前置胎盤護(hù)理查房

前置胎盤護(hù)理查房

相關(guān)知識(shí)01病例介紹護(hù)理問題及護(hù)理措施03相關(guān)知識(shí)提問0402目錄01PartOne相關(guān)知識(shí)妊娠高血壓疾病妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓；

全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，發(fā)病率為5%-12%病理生理

全身小動(dòng)脈痙攣周圍小血管阻力增加導(dǎo)致血壓增高腎小動(dòng)脈及毛細(xì)血管缺氧：蛋白尿水腫對(duì)胎兒的危害胎兒宮內(nèi)窘迫

胎兒生長(zhǎng)受限

胎兒生長(zhǎng)受限圍產(chǎn)兒死亡早產(chǎn)對(duì)母體的危害急性腎衰竭心力衰竭

血循環(huán)衰竭

胎盤早剝凝血功能障礙

產(chǎn)后出血肺水腫HELLP

征1581，剖宮產(chǎn)的最初目的，是在死亡或臨終的母親身上挽救胎兒。剖宮產(chǎn)術(shù)原名剖腹產(chǎn)，在西方又稱為凱撒大帝剖腹產(chǎn)，或君王剖腹術(shù)，是一種經(jīng)腹壁（剖腹術(shù)）和子宮壁（子宮切開術(shù)）切口幫助產(chǎn)婦娩出胎兒的外科手術(shù)。相傳因凱撒大帝為剖腹而生，故此得名。剖

宮

產(chǎn)

的

發(fā)

展

史公元前8世紀(jì)羅馬法律規(guī)定：死后開腹取死胎。1581年報(bào)道了活產(chǎn)剖腹手術(shù)分娩。1876年的同時(shí)子宮體切除。1926年子宮下段橫切口——重大改革。1912年的子宮下段縱切口。1882年子宮切口縫合。剖

宮

產(chǎn)

的

定

義

是經(jīng)切開完整的子宮壁娩出能存活的胎兒及其附屬物的手術(shù)。

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為當(dāng)產(chǎn)科臨床常規(guī)的剖宮產(chǎn)術(shù)式。子

宮

的

形

態(tài)

位于盆腔的中央，在膀胱和直腸之間，下端突入陰道，兩側(cè)連有輸卵管和子宮闊韌帶，成年女性子宮的正常位置呈前傾前屈的梨形。子宮上部較寬稱為子宮體，其上端隆突部分為子宮底，子宮下部較窄呈圓柱形呈子宮頸。子宮體與子宮頸之間形成的最狹窄部分稱為子宮峽部。剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥母體因素胎兒因素胎盤因素1.骨產(chǎn)道異常2.軟產(chǎn)道異常3.產(chǎn)力異常4.妊娠高血壓綜合癥5.妊娠合并癥1.胎兒宮內(nèi)窘迫2.胎位異常3.過期妊娠4.巨大兒5.雙胎6.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩1.中央性前置胎盤2.胎盤早剝出血嚴(yán)重3.臍帶脫垂宮口全開剖宮產(chǎn)圖示剖宮產(chǎn)優(yōu)點(diǎn)：降低了圍產(chǎn)婦的死亡率，降低了

圍產(chǎn)兒的死亡率、傷殘率。缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)麻醉意外，術(shù)中術(shù)后出

血多，術(shù)后腸梗阻，腸粘連，盆

腔粘連，腹部及子宮會(huì)留下疤痕；

而且比陰道分娩恢復(fù)慢；發(fā)生感

染機(jī)會(huì)增大；新生兒未經(jīng)過產(chǎn)道

擠壓，肺部并發(fā)癥高于陰道分娩。02病例介紹PartTwo【床號(hào)】：10【姓名】：【性別】：女【年齡】：26歲【入院時(shí)間】：2021年7月10日17時(shí)41分【入院診斷】：

1、完全性前置胎盤伴出血；2、妊娠合并輕度貧血；3、妊娠伴剖宮產(chǎn)史；4、孕5產(chǎn)1孕34+1周。

現(xiàn)病史因停經(jīng)34+1周，無(wú)痛性陰道出血20分鐘入院。早期有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)4月感胎動(dòng)，孕期不定期產(chǎn)檢。既往史既往有剖宮產(chǎn)史，無(wú)藥物過敏史。入院時(shí)查體

基本體征T36.2℃,P105次/分，R20次/分，BP110/69mmHg。孕婦神志清楚，無(wú)頭昏、眼花、嘔吐等自覺癥狀，自動(dòng)體位，無(wú)水腫。

?？撇轶w

腹部膨隆，腹部可見一長(zhǎng)約10cm的手術(shù)疤痕，宮高27cm，腹圍88cm，左下腹聞及胎心音142次/分，規(guī)則。骨盆內(nèi)測(cè)量可，外陰已婚未產(chǎn)式，外陰血染，未行內(nèi)檢。

