哲學(xué)思維在感染性疾病診治中的應(yīng)用

哲學(xué)思維在感染性疾病診治中的應(yīng)用

哲學(xué)與醫(yī)學(xué)之間存在著特殊的關(guān)系。哲學(xué)的思維能力已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)生不可或缺的思維能力，它決定了職業(yè)醫(yī)學(xué)生涯的高度，尤其是綜合醫(yī)師。中國傳統(tǒng)哲學(xué)思維中對(duì)醫(yī)學(xué)影響最深遠(yuǎn)的是整體思維、辯證思維和直覺思維,而邏輯思維則相對(duì)薄弱世界衛(wèi)生組織公布的最新數(shù)據(jù)顯示,2015年全球死亡人數(shù)排名前十的疾病中有3種為感染性疾病,分別為排名第三的下呼吸道感染(320萬)、排名第八的腹瀉(140萬)和第九的結(jié)核病(140萬),在低收入和中低收入國家感染性疾病所致死亡的比重更高1臨床表現(xiàn)和診斷感染性疾病的診斷包括4個(gè)方面的內(nèi)容,即是否為感染、感染部位、感染程度和感染病原體。要回答上述問題,得到正確的診斷,需要經(jīng)過“調(diào)查了解,搜集資料”“分析綜合,提出診斷”“反復(fù)實(shí)踐,驗(yàn)證診斷”3個(gè)步驟。搜集的資料包括病史、體格檢查、輔助檢查和文獻(xiàn)等信息,保證資料的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性是提出診斷的基礎(chǔ)。比如,不明原因發(fā)熱的患者,需要了解近期有無外出旅居史,尤其是否到過流行病高發(fā)區(qū)域旅行,比如瘧疾流行的非洲。一些寄生蟲和特殊真菌往往與職業(yè)、生活環(huán)境和飲食習(xí)俗相關(guān),比如生食蝦蟹引起的吸蟲病;H7N9、H5N1等禽流感往往有飛禽接觸史,周圍密切接觸者也有類似病情發(fā)生。發(fā)熱規(guī)律是診斷感染性疾病的重要信息,詳細(xì)記錄發(fā)熱的具體時(shí)間和溫度,分析資料時(shí)制作體溫曲線圖或許有意想不到的驚人發(fā)現(xiàn)。在詢問伴隨癥狀時(shí),需要起到包括鑒別診斷作用的陽性和陰性癥狀,比如肺吸蟲病往往伴隨多處淋巴結(jié)腫大或者皮下游走性結(jié)節(jié);流行性出血熱往往伴有皮膚黏膜出血和迅速進(jìn)展的腎臟功能衰竭;軍團(tuán)菌感染多伴隨神志、精神、性格的改變和腹部癥狀。臨床中患者所提供的資料有可能較零亂,缺乏系統(tǒng)性,甚至有些與該疾病無關(guān)。若要完全反映疾病的本質(zhì),全科醫(yī)生就必須將病史、體征及輔助檢查所獲得的資料進(jìn)行歸納整理,去粗取精,去偽存真,進(jìn)行歸類對(duì)比,分清主次,尋找聯(lián)系,發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵,再予以綜合分析、邏輯推理,逐一進(jìn)行鑒別,最后得出初步的診斷1.1氧合酶感染相關(guān)機(jī)理患者的癥狀、體征、血液生化和影像學(xué)等檢查結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn),一定的臨床表現(xiàn)具有一定的臨床意義。如患者述氣緊,體檢發(fā)現(xiàn)呼吸增快,氣管前方吸氣性干啰音是臨床表現(xiàn),其本質(zhì)是由于大氣道不完全阻塞引起。肺部出現(xiàn)管樣呼吸音是臨床表現(xiàn),本質(zhì)是由于肺部發(fā)生壞死性炎癥,壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出后形成空洞所致。胸部CT出現(xiàn)大結(jié)節(jié)伴暈征是肺部真菌感染的一種表現(xiàn),其本質(zhì)是由于曲霉菌在肺部呈嗜血管性侵襲性生長所致的周圍出血與水腫。疾病的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化,如何透過復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)去認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì),這就要求全科醫(yī)生必須掌握各種癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果與疾病本質(zhì)的關(guān)系。1.2待右下肺呼吸音消失是患者臨床表現(xiàn)和表現(xiàn)表現(xiàn)的表現(xiàn)單一癥狀,表現(xiàn)為三對(duì)表3種感染性疾病的臨床表現(xiàn)一般比較復(fù)雜,有局部癥狀和體征,也有全身中毒癥狀和體征,血液生化檢查可以出現(xiàn)多個(gè)臟器功能不全的異常指標(biāo)。這就要求在復(fù)雜的臨床現(xiàn)象中分清主次,進(jìn)而抓住疾病的本質(zhì)。