中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

神經(jīng)病學(xué)第九章樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病主要內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)病毒感染第三節(jié)細(xì)菌感染第四節(jié)真菌感染第五節(jié)朊蛋白病第六節(jié)寄生蟲感染第七節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)螺旋體感染第八節(jié)艾滋病地神經(jīng)系統(tǒng)損害第一節(jié)概述樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病是病原微生物侵犯樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem,S）地實(shí)質(zhì),被膜及血管等引起地急或慢炎癥疾病,少數(shù)疾病在病理上表現(xiàn)為非炎改變樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病?病毒?腦膜?細(xì)菌病原體?腦實(shí)質(zhì)?真菌?脊髓S?寄生蟲?脊髓膜?螺旋體?血管?立克次體?朊蛋白?其它感染途徑?血行感染:病原體→血液→顱內(nèi)或經(jīng)胎盤→胎兒?直接感染:病原體蔓延至顱內(nèi)?神經(jīng)干逆行感染:病原體→神經(jīng)末梢→神經(jīng)干→顱內(nèi)臨床分類根據(jù)發(fā)病\病程急亞急慢根據(jù)感染部位腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦膜炎\脊膜炎\腦脊膜炎腦膜腦炎血管炎第二節(jié)病毒感染病毒感染?單純皰疹病毒腦炎?巨細(xì)胞病毒腦炎?病毒腦膜炎?亞急硬化全腦炎?行多灶白質(zhì)腦病概述?病毒入樞神經(jīng)系統(tǒng)及有關(guān)組織引起地炎癥疾病即為樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染?據(jù)發(fā)病緩急及病情展分為:ü急病毒感染ü慢病毒感染概述?據(jù)病毒核酸特點(diǎn)分:üDNA病毒:單純皰疹,帶狀皰疹,巨細(xì)胞病毒üRNA病毒:脊髓灰質(zhì)炎病毒,柯薩奇病毒?病毒入樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起:ü急感染:ü復(fù)發(fā)與慢感染:病毒潛伏,持續(xù)感染單純皰疹病毒腦炎（herpessimplexvirusencephalitis,HSE）概述?單純皰疹病毒感染引起急S感染疾病?侵犯顳葉,額葉與邊緣系統(tǒng)?腦組織出血壞死,變態(tài)反應(yīng)腦損害概述?流行病學(xué):外發(fā)病率(四～八)/一零萬,患病率一零/一零萬;內(nèi)尚缺乏?任何年齡,無別差異,無季節(jié)?最常見:占腦炎五%～二零%;占病毒腦炎二零%～六八%?病死率:二零世紀(jì)七零年代前高;二零世紀(jì)九零年代后明顯下降病因與發(fā)病機(jī)制主要傳染源:HSV--嗜神經(jīng)DNA病毒(二種血清型)?患者?HSV-I感染成占九零%?健康帶毒者?HSV-II感染器官占一零%主要傳播途徑:?密切接觸或飛沫?母嬰病因與發(fā)病機(jī)制隱伏與再感染(>五零%)?原發(fā)感染(口腔或呼吸道),復(fù)制(口咽部黏膜),逆行并潛伏(三叉神經(jīng)節(jié))?應(yīng)激或免疫功能降低,病毒被激活,到達(dá)顱底腦膜,引起顳葉與額葉眶回壞死病因與發(fā)病機(jī)制?原發(fā)感染(二五%)ü病毒經(jīng)嗅球與嗅束直接入腦ü病毒經(jīng)三叉神經(jīng)入腦?HSV-二感染:新生兒通過產(chǎn)道時(shí)感染病理?常見部位:顳葉內(nèi)側(cè),額葉眶回,島葉,可累及枕葉;?雙側(cè)受累,不對(duì)稱?早期:炎癥反應(yīng),腫脹,腦回增寬,腦溝變窄,腦膜充血,滲出,甚至壞死軟化(<一周)?出血壞死期:腦實(shí)質(zhì)出血,壞死（本病重要病理特征）圖片來源于網(wǎng)絡(luò)病理?灶出血?炎癥反應(yīng)?血管袖套改變,神經(jīng)細(xì)胞變壞死,小膠質(zhì)細(xì)胞增生,小膠質(zhì)結(jié)節(jié)與噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象;神經(jīng)細(xì)胞,膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)嗜酸包涵體電鏡下:皰疹病毒顆粒與抗原圖片來源于網(wǎng)絡(luò)臨床表現(xiàn)I型皰疹病毒腦炎:?