入院查體入院時(shí)輔助檢查

宮內(nèi)妊娠，晚孕，單活胎，頭位。完全性前置胎盤。羊水量正常范圍。胎盤成熟度II級(jí)。胎兒-胎盤循環(huán)功能正常。胎兒生物物理評(píng)分8分

時(shí)間診療過程5月26日11:35I級(jí)護(hù)理，病危，低鹽低脂飲食，左側(cè)臥位，自數(shù)胎動(dòng)，每小時(shí)測(cè)血壓、胎心音，靜脈推注呋塞米20mg。5月26日13：33遵醫(yī)囑給予硫酸鎂負(fù)荷劑量解痙治療。5月26日14:30人工破膜，羊水清，胎心音152次/分。5月26日20：08遵醫(yī)囑口服鹽酸拉貝洛爾100mg，一天三次。5月27日7:00遵醫(yī)囑給予平衡液500ml+縮宮素2.5U靜脈點(diǎn)滴（8d/分開始，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)）。5月27日8:38遵醫(yī)囑靜脈推注呋塞米40mg。5月27日12:18宮縮30″/4′，宮口開3cm,S-2行椎管內(nèi)止痛術(shù)。5月27日16:00遵醫(yī)囑給予5%GS250ml+25%硫酸鎂7.5g靜脈點(diǎn)滴。時(shí)間診療過程5月27日17：00宮縮30″/4′，宮口開3cm,S-2因血壓高至160/102mmHg,立即在腰硬聯(lián)麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。5月27日18:40返回病房，手術(shù)順利，術(shù)中取出一女性活嬰，體重4.9kg,阿氏評(píng)分9分，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露量（詳見產(chǎn)后12小時(shí)監(jiān)護(hù)單），術(shù)后按腰硬聯(lián)麻剖宮產(chǎn)術(shù)后I級(jí)護(hù)理，禁食，病危，每小時(shí)測(cè)血壓，留置導(dǎo)尿，給予縮宮、抗炎治療，行早接觸早吸吮。5月28日08:30術(shù)后第一天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露量正常，遵醫(yī)囑改II級(jí)護(hù)理，流質(zhì)，每四小時(shí)測(cè)血壓，停病危、留置導(dǎo)尿。給予縮宮素靜脈點(diǎn)滴、呋塞米20mgiV、肝素鈉4000IU皮下注射，協(xié)助下次活動(dòng)及母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)拉貝洛爾口服（早2片，中1片，晚1片）。5月29日11:25術(shù)后第二天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露量正常，肛門未排氣排便，給予0.9%NS20ml+氯化鉀20ml保留灌腸。5月30日術(shù)后第三天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露量正常，肛門已排氣排便，12:30新生兒因黃疸轉(zhuǎn)新生兒科治療，指導(dǎo)擠奶。5月31日術(shù)后第四天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露量正常，指導(dǎo)擠奶。時(shí)間診療過程6月02日

術(shù)后第五天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露量少，指導(dǎo)擠奶。6月03日

術(shù)后第六天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露量少，指導(dǎo)擠奶。6月04日

治愈出院。巴塞爾評(píng)分表時(shí)間5月26日5月27日18:40返病房5月28日00:40術(shù)后6h5月28日術(shù)后第一天6月04日

出院巴塞爾評(píng)分10015206580Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表時(shí)間5月27日手術(shù)當(dāng)日Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分35疼痛評(píng)分表時(shí)間5月26日20:405月27日術(shù)后第一天5月28日

術(shù)后第二天5月29日

術(shù)后第三天5月30日

術(shù)后第四天疼痛評(píng)分54432管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間5月26日16:56術(shù)前5月26日18:40術(shù)后5月28日術(shù)后第一天管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分463產(chǎn)婦體重時(shí)間5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日體重（kg)113臥床106103.71036月01日6月02日6月03日98.29793

血壓監(jiān)測(cè)匯總表(單位：mmHg）5日26日5日27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月01日6月02日6月03日142-162/80-114124-170/74-110138-150/78-100127-154/84-96132-144/77-90130-150/80-98136-153/86-92140-150/88-90136-158/90-102母嬰同室時(shí)間5月27日5月28日5月29日5月30日新生兒每日大小便大便1次小便1次大便4次小便1次大便6次小便3次12:30轉(zhuǎn)新生兒科03護(hù)理問題及措施PartThree術(shù)前護(hù)理問題

問題一：有母兒受傷的危險(xiǎn):與妊娠高血壓有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：母嬰安全。