例如,患者有發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、氣短、食欲不振、腹脹等癥狀,有神志淡漠、呼吸急促、口唇發(fā)紺、右下肺呼吸音消失、心率增快等體征,其中發(fā)熱是全身表現(xiàn),頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),食欲不振、腹脹是消化系統(tǒng)癥狀,咳嗽、咳痰、胸痛、氣短是呼吸系統(tǒng)癥狀,心悸、氣短、胸痛也是循環(huán)系統(tǒng)癥狀,結(jié)合右下肺呼吸音消失說明呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)是主要的,而發(fā)熱、頭痛、食欲不振、腹脹等是次要的,是由于右胸感染引起的毒血癥狀。只有抓住主要表現(xiàn),才能得出正確的診斷。1.3不同病因的臨床療效不同的感染可能有相同的臨床表現(xiàn),即共性,相同的感染又各具獨(dú)特的臨床征象,即個(gè)性。例如,發(fā)熱是感染性疾病的共性,但發(fā)熱規(guī)律各有特點(diǎn),稽留熱多見于大葉性肺炎、傷寒、流行性腦脊髓膜炎,弛張熱見于肝膿腫、敗血癥,間歇熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎,不規(guī)則熱見于結(jié)核、支氣管肺炎。同一種感染性疾病,由于環(huán)境、機(jī)體抵抗力、病原體的毒性和感染菌量等因素的不同,不同患者的臨床表現(xiàn)又各有差異,從而形成特殊性。在分析臨床資料時(shí),既要注意共性,又要注意個(gè)性,以提高診斷的正確率。1.4肺炎發(fā)生的原因及預(yù)防無基礎(chǔ)疾病時(shí)發(fā)生的感染多為原發(fā)感染,但很多疾病往往以感染作為首發(fā)癥狀,從而掩蓋了可能存在的基礎(chǔ)疾病。隨著癌癥、糖尿病患者群的增多和激素、免疫抑制劑等藥物的廣泛使用,繼發(fā)感染已經(jīng)變得十分常見。當(dāng)患者反復(fù)出現(xiàn)典型肺炎時(shí),一定要排除是否為腫瘤阻塞引起的阻塞性肺炎,感染僅僅是繼發(fā)。患結(jié)核病患者正規(guī)抗結(jié)核治療效果不理想,其實(shí)是存在糖尿病未被發(fā)現(xiàn)或血糖控制不佳所致。大多首診肺孢子菌肺炎的患者一篩查才發(fā)現(xiàn)其實(shí)是艾滋病患者,而肺孢子菌感染只是繼發(fā)。對(duì)已經(jīng)確診的肺炎如經(jīng)治療而未見預(yù)期效果,應(yīng)考慮是否存在阻塞或繼發(fā)隱匿部位的感染,比如臨近的肝臟、隔下、腹膜后臟器或組織感染,此時(shí)應(yīng)安排進(jìn)行必要的輔助檢查,給予恰當(dāng)?shù)木植恳鞣侥茏罱K控制病情的進(jìn)展。全科醫(yī)生還應(yīng)明白,診斷只是認(rèn)識(shí)的開始,遠(yuǎn)不是認(rèn)識(shí)的結(jié)束。每一個(gè)病例的診斷都是由淺入深,由片面到全面,并且隨著不斷地觀察和疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)化,診斷逐漸被證實(shí)、補(bǔ)充、否定或改變2以人為本原則成功的治療不僅需要精湛、科學(xué)的醫(yī)療技術(shù),同時(shí)需要法律手段來規(guī)范醫(yī)療行為,以及擁有“以人為本”的哲學(xué)思想和理念,關(guān)注患者心理和社會(huì)狀態(tài)。既要讓患者對(duì)救治方案、措施有知情的權(quán)利,又要尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律,依據(jù)患者的病情發(fā)展規(guī)律,給予科學(xué)診治2.1染慢性病患者是需要快速干預(yù)在疾病的發(fā)展過程中,往往存在著許多的矛盾。這些矛盾有主次之分,主要矛盾引起一系列的變化和相應(yīng)的癥狀體征,決定著疾病的發(fā)展方向,但主要矛盾和次要矛盾之間又相互作用、相互影響,在疾病的不同階段還可以相互轉(zhuǎn)化。這就要求全科醫(yī)生在治療感染性疾病時(shí)學(xué)會(huì)抓住主要矛盾和關(guān)鍵環(huán)節(jié),尤其是新入院的感染引起的危重癥患者,不會(huì)留給醫(yī)生足夠的時(shí)間確定感染的部位和病原菌,往往需要先針對(duì)危及患者生命安全的情況進(jìn)行快速干預(yù),待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)一步尋找病因。感染性休克的主要矛盾是循環(huán)障礙,液體復(fù)蘇治療是解決主要矛盾的手段,此時(shí)應(yīng)采取一切措施,盡量在短時(shí)間內(nèi)扼制威脅生命的因素。臨床實(shí)踐中抓住主要矛盾的同時(shí),不能忽視次要矛盾的存在,否則很難獲得最好的臨床效果。