動脈粥樣硬化和高血壓專家講座

第七講

動脈粥樣硬化和高血壓

Atherosclerosis

andHypertension動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第1頁心血管疾?。╟ardiovasculardisease,CVD

）

發(fā)病率和死亡率居全部疾病之首

發(fā)病率↑：90年代-200萬/年以上

年-1700萬，總死亡人數(shù)1/3

年-2500萬

80%在發(fā)展中國家動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第2頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第3頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第4頁

一個與血脂異常及血管壁成份改變相關動脈疾病，主要累及彈性動脈和較多彈性纖維肌性動脈，病變特征是血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積，引發(fā)內(nèi)膜灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細胞外脂質(zhì)池形成粥樣物質(zhì)（粥樣斑塊=纖維帽+脂質(zhì)核）。

動脈粥樣硬化（atherosclerosis）動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第5頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第6頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第7頁Atheroscleroticplaquehas2maincomponents:asoft,lipid-richcoreandahard,collagen-richfibrouscap.Instableplaques,athickfibrouscapmayrepresent>70%ofplaquevolume.Itstabilizestheplaqueandpreventsitfromundergoingrupture.Incontrast,unstableplaquehasathinfibrouscapandisatgreaterriskforrupture.Inunstableplaque,thelipid-richcoremayrepresentthemajorityoftheplaquevolume.

Thecoreisrichinextracellularlipids,whichareformedbytrappingblood-derivedlipids,notablylow-densitylipoprotein,orbylipid-filledmacrophages,knownasfoamcells.Theplaquedestabilizesduetoinflammationbyfoamcellsandotherinflammatorymediatorsthatmaketheplaquemorevulnerabletorupture.Thiscommonlyoccursatthejunctionoftheplaqueandthelessdiseasedvesselwall.Asaresult,thelipidcoremaybeexposedtoflowingbloodleadingtoplatelet-mediatedthrombusformation.

FalkreviewedtheworkofotherinvestigatorsregardingtheseverityofstenosisanditsassociationwiththeriskofMI.Resultsshowedthat>86%ofMIsresultedfromlesionsthatwere<70%stenosed.MostexpertspriortoFalkthoughtthatpatientshadheartattacksbecauseofblockagesthatincreasedinsizeuntiltheyblockedthebloodvesselandcausedaheartattack.1

BasedonthefindingsofFalk,wenowknowtheprimarycauseofaheartattackistheruptureofunstableplaquesthatare<70%stenosedandareclinicallysilent.Approximately200patientsfrom4studieswerestudiedtogeneratetheseresults,whichhavebeenconfirmedinotherstudies.1

動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第8頁不穩(wěn)定斑塊（unstableplaque）

指脂質(zhì)核較大、病變偏心、纖維帽較薄、炎癥細胞浸潤較重、在受到外力作用時輕易破裂斑塊，又稱脆性斑塊（vulnerableplaque）。

穩(wěn)定斑塊（stableplaque）動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第9頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第10頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第11頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第12頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第13頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第14頁oxLDL可能參加動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展全過程：1.對內(nèi)皮細胞作用使內(nèi)皮細胞損傷，誘導內(nèi)皮細胞表示各種黏附分子，增強單核細胞和T淋巴細胞黏附及向內(nèi)皮下移行2.對單核巨噬細胞作用促使單核細胞向巨噬細胞轉(zhuǎn)化，吞噬脂質(zhì)形成泡沫細胞。3.對平滑肌細胞作用使平滑肌細胞由收縮型向合成型轉(zhuǎn)變，并促使平滑肌細胞游走；誘發(fā)細胞增殖基因表示，促進平滑肌細胞增生4.對血小板作用可引發(fā)血小板黏附、聚集，促進血栓形成動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第15頁sLDL：LDL亞型中小顆粒低密度脂蛋白：含有經(jīng)LDL受體去除遲緩、易粘附于血管壁及抗氧化能力低等特點動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第16頁3.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高

ApoB100：LDL主要組成部分介導LDL攝取

LP（a）：與LDL結(jié)構(gòu)類似與ApoB100相結(jié)合

2.甘油三脂增高

冠心病↑、LDL↑、HDL

高血壓、肥胖、糖尿病

動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第17頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第18頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第19頁

（四）糖尿病

“胰島素抵抗”—“代謝綜合癥”

（糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓等）（五）其它原因

年紀，性別，體重，遺傳同型半胱氨酸等

動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第20頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第21頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第22頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第23頁

血管內(nèi)皮細胞血管平滑肌細胞血小板單核-巨噬細胞【參加病灶形成主要細胞】動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第24頁1.血管內(nèi)皮細胞

慢性和重復血管內(nèi)皮細胞損傷是動脈粥樣硬化病灶形成過程始動步驟。

動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第25頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第26頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第27頁2.血管平滑肌細胞收縮型(contractilephenotype)

合成型(syntheticphenotype)

動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第28頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第29頁SMC在動脈粥樣硬化病灶形成中作用動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第30頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第31頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第32頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第33頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第34頁（二）炎癥假說（Inflammatoryhypothesis）炎癥與AS關系非常親密，參加了AS開啟、進展和繼發(fā)病變?nèi)^程。

動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第35頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第36頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第37頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第38頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第39頁冠狀動脈主動脈腦動脈腎動脈腸系膜動脈四肢動脈動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第40頁嚴重冠狀動脈粥樣硬化

（一）冠狀動脈粥樣硬化

冠心病心肌缺血動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第41頁嚴重主動脈粥樣硬化（二）主動脈粥樣硬化動脈瘤動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第42頁