護(hù)理措施：

1、向孕婦及家屬講解妊娠期高血壓相關(guān)知識(shí)，緩解緊張，安置搶救室獨(dú)立病房，

保持病室安靜，減少家屬探視。

2、遵醫(yī)囑給予硫酸鎂藥物治療并向其講解硫酸鎂使用的注意事項(xiàng)，正確觀察其療

效和不良反應(yīng)。

3、每小時(shí)測(cè)血壓，動(dòng)態(tài)評(píng)估孕婦自覺癥狀（

有無(wú)頭昏、眼花、嘔吐等自覺癥狀)。

4、胎兒監(jiān)護(hù)，告知結(jié)果。

5、每小時(shí)測(cè)胎心音，教會(huì)產(chǎn)婦自數(shù)胎動(dòng)，及告知胎動(dòng)的重要性。

6、住院期間24h專人陪伴，上床欄，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

評(píng)價(jià)：胎動(dòng)次數(shù)每小時(shí)3-5次，胎心音130-158次/分，胎監(jiān)評(píng)分：10分，孕婦未發(fā)生抽搐。術(shù)前護(hù)理問題問題二：體液過多：與全身小動(dòng)脈痙攣，造成內(nèi)皮細(xì)胞受損，通透性增加，體液滲漏有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：控制水腫，預(yù)防發(fā)生心衰。護(hù)理措施：

1、遵醫(yī)囑使用呋塞米40mg靜脈推注，觀察出入量。

2、休息及睡眠時(shí)盡量左側(cè)臥位，以減輕增大的子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，坐時(shí)

抬高雙下肢，減輕水腫。

3、嚴(yán)格掌握用藥劑量、方法、滴數(shù)，使用輸液泵控制滴數(shù)，掛警示牌。

4、指導(dǎo)攝入足夠的蛋白質(zhì)，適當(dāng)限制水、鈉攝入，勿穿過緊的襪子和褲子。

評(píng)價(jià)：孕婦水腫未加重，未發(fā)生心衰。術(shù)后護(hù)理問題問題一：疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、宮縮痛有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：疼痛緩解，產(chǎn)婦可以耐受。護(hù)理措施：1、手術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛。

2、協(xié)助病人6小時(shí)后取舒適臥位。

3、下床時(shí)及時(shí)系腹帶，輕捂切口，減輕切口張力，減輕疼痛。

4、轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力，家屬陪伴聊天等。

5、護(hù)理操作應(yīng)集中輕柔，將導(dǎo)尿管和輸液管固定好，以防牽動(dòng)切口引起疼痛。

評(píng)價(jià)：疼痛得到緩解，可以耐受，出院時(shí)疼痛為0分。術(shù)后護(hù)理問題問題二：潛在并發(fā)癥:有感染的危險(xiǎn)，與高血壓、水腫、手術(shù)切口及留置尿管有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：產(chǎn)婦無(wú)感染。護(hù)理措施：1、術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

2、保持腹部切口敷料干燥，嚴(yán)密觀察切口情況，督促醫(yī)生每日換藥。

3、會(huì)陰護(hù)理2次，術(shù)后第一天拔除尿管，防止發(fā)生泌尿系感染。

4、加強(qiáng)病房管理，減少陪護(hù)及探視人員，防止發(fā)生交叉感染，

每天室內(nèi)通風(fēng)2次。

5、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)原則。

6、每天監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，無(wú)發(fā)熱。

7、保持病室及床單元清潔、干燥、舒適，囑產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生。

評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦體溫正常，切口愈合良好，出院時(shí)已拆線。術(shù)后護(hù)理問題問題三：母乳喂養(yǎng)中斷：與母嬰分離有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：產(chǎn)婦雙側(cè)乳房無(wú)腫痛、硬結(jié)，泌乳通暢。護(hù)理措施：1、講解母乳喂養(yǎng)知識(shí)，協(xié)助乳房護(hù)理。

2、教會(huì)產(chǎn)婦正確的擠奶方法，合理保持泌乳。

3、指導(dǎo)合理飲食，避免乳汁淤積。

評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦雙側(cè)乳房無(wú)腫痛、硬結(jié)，泌乳通暢，出院時(shí)每次打奶量未35ml。術(shù)后護(hù)理問題問題四：焦慮:與擔(dān)心切口愈合不好，母嬰分離有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：產(chǎn)婦焦慮緩解，情緒穩(wěn)定，積極配合治療，切口愈合好。護(hù)理措施：1、理解、同情產(chǎn)婦的感受，耐心傾聽病人的訴說(shuō)，鼓勵(lì)家屬給予愛的表達(dá)。

2、告知每天早上9:30與主治醫(yī)生溝通了解其新生兒的病情，以減輕焦慮。

3、在治療過程中，給予病人適當(dāng)?shù)男畔?（切口情況、血壓控制情況等），使

其對(duì)病情有所了解，增強(qiáng)信心和信任感。

4、對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，

以增加病人安全感。

評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦焦慮緩解，情緒穩(wěn)定，切口愈合好。補(bǔ)充護(hù)理問題問題：有慢性高血壓病的可能：與妊娠高血壓有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：