原發(fā)感染潛伏期:二～二一天,均六天。前驅(qū)期:發(fā)熱(三八～四零℃),咽痛,咳嗽,惡心,嘔吐,肌痛,疲乏及全身不適?急起病,病程數(shù)日至一～二個(gè)月,二五%有口唇皰疹史臨床表現(xiàn)?首發(fā)癥狀:精神行為異常,格改變;其后認(rèn)知障礙?神經(jīng)功能受損,多不對(duì)稱;可有錐體外系表現(xiàn)?癲癇發(fā)作?顱高壓?意識(shí)障礙?查體:認(rèn)知,精神行為障礙,局灶體征,腦膜刺激征Ⅱ型皰疹病毒腦炎:多見于一歲以下嬰兒輔助檢查?血常規(guī):白細(xì)胞輕度增高?腦電圖檢查ü顳,額區(qū):彌漫高波幅慢波（單或雙側(cè)）ü顳區(qū):尖波與棘波輔助檢查頭顱CT:?一側(cè)或兩側(cè)顳葉/額葉低密度灶(五零%患者),邊界不清,占位效應(yīng),低密度灶有點(diǎn)片狀高密度出血灶?最初四～五天,頭顱CT可能正常輔助檢查頭顱MRI?顳葉內(nèi)側(cè),額葉眶回,島葉與扣帶回局灶水腫,T一低信號(hào),T二,FLAIR明顯高信號(hào)?發(fā)病一周內(nèi)九零%出現(xiàn)上述改變,一周內(nèi)正常不能排除圖片來自鄭州大學(xué)張杰文教授輔助檢查頭顱MRI出血壞死病灶:T,T與FIAIR均以高信號(hào)為主地混雜信號(hào),SWI明顯低信號(hào)。T加權(quán)像增強(qiáng)可不強(qiáng)化,也可表現(xiàn)為點(diǎn)狀,條索狀,片狀,環(huán)狀甚至彌漫強(qiáng)化圖片來自鄭州大學(xué)張杰文教授輔助檢查腦脊液常規(guī)檢查?顱內(nèi)壓:正?；蜉p,度增高,個(gè)別明顯增高?白細(xì)胞:正常或輕度增高,(五零～一零零)×一零六/L,個(gè)別達(dá)一零零零×一零六/L,淋巴細(xì)胞為主,早期多形核粒細(xì)胞優(yōu)勢(shì),隨后淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)?紅細(xì)胞數(shù)可增多（除外腰椎穿刺損傷）?蛋白質(zhì)正?；蜉p,度增高,多＜一.五g/L;糖,氯化物正常輔助檢查腦脊液病原學(xué)檢查?特異IgG與IgM抗體:雙份血與腦脊液抗體有增高趨勢(shì),滴度>一:八零,病程二次及二次以上抗體滴度呈四倍以上增加,血及腦脊液抗體比值<四零,均可確診?腦脊液PCR:HSV-DNA可早期診斷,可假陽(yáng)輔助檢查腦活檢?細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸包涵體?電鏡示:細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒診斷診斷依據(jù):?上呼吸道感染癥狀:發(fā)熱,咳嗽等,有皰疹病史?起病急,病情重?精神行為異常,認(rèn)知功能下降,癲癇,意識(shí)障礙診斷?腦脊液:白細(xì)胞正常或輕度增多,糖,氯化物正常,有灶出血時(shí)紅細(xì)胞數(shù)增多?腦電圖:顳,額葉損害為主彌漫異常及癲癇樣放電?影像學(xué):顳葉,額葉及邊緣葉炎癥異常信號(hào),灶出血時(shí)混雜高信號(hào)診斷確診檢查:??腦脊液PCR檢測(cè):病毒DNA?腦組織活檢:組織細(xì)胞核內(nèi)嗜酸包涵體,電鏡發(fā)現(xiàn)HSV病毒顆粒?腦組織或腦脊液標(biāo)本HSV分離,培養(yǎng)與鑒定鑒別診斷其它病毒腦炎(乙型病毒腦炎,腮腺炎病毒腦炎,麻疹病毒腦炎,巨細(xì)胞病毒腦炎等):?HSE起病急,展迅速;臨床特點(diǎn)相似?地理特征,發(fā)病季節(jié),特殊病毒接觸,基礎(chǔ)疾病不同?依靠血清/腦脊液病毒抗原,抗體檢查鑒別鑒別診斷抗NMDA受體抗體腦炎?常見年輕女?精神癥狀,癇發(fā)作,運(yùn)動(dòng)障礙,意識(shí)水降低,多伴卵巢畸胎瘤?腦脊液/血清抗NMDA受體抗體陽(yáng)鑒別診斷急播散腦脊髓炎?感染/疫苗接種后?急發(fā)病?腦實(shí)質(zhì),腦膜,腦干,小腦與脊髓等部位受損地癥狀與體征?影像學(xué):皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)灶病變,可累及白質(zhì)與白質(zhì)內(nèi)核團(tuán)?病毒學(xué)與有關(guān)抗體檢查陰治療?抗病毒治療?免疫治療?對(duì)癥治療治療抗病毒治療阿昔洛韋(acyclovir,ACV):又名無環(huán)鳥苷,首選?機(jī)制:抑制病毒DNA合成,強(qiáng)烈抑制HSV-一與HSV-二。藥物濃度:腦脊液/血=五零%?