸注劑量：

FFP首次10-15ml/kg，維持5-10ml/kg冷沉淀1u/10kg效果：

↑凝血因子25%-50%臨床輸血知識技巧專家講座第23頁什么情況下考慮輸注白細胞？白細胞是血源性病毒傳輸主要媒介物輸注白細胞可能產(chǎn)生移植物抗宿主反應(yīng)盡可能降低白細胞（尤其是淋巴細胞）輸入患者體內(nèi)已成為當(dāng)代輸血中新觀點白細胞輸注指征：中性粒細胞＜0.5×109/L，并發(fā)細菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注臨床輸血知識技巧專家講座第24頁大量輸血會發(fā)生哪些并發(fā)癥？⑴凝血功效異常⑵低體溫⑶低鈣血癥⑷酸-堿失衡

臨床輸血知識技巧專家講座第25頁大量輸血時凝血、止血功效障礙原因1、低體溫：深部體溫＜35℃時，血小板和凝血因子活性顯著降低2、連續(xù)性低血壓引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，造成消耗性凝血病3、肝功效障礙：凝血因子生成降低、肝臟去除功效下降（血液抗凝劑枸櫞酸在體內(nèi)堆積造成低鈣血癥會加重出血）4、稀釋性血小板降低5、稀釋性凝血因子降低臨床輸血知識技巧專家講座第26頁大量輸血時凝血、止血功效障礙預(yù)防辦法1、重視輸入液體、血液制劑加溫（32℃左右）及病人保暖辦法2、濃縮血小板輸注指征：血小板計數(shù)＜60×109/L，伴有臨床微血管出血癥狀。維持血小板計數(shù)達75×109/L以上3、新鮮冰凍血漿輸注指癥：PT延長超出正常范圍1.5倍或APTT延長超出正常1.5倍，有臨床病理性出血癥狀者。10-15ml/Kg體重輸注新鮮冰凍血漿4、假如病人并發(fā)DIC，在去除誘因、肝素化抗DIC治療同時輸注濃縮血小板、新鮮冰凍血漿5、正常人血漿冷沉淀輸注指征：有凝血障礙、纖維蛋白原濃度＜1g/L時，應(yīng)輸冷沉淀5-8個單位6、補充鈣劑：每輸1000ml血液制劑應(yīng)補充10%葡萄糖酸鈣10ml臨床輸血知識技巧專家講座第27頁低體溫低體溫對機體影響①心肌收縮力下降，心臟功效降低②影響血小板和凝血因子功效③增加了血紅蛋白與O2親和力臨床輸血知識技巧專家講座第28頁預(yù)防低體溫——血液加溫優(yōu)點：降低心律失常，心跳驟停，凝血紊亂危險性加溫血液適合用于：①接收大量快速輸血病人及換血和血漿置換病人②含有冷凝集抗體病人注意事項：①一定要控制溫度，水溫不超出42℃。過量加溫致紅細胞溶解②已加溫未被使用血液要丟棄，不可重放4℃冰箱臨床輸血知識技巧專家講座第29頁低鈣血癥,酸-堿失衡處理對癥處理禁止在輸血、血漿同一靜脈通路補鈣臨床輸血知識技巧專家講座第30頁我院臨床輸血存在哪些問題？輸血申請單缺項嚴(yán)重缺乏血型和輸血適應(yīng)癥資料輸血申請是無效輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)不科學(xué)計算用血量，輸血量過多,Hb提升過高血漿使用很不規(guī)范不觀察輸血療效輸血完成后，應(yīng)該復(fù)查，確認(rèn)輸血療效臨床輸血知識技巧專家講座第31頁以下申請血漿理由都屬不合理應(yīng)用容量擴充劑與濃縮紅細胞搭配再造全血促進傷口愈合補充免疫球蛋白作為營養(yǎng)劑臨床輸血知識技巧專家講座第32頁輸注血漿會發(fā)生哪些不良反應(yīng)？1.輸血相關(guān)性