腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施

腎病綜合征知識關(guān)鍵點及護理辦法腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第1頁定義

腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是由各種腎臟疾病引發(fā)含有以下共同臨床表現(xiàn)一組綜合征：①大量蛋白尿(尿蛋白定量多于3.5g／d)；②低蛋白血征（血漿清蛋白低于30g/L）；③水腫；④高血脂癥。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第2頁病因與發(fā)病機制

腎病綜合征可由各種腎小球疾病引發(fā)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

我國病因分布與國外有所不一樣：

1、系膜增生性腎炎占30%左右，較國外5%左右顯然高。2、膜性腎病占15%左右，較國外50%左右顯然低。

各種病理類型發(fā)病機制不盡相同，但從根本上來講，都屬于免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。

腎小球濾過屏障受損，使血漿中蛋白質(zhì)濾過增多，超出腎小管重吸收功效或腎小管根本不能重吸收蛋白質(zhì)出現(xiàn)在尿中，形成蛋白尿。

大量白蛋白經(jīng)尿中丟失及腎小管對重吸收白蛋白分解可造成低白蛋白血癥。

血漿白蛋白下降，使血漿膠體滲透壓下降，血液中液體進入組織間隙，及腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)興奮，造成水鈉儲留產(chǎn)生水腫。

低白蛋白血癥刺激肝臟合成蛋白質(zhì)增加，脂蛋白合成也增加，而且分解下降，使血脂增高，產(chǎn)生高脂血癥。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第3頁臨床表現(xiàn)

(一)大量蛋白尿和低蛋白血癥

因為腎小球濾過膜通透性增高，腎病綜合征病人每日從尿中丟失大量蛋白質(zhì)，尿蛋白(主要為清蛋白)定量超出3.5g，此即為低蛋白血癥主要原因，另外胃粘膜水腫引發(fā)蛋白質(zhì)攝入降低也加重了低蛋白血癥形成。低蛋白血癥使機體營養(yǎng)不良，抵抗力顯著下降。

(二)水腫

低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓下降是使病人出現(xiàn)水腫主要原因。水腫往往是腎病綜合征病人最常見體征。水腫部位可因重心移動而不一樣。久臥或清晨以眼瞼、頭枕部或骶部為著，起床活動后又以下肢水腫較為顯著，為凹陷性水腫。嚴重水腫病人還可出覡全身水腫，如胸腔、腹腔、心包等積液、陰囊水腫等。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第4頁（三)高脂血癥

低白蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白代償性增加，加之脂蛋白分解降低，使得血中膽固醇、甘油三酯含量升高，低及極低密度脂蛋白濃度也增高。長久高脂血癥易引發(fā)各種冠心病等心血管并發(fā)癥，增加血液粘稠度，也促進了腎小球系膜細胞增生及腎小球硬化。

（四）高血壓和低血壓：

（五）營養(yǎng)不良：表現(xiàn)為毛發(fā)稀疏、干脆及枯黃，皮膚色皓白，消瘦和指甲上有白色橫行寬帶條紋等。

依據(jù)其臨床表現(xiàn)可深入分為：

原發(fā)性腎病綜合癥1型:

原發(fā)性腎病綜合癥Ⅱ型:伴有不一樣程度血尿、和/或高血壓、和/或腎功效損傷。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第5頁并發(fā)癥

1、感染：是主要并發(fā)癥

2、高凝狀態(tài)：血栓和栓塞性并發(fā)癥。發(fā)生率（10-50%），常見多為腎靜脈血栓、其次下肢深靜脈血栓甚至冠狀動脈血栓、腦血管血栓等，可伴發(fā)致死性肺栓塞。

3、急性腎衰竭：低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，引發(fā)有效循環(huán)血容量降低，腎血流量不足，易造成體位性低血壓、休克，腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿治療可恢復(fù)；個別病人可出現(xiàn)腎實質(zhì)性急性腎衰竭，多見于50歲以上病人。

4、慢性腎衰竭：是腎病綜合癥造成腎損傷最終止局。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第6頁試驗室及其它檢驗

(一)尿液檢驗

尿蛋白定性普通為+++～++++，尿中可有紅細胞、管型等。24h尿蛋白定量超出3.5g。

(二)血液檢驗

血清清蛋白低于30g／L，蛋白電泳α2、β球蛋白升高，γ球蛋白正?；蚪档停心懝檀?、甘油三酯、低及極低密度脂蛋白增高。另外，血IgG可降低。補體普通正常。

(三)腎功效檢驗

腎衰竭時血BUN、Scr升高。

(四)腎活組織病理檢驗

腎組織病理檢驗可明確腎小球病理類型，對指導(dǎo)治療及明確預(yù)后含有主要意義。常見病理類型：微小病變、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化。