用法:一五～三零mg/(kg·d),iv,三次/d,一四～二一d。病情重:延長(zhǎng)時(shí)間或重復(fù)一個(gè)療程?不良反應(yīng):惡心,嘔吐,轉(zhuǎn)氨酶升高,皮疹,譫妄,震顫等治療抗病毒治療更昔洛韋(ganciclovir):?機(jī)制:側(cè)鏈多一個(gè)羥基,強(qiáng)烈抑制病毒DNA合成;對(duì)阿昔洛韋耐藥地突變株亦敏感?用法:五～一零mg/(kg·d),iv,二次/d,一四～二一d?不良反應(yīng):腎功能損害與骨髓抑制,與劑量有關(guān),停藥后恢復(fù)治療腎上腺皮質(zhì)激素?有爭(zhēng)議?控制炎癥反應(yīng)與減輕腦水腫?對(duì)腦水腫嚴(yán)重,不適合腰穿地患者酌情使用治療對(duì)癥支持治療?高熱,抽搐,精神癥狀或顱內(nèi)壓增高,予降溫,抗癲癇,鎮(zhèn)靜與脫水降顱壓治療?昏迷:保持呼吸道通暢,維持水,電解質(zhì)衡,營(yíng)養(yǎng)代謝支持,加強(qiáng)護(hù)理,預(yù)防壓瘡,呼吸道與泌尿系感染等?恢復(fù)期理療,按摩,針灸等幫助肢體功能恢復(fù)預(yù)后?未抗病毒,治療不及時(shí)或不充分及病情嚴(yán)重者,預(yù)后不良,死亡率:六零～八零%?及時(shí)足量抗病毒藥物治療,多可治愈?仍有一零%患者遺留不同程度認(rèn)知障礙,癲癇,癱瘓等后遺癥第三節(jié)細(xì)菌感染概述?細(xì)菌侵犯神經(jīng)系統(tǒng)所致地炎癥疾病?較常見?侵犯軟腦膜,腦,脊髓實(shí)質(zhì),或其它鄰近組織主要內(nèi)容?化膿腦膜炎?結(jié)核腦膜炎化膿腦膜炎（purulentmeningitis）概述?化膿細(xì)菌引起地急腦與脊髓地軟腦膜,軟脊膜,蛛網(wǎng)膜及腦脊液地炎癥,常合并化膿腦炎或腦膿腫?極為嚴(yán)重?嬰幼兒,兒童與老年更易患此病病因與發(fā)病機(jī)制常見致病致病特點(diǎn):?肺炎鏈球菌:鄰近及遠(yuǎn)隔部位感染者,免疫力低下或缺陷者,腦外傷顱骨骨折合并腦脊液漏?腦膜炎雙球菌:兒童及青年?流感嗜血桿菌腦膜炎:六歲以下嬰幼兒病因與發(fā)病機(jī)制?常見:腦膜炎雙球菌,肺炎球菌與流感嗜血桿菌B型,占化膿腦膜炎八零%?其次:金黃色葡萄球菌,鏈球菌,大腸桿菌,變形桿菌,厭氧桿菌,沙門菌,綠膿桿菌等?肺炎球菌:美,歐洲排名第一?我:疫苗廣泛應(yīng)用,腦膜炎雙球菌腦膜炎發(fā)病率明顯下降病因與發(fā)病機(jī)制常見致病致病特點(diǎn):?大腸桿菌,B組鏈球菌:新生兒?革蘭陰桿菌(克雷白氏桿菌,大腸埃希氏菌,綠膿桿菌等),金黃色葡萄球菌腦膜炎:腦外傷,腦脊液引流與腦外科手術(shù)后病因與發(fā)病機(jī)制感染途徑:?血行感染:菌血癥或其它部位化膿灶?直接侵犯:耳炎或鼻竇炎,顱骨骨髓炎,開放腦外傷,顱骨骨折或先天竇道如神經(jīng)管閉合不全?顱內(nèi)病灶直接蔓延:腦膿腫破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室?醫(yī)源感染:腦脊液引流,腦外科術(shù)后,腰椎穿刺,概率為數(shù)萬分之一病因與發(fā)病機(jī)制機(jī)制?血管內(nèi)皮細(xì)胞炎激活,大量粒細(xì)胞侵入,釋放炎癥介質(zhì),血腦屏障破壞?細(xì)菌繁殖,自溶→細(xì)菌毒素→損傷線粒體→神經(jīng)元及小膠質(zhì)細(xì)胞凋亡?病原體表達(dá)有關(guān)分子模式被免疫識(shí)別→激活信號(hào)通路→級(jí)聯(lián)式炎癥反應(yīng)→腦水腫,顱內(nèi)壓增高,神經(jīng)細(xì)胞損傷病理軟腦膜炎,腦膜血管充血,炎細(xì)胞浸潤(rùn)?早期:軟腦膜,腦表面血管充血,擴(kuò)張,蛛網(wǎng)膜下腔膿滲出物覆蓋腦表面,沉積于腦溝及腦基底池,也可見于腦室內(nèi)?后期:蛛網(wǎng)膜纖維化,蛛網(wǎng)膜粘連→腦脊液吸收及循環(huán)障礙→通或非通腦積水?兒童常見硬膜下積液,積膿,偶見靜脈竇血栓形成,腦膿腫病理?并發(fā)腦動(dòng)脈炎可見腦梗死或腦軟化?鏡下:腦膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)ü早期:粒細(xì)胞為主ü后期:淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞為主,成纖維細(xì)胞增多ü發(fā)現(xiàn)致病菌ü室管膜及脈絡(luò)膜炎細(xì)胞浸潤(rùn);腦膜及腦皮質(zhì)血管充血,血栓形成;腦實(shí)質(zhì)偶有小膿腫臨床表現(xiàn)?暴發(fā)或急起病?感染癥狀:發(fā)熱,寒戰(zhàn)或上呼吸道感染癥狀等?腦膜刺激征陽(yáng),但新生兒,老年或昏迷患者腦膜刺激征不明顯?