毋庸置疑,液體復(fù)蘇治療是感染性休克的一線治療,但在早期液體復(fù)蘇中,由于靜水壓升高、有效膠體滲透壓下降及炎癥相關(guān)的血管通透性升高等因素,液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致肺水腫等次要矛盾,尤其是合并潛在心功能不全的患者,此時(shí)需要仔細(xì)評(píng)估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性,及時(shí)分析新的問題,對(duì)治療策略適時(shí)做出調(diào)整2.2曲霉菌感染性肺炎的發(fā)生機(jī)制疾病的發(fā)展是動(dòng)態(tài)的,只有密切地連續(xù)觀察,才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展,從而進(jìn)行快速、有效的處理,干預(yù)疾病的自然過程,最終改善患者的臨床結(jié)局。慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)的患者吸入含有孢子的曲霉菌后可引起以速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)為主的變應(yīng)性支氣管肺曲霉病,此階段主要是使用激素降低氣道高反應(yīng)性。但隨著疾病的發(fā)展,往往出現(xiàn)曲霉菌侵襲性感染,肺臟結(jié)構(gòu)遭到破壞,而此時(shí)則需要強(qiáng)有力的抗真菌治療。在曲霉菌侵襲性感染肺臟的不同時(shí)期、不同機(jī)體免疫狀態(tài)下,胸部CT表現(xiàn)也呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化:暈征多見于白細(xì)胞低于1×10L2.3菌株的特殊治療同一種屬和亞群的病原菌具有相似的遺傳信息和生長特性,因此,相同致病菌引起的感染通常選用同類抗感染藥物。但每個(gè)患者感染的菌株有可能各具獨(dú)特的遺傳信息,不能籠統(tǒng)地將一種治療方案移植于相同病原菌感染的其他患者,應(yīng)該根據(jù)其獨(dú)特性給予個(gè)體化治療,這也是目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所推崇的。比如,95%以上的肺孢子菌肺炎使用復(fù)方磺胺甲噁唑治療有效,但1%~2%的肺孢子菌會(huì)發(fā)生編碼二氫葉酸合成酶的DHPS基因突變而對(duì)磺胺耐藥,此類患者和有磺胺過敏史的患者則應(yīng)選用噴他脒或氨苯砜2.4發(fā)生或是感染造成的相關(guān)因素感染性疾病若不能及時(shí)診治,可播散至其他部位或全身,引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS),經(jīng)歷量變到質(zhì)變的病理生理過程。首先,是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)不斷量變,從而形成新的質(zhì)變ARDS;ARDS既是新的質(zhì)變,又是引起MODS質(zhì)變產(chǎn)生的量變基礎(chǔ)。在感染性疾病治療中疏忽SIRS這一量變因素,或者一味只強(qiáng)調(diào)質(zhì)變因素ARDS和MODS,治療結(jié)果不可能理想綜上所述,感染性疾病診治中蘊(yùn)藏著無數(shù)哲學(xué)原理和要素,全科醫(yī)生只有學(xué)會(huì)使用整體思維、辯證思維、邏輯思維等哲學(xué)思維方法,堅(jiān)持“以人為本”的哲學(xué)思想與理念,方能在生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式中具備處理各種問題的能力。1.5常見、鋌而變傳統(tǒng)的診斷方法遵循概率大小,首先考慮常見病,雖然多數(shù)情況下是正確的,但也極易導(dǎo)致臨床上的誤診。吳階平院士曾說過:“罕見、少見病是動(dòng)態(tài)的”。社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體是支原體、肺炎鏈球菌,但在臨床中不能放棄對(duì)罕見病原體的鑒別。隨著醫(yī)院的地理位置、診治水平、級(jí)別的不同,常見與罕見也隨之發(fā)生相對(duì)變化。以馬爾尼菲青霉病為例,在泰國、中國廣西比較多見,而在我國的絕大多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院卻很少見;鉤端螺旋體病在以農(nóng)業(yè)為主的縣級(jí)或以下醫(yī)院多見,但位居中大型城市的三級(jí)醫(yī)院卻十分罕見;在大型教學(xué)醫(yī)院,一些特殊病原菌引起的感染并不少見,如奴卡菌、非結(jié)核分枝桿菌、肺孢子菌,而在基層醫(yī)院卻十分罕見。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)學(xué)科分類越來越細(xì)的情況下,提出罕見病的觀點(diǎn)是一種認(rèn)識(shí)疾病的新方法。全科醫(yī)生可以養(yǎng)成查閱文獻(xiàn)的習(xí)慣,善于總結(jié)分析,有意識(shí)地增長在罕見致病菌感染方面的知識(shí),提高診斷特殊感染性疾病的能力。2.5長期疾病治療,以養(yǎng)血工酶為主整體思維是將患者視為一個(gè)有機(jī)的整體,各個(gè)系統(tǒng)、臟器之間相互聯(lián)系、相互制約,任何一個(gè)環(huán)節(jié)的變化都可引起整體的改變。