(五)腎B超檢驗

雙腎正?；蚩s小。腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第7頁診療關(guān)鍵點

1、主要依據(jù)尿蛋白定量和血清清蛋白濃度來作出診療，同時參考有沒有水腫和高脂血癥。

2、依據(jù)是否伴有血尿、高血壓、連續(xù)性腎功效損壞判斷1型和Ⅱ型

3、原發(fā)性腎病綜合征需排除全身系統(tǒng)性疾病和先天遺傳性疾病所致繼發(fā)性腎病綜合征。

4、腎病綜合征病理類型有賴于腎組織病理檢驗。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第8頁治療關(guān)鍵點

(一)普通治療

包含休息和低鹽飲食。

(二)對癥治療

1．利尿消腫

慣用噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑作基礎(chǔ)治療，二者并用可提升利尿效果，同時可降低鉀代謝紊亂。慣用氫氯噻嗪25mg，每日3次；螺內(nèi)酯20mg，每日3次。上述治療無效時，改用滲透性利尿劑并用袢利尿劑，在靜脈輸注滲透性利尿劑(低分子右旋糖酑)或血漿擴容后，再靜脈注射袢利尿劑(如呋塞米或布美他尼)，可獲良好利尿效果。另外，靜脈輸注血漿或血清清蛋白，可提升膠體滲透壓，也可起到利尿作用。

2．降低尿蛋白

應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和非類固醇消炎藥，可降低蛋白尿。前者如卡托普利每次6.25～25mg，每日3次。后者如吲哚美辛及布洛芬，因為該類藥是經(jīng)過降低腎小球血流量及濾過率起作用，故可能使腎功效減退，且其降低蛋白尿療效不顯著。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第9頁（三）主要治療

抑制免疫與炎癥

1、糖皮質(zhì)激素

該藥可能是經(jīng)過抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而起治療作用。

應(yīng)用激素應(yīng)注意幾點：①起始用量要足，如潑尼松始量為每日每千克體重lmg，共服8～12周；②撤減藥時要慢，對于有效病例每2～3周降低原用量10％，當(dāng)減至20mg／d時疾病易反跳，應(yīng)尤其注意；③維持用藥要久。最終以最小有效劑量(10～15mg／d)作為維持量，再服六個月至1年或更久。

臨床上腎病綜合征病人激素治療可分為三種類型：

①激素敏感型即治療12周內(nèi)腎病綜合征緩解，

②激素依賴型即藥量減到一定程度即復(fù)發(fā)，

③激素?zé)o效型即對激素治療不敏感。

常有藥品：潑尼松和甲基潑尼松龍

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第10頁給藥方法

1、普通方法：即把一天總量分成三次口服，因為此方法對腦垂體-腎上腺軸抑制作用較大，現(xiàn)較少使用。

2、頓服法：把一天劑量放在早晨8時左右頓服。因為人體腎上腺皮質(zhì)激素此時到達高峰，外源性皮質(zhì)激素不易對腦垂體-腎上腺軸產(chǎn)生抑制作用，副作用較少，最慣用。

3、隔日療法：維持階段。

4、大劑量沖擊療法：

a．細胞毒藥品

當(dāng)前國內(nèi)外最慣用細胞毒藥品為環(huán)磷酰胺，其用量為每日每千克體重2mg，分1～2次口服，或隔日靜脈注射200mg，總量到達6～8g后停藥。細胞毒藥品慣用于“激素依賴型”或“激素?zé)o效型”腎病綜合征，它配合激素治療有可能提升緩解率。普通不首選及單獨應(yīng)用細胞毒藥品。

b．環(huán)孢素A

該藥可選擇性抑制輔助性T細胞及細胞毒效應(yīng)T細胞，用量為每日每千克體重5mg，分2次口服，2～3個月后減量，總療程為6個月左右。近年來已開始用該藥治療激素及細胞毒藥品無效難治性腎病綜合征，此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因而限制了它廣泛應(yīng)用。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第11頁并發(fā)癥防治

1．感染

用激素治療時，無須預(yù)防性使用抗生素，因其不能預(yù)防感染，反而可能誘發(fā)真菌雙重感染，一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)及時選取敏感、強效及無腎毒性抗生素。