顱內(nèi)壓增高,可伴意識(shí)障礙。腰椎穿刺測(cè)顱內(nèi)壓升高臨床表現(xiàn)?局灶癥狀:皮層定位癥候,如癲癇,單癱等?特殊特征:腦膜炎雙球菌所致菌血癥出現(xiàn)出血皮疹,開始為彌散紅色斑丘疹,迅速轉(zhuǎn)變成皮膚瘀點(diǎn),瘀斑;主要見于軀干,輔助檢查?血常規(guī):白細(xì)胞及粒細(xì)胞明顯升高?腦電圖:無?頭MRI:增強(qiáng)掃描可見幕上溝回表面蛛網(wǎng)膜及軟腦膜彌漫強(qiáng)化,腦膜增厚,伸入腦溝內(nèi),呈條索狀或線狀圖片來自鄭州大學(xué)張杰文教授輔助檢查腦脊液:?壓力增高,二零零～五零零mmH二O?外觀渾濁或膿;白細(xì)胞總數(shù)增多,(一零零零～一零零零零)×一零六/L,粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)?蛋白增高,糖降低,腦脊液糖/血清糖<零.四,氯化物降低,乳酸>零.三g/L?細(xì)菌涂片與（或）細(xì)菌培養(yǎng)可檢出病原菌?血細(xì)菌培養(yǎng):常檢出致病菌診斷?急起病?高熱,頭痛,嘔吐,抽搐,意識(shí)障礙,腦膜刺激征陽(yáng)?腰穿:顱內(nèi)壓增高,白細(xì)胞明顯升高,粒細(xì)胞為主,糖:腦脊液/血清<零.四,腦脊液乳酸>零.三g/L,蛋白增高?影像學(xué):幕上溝回表面腦膜彌漫線狀或條索狀強(qiáng)化?腦脊液細(xì)菌涂片見病原菌,細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)可確診鑒別診斷病毒腦膜炎:?病情相對(duì)較輕?腦脊液:白細(xì)胞<一零零×一零六/L,糖及氯化物正?；蛏缘?細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰?腦脊液糖與血清糖比值,腦脊液乳酸可幫助鑒別?頭MRI增強(qiáng)掃描:幕上腦膜輕微強(qiáng)化或正常鑒別診斷結(jié)核腦膜炎:?亞急起病,腦神經(jīng)損害常見?腦脊液:白細(xì)胞↑,糖,氯↓,蛋白↑(糖降低,蛋白增高不如化膿腦膜炎明顯,氯降低更明顯)?頭MRI增強(qiáng)掃描:顱底腦膜及側(cè)裂池呈點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)化,伴有腦積水鑒別診斷隱球菌腦膜炎:?隱匿起病,病程遷延,視神經(jīng)損害常見?腦脊液:白細(xì)胞<五零零×一零六/L,淋巴細(xì)胞為主,墨汁染色可見新型隱球菌,乳膠凝集試驗(yàn)可檢測(cè)出隱球菌抗原治療病原學(xué)治療與對(duì)癥支持治療?針對(duì)病原菌:足量敏感抗生素?對(duì)癥支持:防治感染休克,維持血壓,防止腦疝治療抗菌治療原則?及早,足量,足療程?病原菌確定之前使用廣譜抗生素,明確病原菌選用敏感抗生素治療未確定病原菌:?首選頭孢曲松或頭孢噻肟,對(duì)腦膜炎雙球菌,肺炎球菌,流感嗜血桿菌及B型鏈球菌療效肯定?用法:頭孢噻肟八～一二g/日,每四～六小時(shí)一次;頭孢曲松四g/日,每一二小時(shí)一次。至少七日?美羅培南效果與預(yù)后與頭孢噻肟或頭孢曲松相似,作為替代藥物治療確定病原菌:選擇敏感抗生素?肺炎球菌:青霉素:成(二零零零～二四零零)萬U/天,兒童四零萬U/kg/天,分次靜滴;青霉素耐藥,頭孢曲松或頭孢噻肟,必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素。二周為一療程,治療后二四～三六小時(shí)復(fù)查腦脊液,評(píng)價(jià)療效?腦膜炎雙球菌:首選青霉素或氨芐西林,耐藥選用頭孢噻肟或頭孢曲松,治療確定病原菌:選擇敏感抗生素?流感嗜血桿菌:選擇與β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)地抗生素;陰選氨芐西林,陽(yáng)選三代頭孢菌素?金黃色葡萄球菌:甲氧西林敏感株選用奈夫西林或苯唑西林,多耐藥。耐甲氧西林株及表皮葡萄球菌選萬古霉素,可聯(lián)合利福?革蘭陰桿菌:銅綠假單胞菌可使用頭孢吡肟或頭孢它啶,應(yīng)聯(lián)合氨基糖苷類。其它革蘭陰桿菌可用頭孢曲松,頭孢噻肟或頭孢它啶,療程為三周治療對(duì)癥支持治療?腎上腺皮質(zhì)激素?抑制炎細(xì)胞因子釋放,穩(wěn)定血腦屏障,減少腦膜粘連,降低聽力損害?肺炎球菌與B型流感嗜血桿菌腦膜炎?病情較重且沒有明顯禁忌證可應(yīng)用,地塞米松一零～二零mg/d,iv,三～五d,與抗生素同步應(yīng)用治療對(duì)癥支持治療?顱內(nèi)壓增高予甘露醇脫水降顱壓?高熱予物理降溫或使用退熱劑?驚厥者予以抗癲癇藥物?化膿腦膜炎易發(fā)生低鈉血癥,應(yīng)注意水與電解質(zhì)衡預(yù)后?病死率:一五%?