臨床思維方法的體會專家講座

此次交流目標－－拋磚引玉

舉實例：親身經歷病例談體會：不一定系統(tǒng)，但力爭實用8/22/20231臨床思維方法的體會專家講座第1頁住院醫(yī)師16年（實踐中鍛煉思維）一晚7個住院志口對口人工呼吸（家眷記憶）給逝者穿衣服（怎么學會）太平間做心電圖門診時給家眷打電話做護士工作：測血壓、下尿管、擠壓灌腸（糞便梗阻）120霧夜出診（與家眷隨時電話聯(lián)絡）我老師給死尸做腰穿對我教育8/22/20232臨床思維方法的體會專家講座第2頁引經典說感受--------天下難事必做于易。天下大事必做于細。－－－臨機決斷能力經常是從一點一滴中練就8/22/20233臨床思維方法的體會專家講座第3頁武器是戰(zhàn)爭主要原因,

但不是決定原因。

決定原因是人,不是物！

——毛澤東

8/22/20234臨床思維方法的體會專家講座第4頁臨床診療思維普通過程可分為三個階段，即：

1、臨床資料搜集過程；

2、經過分析資料作出診療過程；

3、經過觀察病情發(fā)展及治療對診療檢驗和修正過程

8/22/20235臨床思維方法的體會專家講座第5頁臨床診療思維特點對象復雜性時間緊迫性資料不完整性8/22/20236臨床思維方法的體會專家講座第6頁對象復雜性臨床醫(yī)學認識對象是一個個詳細人認識對象是有思維、有行為人所以,臨床醫(yī)生在臨床思維和診療過程中,既要充分發(fā)揮病人主觀能動性,又要排除病人臨床思維對診療干擾,使自己思維盡可能符合病人客觀表現(xiàn),主觀和客觀一致才能得出正確診療.

8/22/20237臨床思維方法的體會專家講座第7頁對象復雜性為打官司而住院（常能查出疾?。橐l(fā)兒女重視而住院（但醫(yī)生不能不重視，腹痛與轉移瘤患者）文化水平不一樣，對診療認識不一樣：村干部糖尿病/肺（費）心病/對操作危險程度認知不一樣（去美國方式）/對醫(yī)生抱有希望不一樣（火車司機）8/22/20238臨床思維方法的體會專家講座第8頁時間緊迫性時間就是生命，尤其是重危急診,必需在很短時間內作出診療,及時治療,不然,將危及病人生命.對于急診病人來說,因為時間刻不容緩,不允許醫(yī)生慢條斯理地問詢病史,從容不迫地查體,按部就班地進行全方面試驗室檢驗.

要到達以上要求,除了要求要有廣博專業(yè)知識和豐富臨床經驗外,還要求有快速把握疾病整體特征能力和抓住疾病關鍵體征能力.8/22/20239臨床思維方法的體會專家講座第9頁時間緊迫性喘憋（病史/體格檢驗/心電圖/胸片/心臟彩超/血氣分析/藥品治療等怎樣排序？）消化道大出血（病史/體格檢驗/B超/胃鏡/藥品治療/輸血等怎樣排序？）一急診病人住院，家眷高喊：輸液輸液輸液……8/22/202310臨床思維方法的體會專家講座第10頁資料不完整性臨床資料調查內容極其廣泛,項目繁多,在調查時又往往會碰到各樣限制和困難。即使疾病是一個有特點自然歷程,但臨床上不可能等候這一歷程充分表現(xiàn),因為,等到這一歷程完全表現(xiàn)時,患者或許已瀕臨死亡,正是因為臨床診療時間上緊迫性,因而決定了臨床診療經常需要在不充分資料上作出。所以,怎樣用不充分臨床資料,作出正確診療,也是臨床醫(yī)生應學習能力之一。

8/22/202311臨床思維方法的體會專家講座第11頁資料不完整性案例85歲老年女性，凌晨便血，自訴為黑紅色。胃鏡無異常發(fā)覺，結腸鏡無異常發(fā)覺。肺栓塞（抗凝與CTPA）8/22/202312臨床思維方法的體會專家講座第12頁正確處理三個關系

努力提升臨床醫(yī)學水平診療與治療

“地毯式轟炸”與“外科手術式打擊”咳喘患者，某醫(yī)生給三種中成藥一起上，病情好轉，家眷要求繼續(xù)服藥鞏固。8/22/202313臨床思維方法的體會專家講座第13頁正確處理三個關系

努力提升臨床醫(yī)學水平戰(zhàn)士和武器

“撒大網檢驗”與“撒小網檢驗”－－閉眼掃射與面對復雜敵情初步合理判斷后進行點射。（血常規(guī)、肝功、電解質、血糖、血氣分析急查）8/22/202314臨床思維方法的體會專家講座第14頁新儀器設備即使為診療提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是到達正確診療基礎，約60

70％病例靠它得出正確診療正確診治主要依賴于認真進行臨床思維8/22/202315臨床思維方法的體會專家講座第15頁

不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診療基本功、實事求是態(tài)度、邏輯思維能力都是非常主要。