2．血栓及栓塞

當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時應(yīng)給予抗凝劑如肝素，并輔以血小板解聚藥如雙嘧達莫，一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時，應(yīng)及早予尿激酶或鏈激酶溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。

3．急性腎衰竭

可進行腎透析等。

中藥治療:

如雷公藤等。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第12頁護理辦法及依據(jù)

1、體液過多：與低蛋白血癥等原因相關(guān)。

(1)嚴重水腫時，應(yīng)讓病人臥床休息和進低鹽飲食，大量胸腹腔積液而致呼吸困難者，給予半坐臥位，必要時給予吸氧。待水腫及體腔積液消失后，方可下地活動。合理休息可防止加重水腫。

(2)觀察水腫部位、分布、程度、特點，以及消長情況，對于胸腹腔積液病人，應(yīng)注意觀察胸悶、氣促、腹脹等癥狀改變。監(jiān)測病人生命體征，定時測量體重和腹圍。嚴格統(tǒng)計好24h出入液量，注意尿量改變。

(3)讓病人及家眷了解激素及細胞毒藥品治療作用、用藥方法、注意事項、副作用等，使病人及家人能主動配合治療。使用激素時應(yīng)囑病人勿自行減量或停藥，以免引發(fā)疾病反跳不良后果。應(yīng)用環(huán)孢素A病人，服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，觀察有沒有副作用出現(xiàn)(如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等)。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第13頁(4)觀察利尿藥治療效果及有沒有出現(xiàn)副作用如低鉀、低鈉、低氯血癥等，注意利尿時不能過猛，以免血容量不足，形成血栓。另外，輸注血漿制品不可過多過頻，因長時間腎小球高濾過及腎小管高回吸收，有可能造成腎小球及腎小管上皮細胞損傷，從而損害腎功效，也影響激素療效。應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時，應(yīng)親密監(jiān)測血鉀濃度，預(yù)防高鉀血癥發(fā)生。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第14頁2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與大量蛋白質(zhì)丟失、胃腸吸收障礙等原因相關(guān)。

(1)合理飲食指導(dǎo)。合理飲食組成能改進病人營養(yǎng)情況。首先應(yīng)對病人及家人強調(diào)高蛋白飲食對腎功效危害，幫助病人及家眷制訂合理飲食計劃。腎病綜合征病人食物中各營養(yǎng)成份組成普通為：①蛋白質(zhì)：提倡正常量優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸動物蛋白)，即每日每千克1g。②每日每千克體重供給熱能不少于126～147kj(30～35kcal)。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進富含飽和脂肪酸食物如動物油脂，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸食物如芝麻油等植物油及魚油，以及富含可溶性纖維食物如燕麥、豆類等。③水腫時應(yīng)攝人低鹽飲食(<3g／d)，水腫時鈉鹽限制較限水更為主要，高度水腫且少尿時應(yīng)嚴格控制進水量。④注意各種維生素及微量元素補充。

(2)定時監(jiān)測血清清蛋白、尿清蛋白等指標(biāo)。血漿清蛋白可反應(yīng)機體營養(yǎng)狀態(tài)。了解尿清蛋白定量情況，可作為從飲食中補充蛋白質(zhì)依據(jù)。

腎病綜合征知識要點和醫(yī)療護理措施第15頁3．有感染危險:與皮膚水腫、營養(yǎng)不良、免疫抑制劑應(yīng)用相關(guān).

(1)親密觀察生命體征，尤其是體溫改變，觀察病人有沒有出現(xiàn)呼吸道、泌尿系、皮膚、腹腔等部位感染，如有沒有出現(xiàn)咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、腹痛、腹膜刺激征等。定時監(jiān)測血、尿常規(guī)等。

(2)幫助作好全身皮膚清潔，病重者作好口腔護理，這是因為機體抵抗力降低，加之應(yīng)用激素、免疫抑制劑，病人極易發(fā)生感染。另外，對水腫部位皮膚應(yīng)尤其注意保護，護理時應(yīng)尤其注意動作輕柔，勿過分用力，以免造成皮膚破損。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生醫(yī)源性感染。

(3)預(yù)防交叉感染

作好病室物品及空氣清潔消毒，降低探訪人數(shù)。病人應(yīng)注意保暖、防止受涼，防止受到各種公共場所和人多聚集地方，腎病綜合征病人易發(fā)生呼吸道感染而使病情加重或復(fù)發(fā)。

（4）適當(dāng)進行體育鍛煉

體育活動可增強機體抵抗力，使感染機會降低。應(yīng)讓病人了解感染可加重病情或使疾病復(fù)發(fā)。以促使病人