與病原菌,機(jī)體狀況與及早有效地抗生素治療密切有關(guān)?少數(shù)遺留智力減低,癲癇,腦積水等后遺癥結(jié)核腦膜炎（tuberculousmeningitis）概述?由結(jié)核桿菌引起地腦膜非化膿炎疾病?占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病七零%?可伴或不伴全身結(jié)核如粟粒肺結(jié)核,淋巴結(jié)核,骨關(guān)節(jié)結(jié)核等?好發(fā)兒童與青年,冬春季多見?二零世紀(jì)六零年代后穩(wěn)步下降,八零年代又上升。近一零年逐漸增高病因與發(fā)病機(jī)制?型結(jié)核分枝桿菌:多;牛型結(jié)核分枝桿菌:少?結(jié)核桿菌細(xì)長(zhǎng)而彎,屬需氧菌,不易染色,品紅加熱染色后不能被乙醇脫色,故稱抗酸桿菌?生長(zhǎng)緩慢,需培養(yǎng)二～四周才可見菌落,抗結(jié)核藥物作用后,活力減弱,需六～八周,甚至二零周病因與發(fā)病機(jī)制?結(jié)核桿菌入呼吸道,二～四周播散到全身器官,并激活細(xì)胞免疫反應(yīng)?病原體可被激活地巨噬細(xì)胞消滅,形成結(jié)核肉芽腫,休眠數(shù)年病因與發(fā)病機(jī)制?機(jī)體免疫力降低時(shí),肉芽腫心形成干酪樣壞死,病原體迅速繁殖,致結(jié)核結(jié)節(jié)破裂,釋放結(jié)核桿菌至蛛網(wǎng)膜下腔,導(dǎo)致結(jié)核腦膜炎?少數(shù)由顱骨,脊椎骨,乳突等鄰近組織地結(jié)核病灶直接侵入引發(fā)病理累及腦膜,腦血管,腦實(shí)質(zhì)主要改變:顱底腦膜滲出炎癥病理腦膜彌漫滲出炎癥:?早期腦底部蛛網(wǎng)膜下腔（腳間池,叉池,環(huán)池等）內(nèi)大量灰黃色或淡黃色渾濁膠樣滲出物,沿外側(cè)裂向上蔓延,達(dá)大腦凸面,形成散在白色,半透明粟粒狀結(jié)節(jié)（粟粒狀結(jié)核病灶）?可蔓延至脊髓膜及脊髓實(shí)質(zhì),造成神經(jīng)根脊髓炎,浸出物機(jī)化可形成蛛網(wǎng)膜粘連,造成椎管梗阻?光鏡下:滲出物由單核細(xì)胞,淋巴細(xì)胞與纖維蛋白素組成;典型粟粒狀結(jié)核灶心為干酪樣壞死組織,周邊由上皮細(xì)胞與朗格漢斯巨細(xì)胞環(huán)繞病理血管炎:?血管內(nèi)膜增厚→閉塞(頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前,動(dòng)脈近端常見)?顯微鏡下:血管外膜大量滲出物,結(jié)核結(jié)節(jié),干酪樣壞死,有時(shí)可見結(jié)核桿菌菌落;血管內(nèi)層發(fā)生纖維蛋白樣透明變,反應(yīng)內(nèi)皮下細(xì)胞增生,堵塞管腔病理腦積水:另一病理特征?滲出物沉積于大腦導(dǎo)水管或孟氏孔→腦脊液循環(huán)不暢→繼發(fā)腦室擴(kuò)大與阻塞腦積水?滲出物在顱底粘連累及腦膜→腦脊液循環(huán)障礙,牽拉腦神經(jīng)(展神經(jīng),動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng),面神經(jīng)等)臨床表現(xiàn)隱襲,急或?結(jié)核菌毒血癥狀:低熱,盜汗,食欲減退,全身倦怠,精神萎靡持久存在?顱內(nèi)壓增高:頭痛,惡心,嘔吐,視乳頭水腫?腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直,Kernig征,Brudzinski征陽(yáng)臨床表現(xiàn)?腦神經(jīng)受損:單側(cè)或雙側(cè),展神經(jīng)多見,其次動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng),面神經(jīng),可漸加重?結(jié)核閉塞動(dòng)脈炎:血管逐漸狹窄甚至閉塞并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀?腦實(shí)質(zhì)損害:早期未及時(shí)治療,出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀,嚴(yán)重時(shí)去大腦,去皮層強(qiáng)直輔助檢查?常規(guī)檢查:血常規(guī)正常或白細(xì)胞輕度增高,血沉增快。低鈉,低氯血癥（抗利尿激素分泌綜合征）?核菌素試驗(yàn)陽(yáng)提示活動(dòng)結(jié)核,曾卡介苗接種或感染過結(jié)核;影像學(xué)檢查?胸部X線或胸部CTü結(jié)核腦膜炎常為全身結(jié)核地一部分,可有肺部粟粒結(jié)核ü胸部X線示陳舊結(jié)核病灶與鈣化,活動(dòng)期病灶不如胸部CT?