腦卒中動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第43頁（三）腦動脈粥樣硬化腦缺血、腦萎縮、”腦卒中”

（四）其它腎動脈粥樣硬化

缺血性腎病、腎性高血壓

腸系膜動脈粥樣硬化

腸缺血、腸壞死

四肢動脈粥樣硬化

下肢運動障礙、足壞疽動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第44頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第45頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第46頁

第二節(jié)高血壓

hypertension

動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第47頁

高血壓——“無聲殺手”

三高：發(fā)病率死亡率致殘率三低：知曉率服藥率控制率一、概述動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第48頁

指體循環(huán)動脈血壓連續(xù)高于正常水平[收縮壓≥140mmHg(18.6kPa)和/或舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)]。高血壓動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第49頁繼發(fā)性高血壓：癥狀性高血壓5-10%(secondaryhypertension)原發(fā)性高血壓：高血壓病90-95%(primary/essentialhypertension，EH)

1、按發(fā)病原因

高血壓分類動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第50頁緩進型高血壓?。毫夹愿哐獕?5%（chronichypertension）急進型高血壓?。簮盒愿哐獕?%（acceleratedhypertension）2、按病程長短動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第51頁3、按對鹽負荷或限鹽血壓反應

鹽敏感性高血壓鹽不敏感性高血壓中間型高血壓動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第52頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第53頁遺傳異常主要表現(xiàn)在：腎排鈉功效障礙和細胞膜對Na+、Ca2+等離子轉(zhuǎn)運異常結(jié)果輕易引發(fā)鈉潴留和血管平滑肌細胞對縮血管調(diào)整反應性增高動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第54頁2.環(huán)境與生活原因長久精神擔心與心理負擔過重；肥胖；體力活動過少；食鹽攝入過多，鉀鈣攝入不足；吸煙與飲酒過量等城市居民高于農(nóng)村發(fā)達國家高于發(fā)展中國家經(jīng)常遭受生活事件刺激者動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第55頁

3.胰島素抵抗（insulinresistance,IR)

機體組織細胞對胰島素敏感性或反應性降低，引發(fā)血漿胰島素水平代償性分泌增加，以此為中心步驟，患者表現(xiàn)高胰島素血癥、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血癥和高尿酸血癥等一系列代謝紊亂性疾?。ā按x綜合癥”）。動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第56頁IR高胰島素血癥經(jīng)過VEC誘導NO生成擴血管效應減弱提升交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性抑制Ca泵活性提升VSMC對縮血管調(diào)整反應性促進腎小管對Na+重吸收增強血管擔心素2刺激ALD合成釋放促進VSMCBP動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第57頁（二）繼發(fā)性高血壓發(fā)病原因動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第58頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第59頁三、原發(fā)性高血壓發(fā)病機制動脈血壓

動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第60頁血壓影響原因動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第61頁(一）總外周阻力增高

TotalPeripheralresistance--TPR動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第62頁1.外周血管收縮(1)縮血管物質(zhì)增多

(2)血管對縮血管物質(zhì)反應性增強

(3)擴血管物質(zhì)降低(4)血管對擴血管物質(zhì)反應性降低

動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第63頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第64頁腎素-血管擔心素（RAS)調(diào)整反應增強AngⅡ作用

（1）直接激活對應受體引發(fā)VSMC收縮；使血管內(nèi)皮細胞合成釋放內(nèi)皮素等縮血管活性物質(zhì)，促進VSMC收縮（2）使腎血管收縮和促ALD分泌，促進水鈉潴留（3）提升交感中樞和邊緣系統(tǒng)興奮性，促進AVP釋放（4）調(diào)控生長基因表示、活化。促進血管壁和心肌改建等作用。

RAS活性抑制劑及阻斷劑，是當前抗高血壓治療主要藥品之一。動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第65頁(2)對縮血管物質(zhì)反應性增強

交感神經(jīng)末梢NE貯存量增多，小血管壁縮血管活性物質(zhì)受體數(shù)量和親和力增加動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第66頁(3)擴血管物質(zhì)降低動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第67頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第68頁Ca2+→

血管舒張動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第69頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第70頁2．血管重塑

Vascularremodeling(一）總外周阻力增高

動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第71頁血管重塑分類非肥厚性血管重塑(vascularnon-hypertrophicremodeling)

肥厚性血管重塑(vascularhypertrophicremodeling)依據(jù)形態(tài)學分為：動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第72頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第73頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第74頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第75頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第76頁（二）心輸出量增多

三、原發(fā)性高血壓發(fā)病機制動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第77頁（二）心輸出量增多動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第78頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第79頁2.心臟原因交感興奮→腎上腺素和去甲腎上腺素↑→對心臟產(chǎn)生正性變力和正性變時作用→心肌收縮力↑心率↑（二）心輸出量增多動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第80頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第81頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第82頁四、對機體影響

左心室肥大心力衰竭冠心病腦血管病腎功效障礙周圍血管疾病動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第83頁四、對機體影響(一)腦卒中（Stroke)HaemorrhagicNecrosis動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第84頁(二)高血壓性心臟病LeftVentricularHypertrophy動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第85頁(三)腎功效衰竭LeatheryGranularityNephrosclerosis動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第86頁五、防治標準（一）培養(yǎng)健康生活方式

（二）抗高血壓藥品治療

（三）保護靶器官動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第87頁六、治療步驟動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第88頁動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第89頁三、腎素—血管擔心素（RAAS）AngⅡ升壓作用比NE大10－40倍血管收縮腎血流↓醛固酮↑動脈粥樣硬化和高血壓專家講座第90頁

高血壓病血漿腎素改變