鄧家棟

鄧家棟（1906-）：血液科教授，前中國醫(yī)學科學院副院長及協(xié)和醫(yī)學院副院長8/22/202316臨床思維方法的體會專家講座第16頁

某暴發(fā)戶要求包CT一天屢次有患者要求做全身CT8/22/202317臨床思維方法的體會專家講座第17頁正確處理三個關系

努力提升臨床醫(yī)學水平“常規(guī)武器”和“尖端武器”甲狀腺B超與CT/MRI？

在評定甲狀腺結節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢驗不優(yōu)于超聲。推薦1-8：不提議將CT/MRI作為評定甲狀腺結節(jié)常規(guī)檢驗。--甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南8/22/202318臨床思維方法的體會專家講座第18頁舉“案”說“法”8/22/202319臨床思維方法的體會專家講座第19頁勿先入為主腦干梗塞病人治療好轉幾天后再度出現(xiàn)意識障礙。酒精性肝硬化自發(fā)性腹膜炎高熱控制后再次發(fā)燒。8/22/202320臨床思維方法的體會專家講座第20頁窮追不舍門診就診頭痛患者，血壓偏高，CT示腔隙性腦梗塞收住院，診療？（詳細追問病史）8/22/202321臨床思維方法的體會專家講座第21頁兵無常勢，水無常形。一高熱寒戰(zhàn)病人，胸片、腹部B超、尿常規(guī)均正常，但白細胞異常增高。（急查肝功之后做肝CT）。重復嘔吐、譫妄病人會診例子。8/22/202322臨床思維方法的體會專家講座第22頁念茲在茲基本功－－病史問詢85歲老年人，重復腹部劇痛：多家醫(yī)院就診，重復進行各種檢驗，B超示膽囊炎，胃鏡示胃炎。8/22/202323臨床思維方法的體會專家講座第23頁掌握機理一糖尿病腎病患者，重復出現(xiàn)餐會3－4小時低血糖。8/22/202324臨床思維方法的體會專家講座第24頁危機意識與如履薄冰意識對可能出現(xiàn)不良后果預知與通知：心臟病患者猝死。腦血管?。貉茉u定8/22/202325臨床思維方法的體會專家講座第25頁勿過分相信和依賴某項化驗或檢驗結果

血小板危急值高血鉀低血糖匯報粘貼錯誤。8/22/202326臨床思維方法的體會專家講座第26頁器質性與功效性疾病在器質性疾病與功效性疾病判別有困難時，首先考慮器質性疾病診療，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可填補損失。下午新入院患者，夜間心前區(qū)痛重復發(fā)作，但心電圖幾次均正常，考慮什么？怎么辦？（不要想當然，不要輕易扣上“神經”帽子）8/22/202327臨床思維方法的體會專家講座第27頁中庸之道中年男性，血壓260，影像學檢驗正常，門診囑舌下含服硝苯地平，回家后很快右側偏癱而返回醫(yī)院住院。8/22/202328臨床思維方法的體會專家講座第28頁風險提醒意識甲亢粒缺（15歲女孩得救）甲亢肝衰竭（20歲女孩死亡）他汀類藥品（肝、?。?/22/202329臨床思維方法的體會專家講座第29頁關注特殊人群特點重點強調老年人8/22/202330臨床思維方法的體會專家講座第30頁老年人疾病癥狀常不經典老年人機體就好比是一個充滿危機地質結構，隨時存在“山倒”可能性認識這個基本情況，非常主要“風，起于青萍之末”醫(yī)生要善于覺察各種危機最初顯露跡象和苗頭，如：8/22/202331臨床思維方法的體會專家講座第31頁“警報”癥狀舉例沒精神——心衰沒精神——呼衰沒精神——腦供血不足沒精神——電解質紊亂沒精神——酸中毒沒精神——呼吸道感染、肺炎沒精神——高血糖沒精神——低血糖……8/22/202332臨床思維方法的體會專家講座第32頁一癥多病食欲不振：干燥綜合征代謝性酸中毒8/22/202333臨床思維方法的體會專家講座第33頁瞬息萬變一偶發(fā)房早離休老干部住院保健，晚上發(fā)生了什么？8/22/202334臨床思維方法的體會專家講座第34頁對待老年疾病要做到提升警覺，防微杜漸，及時覺察，緊急處理一老年患者在老年病科幾年住院過程中，曾屢次出現(xiàn)過危險苗頭，但因為我們對待患者看似不起眼主訴一直是“拿雞毛當令箭”，使患者一次次渡過了危機。8/22/202335臨床思維方法的體會專家講座第35頁“一元論”不總是靈丹妙藥一人多病一器多病診療成年人疾病如同走迷宮，找到出路就能夠了，所以采用“一元論”。診療老年人疾病如同理亂麻，所以要采取“多元論”。8/22/202336臨床思維方法的體會專家講座第36頁老年疾病治療如同危樓加固，治療老年疾病要“如履薄冰”8/22/202337臨床思維方法的體會專家講座第37頁關注老年人群特點

有一位80多歲老人，因為患有慢性心房纖顫，天天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到醫(yī)院檢驗，醫(yī)生認為他心率偏快，給他加了1片“阿替洛爾”，心率好了，就提議天天2次，每次1片。不過過了3天以后，老人家以為頭暈，到醫(yī)院一查，心跳很慢，有連續(xù)幾秒鐘停搏，于是趕快收進病房治療。這是醫(yī)生處理不妥引發(fā)問題。他所用藥品劑量即使是常規(guī)劑量，但沒有充分考慮到，伴隨年紀增加，老年人對藥品耐受能力減退，通常劑量也可能引發(fā)過量。8/22/202338臨床思維方法的體會專家講座第38頁老年病科用藥習慣舉例美托洛爾6.25mg地高辛0.125mg西地蘭0.2mg嗎啡3mg

8/22/202339臨床思維方法的體會專家講座第39頁－－老年病