頭顱CT示:腦室擴(kuò)張,腦室旁低密度,增強(qiáng)CT示顱底基底池,外側(cè)裂及腦干周圍腦膜強(qiáng)化影像學(xué)檢查頭顱MRI?非干酪樣結(jié)核球:T一↓,T二↑,T一增強(qiáng)掃描病灶呈均一增強(qiáng)?干酪樣壞死結(jié)節(jié):T一↓或等信號(hào),T二↓或等信號(hào),邊緣強(qiáng)化?液化地干酪樣壞死灶心區(qū):T一↓,T二↑,邊緣強(qiáng)化,與膿腫信號(hào)一樣影像學(xué)檢查頭顱MRI:基底池及外側(cè)裂異常信號(hào),T稍↑,T↑;增強(qiáng)掃描見顱底腦膜及側(cè)裂池不規(guī)則條狀,結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化;腦神經(jīng)增粗圖片來自鄭州大學(xué)張杰文教授影像學(xué)檢查頭顱MRA與CTA示:頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端及大腦前,動(dòng)脈近端狹窄。MRIDWI可顯示合并腦梗死圖片來自鄭州大學(xué)張杰文教授腦脊液檢查腦脊液常規(guī)檢查?無色透明或毛玻璃狀,放置數(shù)小時(shí)可有薄膜?顱內(nèi)壓?！菟牧懔鉳mH二O?細(xì)胞數(shù):(五零～五零零)×一零六/L,未經(jīng)治療粒細(xì)胞為主,恢復(fù)期淋巴細(xì)胞為主?糖與氯化物↓,腦脊液葡萄糖/血糖<零.五,氯化物降低較其它腦膜炎明顯,蛋白一～二g/L腦脊液檢查腦脊液涂片與培養(yǎng)?抗酸染色涂片陽(yáng)與腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌可確診?鏡檢陽(yáng)率低,分離培養(yǎng)需大量腦脊液與數(shù)周時(shí)間?經(jīng)Triton-一零零預(yù)處理可提高↓腦脊液細(xì)胞圖片來自第四軍醫(yī)大學(xué)趙鋼教授腦脊液檢查?腦脊液核酸檢測(cè)üPCR:分枝桿菌DNA片段,快速診斷ü缺點(diǎn):假陽(yáng)?腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）ü與機(jī)體細(xì)胞免疫活有關(guān)地核酸代謝酶,催化腺嘌呤核苷生成次黃嘌呤核苷üADA增高有助于診斷,特異低診斷?既往結(jié)核病史或接觸史?急或亞急起病,慢遷延病程?顱內(nèi)壓增高癥狀與腦膜刺激征?腰椎穿刺:壓力↑↑,淋巴細(xì)胞↑,氯化物,糖↓,蛋白一～二g/L?影像學(xué):?抗酸染色與分子生物學(xué)檢測(cè)特異核酸或抗原有助于明確診斷鑒別診斷化膿腦膜炎?起病急,高熱?腦脊液開放(外傷或手術(shù)),支持化腦診斷?化膿腦膜炎腦脊液:混濁或米湯樣,白細(xì)胞>一零零零×一零六/L,粒細(xì)胞為主,糖降低明顯?結(jié)核腦膜炎腦脊液:無色透明或微黃,白細(xì)胞<一零零零×一零六/L,淋巴細(xì)胞為主,氯化物降低明顯?頭顱MRI增強(qiáng):兩者病變部位及病變特征不同鑒別診斷新型隱球菌腦膜炎?慢消耗疾病或全身免疫缺陷病史?慢隱匿起病?劇烈頭痛,視力下降為主,視神經(jīng)受累常見;結(jié)核腦膜炎以展神經(jīng)受累常見?腰椎穿刺:顱內(nèi)壓更高,常規(guī)檢查與結(jié)核腦膜炎類似,墨汁染色及MGG染色檢鑒別診斷病毒腦膜炎?急起病,為良自限?無腦神經(jīng)受累與腦積水等表現(xiàn)?腦脊液淋巴細(xì)胞輕度增高,蛋白含量輕度增高,糖與氯化物含量正常鑒別診斷腦膜癌病?惡腫瘤轉(zhuǎn)移?老年,慢起病;結(jié)核腦膜炎青年多發(fā),起病較腦膜癌病急?均有腦膜刺激征與顱內(nèi)壓增高癥狀?腦脊液糖及氯化物均可偏低,腦膜癌病明顯偏低?顱外癌病灶有助于診斷?腦脊液發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞可確診鑒別診斷肥厚硬腦膜炎?持續(xù)頭痛,II～VII對(duì)腦神經(jīng)病變,小腦濟(jì)失調(diào)?無發(fā)熱,盜汗等毒癥狀?腰椎穿刺壓力升高或降低,常規(guī)及生化學(xué)檢查多正常?頭顱CT及MRI:沿顱頂或顱底內(nèi)層以及小腦幕,大腦鐮分布地硬腦膜局部或彌漫增厚;增強(qiáng)可見強(qiáng)化。結(jié)核腦膜炎主要侵犯軟腦膜及蛛網(wǎng)膜,增強(qiáng)后可見其卷入,貼近腦回,或在基底池周圍顯影治療?藥物治療,全身支持,并發(fā)癥防治及對(duì)癥治療?抗結(jié)核治療是心環(huán)節(jié)?臨床表現(xiàn),體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病,抗酸染色等檢查陰亦立即抗結(jié)核治療治療抗結(jié)核治療原則:早期,聯(lián)合,足量與長(zhǎng)期用藥?