產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常。護(hù)理措施：

1、遵醫(yī)囑口服拉貝洛爾。

2、低鹽低脂飲食,多食新鮮的水果蔬菜。

3、術(shù)后拔出尿管協(xié)助下床活動(dòng)。

4、囑產(chǎn)婦出院適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，定期隨訪。

評(píng)價(jià)：定期隨訪。補(bǔ)充術(shù)后護(hù)理問題問題：有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)：與巨大兒及術(shù)后子宮收縮欠佳有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：

產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后出血。護(hù)理措施：1、勤吸吮，術(shù)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦子宮復(fù)舊情況及陰道

出血情況（稱重法評(píng)估出血量）。

2、遵醫(yī)囑正確及時(shí)地應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮的藥物。

3、切口鹽袋加壓6小時(shí)后，立即使用腹帶。

4、密切觀察生命體征。

評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦子宮收縮好，陰道出血量正常。護(hù)士長(zhǎng)提問04護(hù)士長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)提問PartThree1、妊娠期高血壓分類與臨床表現(xiàn)?分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠20周后出現(xiàn)高血壓；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測(cè)陰性；產(chǎn)后方可確診。子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列一項(xiàng)，蛋白尿≥0.3g/24h；或隨機(jī)尿蛋白≥（+）或雖無(wú)蛋白尿，但合并下列任何一項(xiàng)者：血小板減少（血小板＜100×109/L）；肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；腎功能損害（血肌酐水平大于1.1mg/dI或正常值2倍以上）；肺水腫；新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙。分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓婦女妊娠前無(wú)蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加，或血壓進(jìn)一步升高，或出現(xiàn)血小板減少＜100x109/L，或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)。妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無(wú)明顯加重，或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。分類與臨床表現(xiàn)2、妊娠期高血壓集束化護(hù)理措施？妊娠期高血壓疾病集束化護(hù)理措施①評(píng)估病史全面②病室環(huán)境安靜舒適③動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化④定時(shí)定工具測(cè)量患者體重⑤監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量⑥動(dòng)態(tài)評(píng)估患者主訴⑦嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒情況⑧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程進(jìn)展⑨嚴(yán)密觀察并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生⑩輸液速度控制恰當(dāng)?正確觀察藥物療效及不良反應(yīng)?有子癇發(fā)作搶救流程?護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確3、如何測(cè)定及估計(jì)產(chǎn)后出血量？1.稱重法：濕重（g）－干重（g)/1.05＝失血量（g）（血液比重為1.05g＝1ml）2.容積法：用聚血盆測(cè)定失血量3.面積法：血濕面積按10cmx10cm＝10ml,即1cm2為1ml4.休克指數(shù)：休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓指數(shù)＝0.5，血容量正常；1.0(500-1500)ml;1.5（1500-2500）ml;2.0(2500-3500)ml.4、使用硫酸鎂觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)？

使用硫酸鎂觀察要點(diǎn)硫酸鎂治療觀察要點(diǎn)觀察指標(biāo)膝反射存在；呼吸次數(shù)不小于16次/分；尿量≥17ml/h，≥400h/24h。觀察癥狀膝反射消失身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清；呼吸麻痹，甚至呼吸、心跳停止。中毒時(shí)的處理5%GS40ml+10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈推注。5、生理性乳脹與急性乳腺炎的區(qū)別？

生理性乳脹與急性乳腺炎的區(qū)別

名稱

定義

臨床表現(xiàn)

處理生理性乳脹產(chǎn)后體內(nèi)泌乳素分泌增加，乳房?jī)?nèi)腺泡開始分泌成熟的乳汁，乳房毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液增多造成靜脈充盈和間質(zhì)水腫乳房異常脹痛，局部無(wú)紅腫、硬塊勤吸吮，按需哺乳卷心菜搗碎冷敷20分鐘，精油按摩急性乳腺炎一般發(fā)生在哺乳期，最常見的原因是乳頭感染，乳汁排出不暢，梗阻造成。乳房局部有硬塊，刺痛、腫脹，以及頭痛發(fā)熱等一系列癥狀消除感染、排空乳汁，藥物治療，形成膿腫時(shí)應(yīng)及時(shí)切開引流6、母乳的保存與加熱？乳汁的保存與加熱乳汁的保存新鮮母乳（室溫25-37℃以下，可保存4小時(shí),15-25℃可保存8小時(shí)。）冷藏母乳（2-4℃恒溫冰箱冷藏室，可保存24小時(shí)）冰箱冷凍母乳（-18℃以下冰箱冷凍室，可保存3個(gè)月）乳汁的加熱從冰箱冷凍室取出至冷藏室待其解凍，喝之前可在37-40溫水中加