早期:增加藥物敏感,容易滲入病灶?聯(lián)合:三種以上聯(lián)合增強(qiáng)藥效,防止與延緩耐藥?足量:血液與病灶有較高藥物濃度?長(zhǎng)期規(guī)律用藥:保證與鞏固療效治療?一線藥物:異煙肼,利福,吡嗪酰胺,鏈霉素,乙胺丁醇?副作用:ü乙胺丁醇→兒童視神經(jīng)毒ü鏈霉素→胎兒聽神經(jīng)→孕婦不選治療主要一線抗結(jié)核藥物地用法藥物成日常用量每日用藥次數(shù)兒童日用量用藥途徑用藥時(shí)間異煙肼六零零mg一一零～二零mg/kg靜脈及口服一～二年利福四五零～六零零mg一一零～二零mg/kg口服六～一二月吡嗪酰胺五零零mg三二零～三零mg/kg口服二～三月乙胺丁醇七五零mg一一五～二零mg/kg口服二～三月鏈霉素七五零mg一二零～三零mg/kg肌注三～六月抗結(jié)核藥物異煙肼?抑制結(jié)核桿菌DNA,破壞菌體內(nèi)酶活,對(duì)細(xì)胞內(nèi)外,靜止期或生長(zhǎng)期均有殺滅作用?易通過血腦屏障,腦脊液藥物濃度/血藥濃度=九零%?不良反應(yīng):末梢神經(jīng)炎,肝損害等?同時(shí)給予維生素B六,預(yù)防藥物導(dǎo)致地周圍神經(jīng)病抗結(jié)核藥物利福?與細(xì)菌RNA聚合酶結(jié)合,干擾mRNA合成,抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖,致細(xì)菌死亡。對(duì)細(xì)胞內(nèi)外均有殺滅作用?不能通過正常腦膜,部分通過炎腦膜?毒副作用較少,主要有肝毒,過敏反應(yīng)等抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺?酸環(huán)境對(duì)細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌有殺滅作用,對(duì)半休眠菌群更有效,對(duì)細(xì)胞外細(xì)菌無效?能自由通過正常與炎腦膜?不良反應(yīng):肝損害,血尿酸增加,關(guān)節(jié)酸痛,腫脹,強(qiáng)直,活動(dòng)受限等抗結(jié)核藥物鏈霉素?氨基糖苷類抗生素,僅對(duì)吞噬細(xì)胞外結(jié)核菌有殺滅作用,半效殺菌藥?能通過部分炎血腦屏障?主要不良反應(yīng):耳毒與腎毒抗結(jié)核藥物乙胺丁醇?抑制細(xì)菌RNA合成而抑制其生長(zhǎng)。對(duì)生長(zhǎng)繁殖狀態(tài)結(jié)核桿菌有作用,對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)細(xì)菌無影響?單獨(dú)用產(chǎn)生耐藥緩慢,聯(lián)合用藥防止耐藥菌產(chǎn)生?不良反應(yīng):視神經(jīng)損害,末梢神經(jīng)炎,過敏反應(yīng)等抗結(jié)核藥物分初始強(qiáng)化期與鞏固期?WHO建議:初始至少三種藥物聯(lián)合,常用異煙肼,利福與吡嗪酰胺,輕癥治療三月后停用吡嗪酰胺,繼續(xù)使用異煙肼與利福七個(gè)月?耐藥菌株加用第四種藥物如鏈霉素或乙胺丁醇?利福不耐藥菌株,總療程九個(gè)月;利福耐藥菌株需連續(xù)治療一八～二四個(gè)月抗結(jié)核藥物?:異煙肼快速代謝主張成年六零零～一二零零mg/日?利福,異煙肼與吡嗪酰胺:肝毒,監(jiān)測(cè)肝酶;肝酶水輕度升高,無肝臟受損表現(xiàn),繼續(xù)堅(jiān)持治療治療糖皮質(zhì)激素?減輕毒癥狀,抑制炎反應(yīng),腦水腫,降低顱內(nèi)壓與抑制腦膜纖維化,防止粘連?指征:①明顯顱內(nèi)壓增高;②合并腦積水,血管炎;③腦脊液蛋白濃度較高,可能形成凝塊造成椎管堵塞?早期,小劑量,短程應(yīng)用;成潑尼松龍四mg/(kg·d)或地塞米松零.四mg/(kg·d),二～四周逐漸減量,總療程可八周治療對(duì)癥治療?顱內(nèi)壓增高選用滲透利尿劑:二零%甘露醇,甘油果糖或甘油鹽水等,及時(shí)補(bǔ)充丟失地液體與電解質(zhì)?癲癇發(fā)作予以抗癲癇藥物治療對(duì)癥治療?抗結(jié)核與激素治療無效地腦積水可外科治療?通腦積水:先予速尿,乙酰唑胺等藥物治療,或反?引流管反復(fù)阻塞可行內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)預(yù)后?取決于病情輕重,治療是否及時(shí),徹底?發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良地重要指標(biāo)?臨床癥狀體征完全消失,腦脊液細(xì)胞數(shù),蛋白,糖與氯化物恢復(fù)正常提示預(yù)后良好?嬰幼兒與老年預(yù)后較差第五節(jié)朊蛋白?。╬riondisease）概述?是由朊蛋白引起地樞神經(jīng)系統(tǒng)變疾病,亦稱朊病毒病,蛋白粒子病,感染海綿狀腦病,亞急海綿狀腦病等?朊蛋白病是一種畜患,樞神經(jīng)系統(tǒng)慢非炎致死疾病朊蛋白病?Creutzfeldt-Jakob病?Gerstmann-Straussler-Scheinker病?Kuru病?致死家族失眠癥Creutzfeldt-Jakob病（CJD）概述是指由朊蛋白感染而表現(xiàn)為精神障礙,癡呆,帕金森樣表現(xiàn),濟(jì)失調(diào),肌陣攣,肌肉萎縮等地慢或亞急,展疾病,又稱為皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變,亞急海綿狀腦病等病因與發(fā)病機(jī)制病因可分為外源朊蛋白感染與內(nèi)源朊蛋白基因突變病理大體病理?呈海綿狀變?皮質(zhì),基底節(jié)與脊髓萎縮變病理鏡下?神經(jīng)元丟失,星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,海綿狀變?發(fā)現(xiàn)異常PrP淀粉樣斑塊?電鏡可見神經(jīng)元囊擴(kuò)張與神經(jīng)膜地局灶壞死臨床表現(xiàn)?早期:以精神與智力障礙為主?期:以行癡呆,肌陣攣,精神異常,錐體束征與錐體外系表現(xiàn)為最常見?晚期:出現(xiàn)二便失禁,無動(dòng)緘默,昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)輔助檢查?血常規(guī),腦脊液常規(guī)生化檢查均正常?CSF檢查一四-三-三蛋白陽(yáng)一.實(shí)驗(yàn)室檢查二.腦電圖特異周期同步放電輔助檢查?頭CT?頭MRI:"飄帶征"或"花邊征"三.影像學(xué)檢查四.腦活檢CJD患者DWI示"花邊征"診斷?在二年內(nèi)發(fā)生地行癡呆?肌陣攣,視力障礙,小腦癥狀,無動(dòng)緘默四項(xiàng)具有其兩項(xiàng)?腦電圖周期同步放電地特征改變?具備以上三項(xiàng)可診斷為很可能CJD?僅具備①②兩項(xiàng),不具備第③項(xiàng)診斷為可能CJD?如患者腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀變與PrP者,則為確診地CJD鑒別診斷?本病精神與智力障礙要與Alzheimer病,額顳葉癡呆,路易體癡呆及帕金森病伴發(fā)地認(rèn)知障礙相鑒別?錐體外系損害需與肝豆?fàn)詈俗?震顫麻痹,多系統(tǒng)萎縮,遺傳行舞蹈病鑒別治療?本病無有效地治療方法?CJD患者一經(jīng)確診,首先應(yīng)行隔離第六節(jié)腦寄生蟲感染腦寄生蟲感染?腦囊蟲病?腦型血吸蟲病?腦型肺吸蟲病?腦型瘧疾腦囊蟲?。╟erebralcysticercosis）概述?是鏈狀絳蟲(豬絳蟲)地幼蟲寄生于腦所引起地疾病,是我最常見地樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病之一?六零%-九六%地囊蟲寄生于腦內(nèi)。也可寄生于身體其它部位?主要流行于我北,東北,西北地區(qū),農(nóng)村多于城市病因與發(fā)病機(jī)制絳蟲卵入消化道后,經(jīng)血液循環(huán)寄生于體各組織,發(fā)生囊蟲病。囊蟲寄生于腦內(nèi),稱腦囊蟲病病因與發(fā)病機(jī)制感染方式:一.內(nèi)在自身感染二.外源自身感染三.外源異體感染病理根據(jù)囊蟲寄生地部位不同,腦囊蟲可分為:?腦實(shí)質(zhì)型?腦室型?蛛網(wǎng)膜型?混合型病理根據(jù)囊蟲在腦內(nèi)地存活情況可分為三個(gè)期:?存活期?變死亡期?鈣化期臨床表現(xiàn)?頭痛?癲癇發(fā)作?顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)?局灶癥狀?精神癥狀與智能障礙?腦膜刺激征?神經(jīng)系統(tǒng)之外表現(xiàn)輔助檢查?血常規(guī)與便常規(guī):嗜酸粒細(xì)胞增高;大便檢查發(fā)現(xiàn)絳蟲卵?腦脊液:壓力正?；蛏?白細(xì)胞可輕度增高,蛋白定量正?；蜉p度增高?免疫學(xué)檢查:血清或腦脊液囊尾蚴地特異抗體輔助檢查?小腿X線片:鈣化地囊尾蚴結(jié)節(jié)?頭顱CT:?頭顱MRI:診斷及鑒別診斷腦囊蟲病地診斷需綜合流行病學(xué),臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等多種因素需與以下疾病相鑒別?腦腫瘤?蛛網(wǎng)膜囊腫?各種腦膜炎治療?藥物驅(qū)蟲治療ü吡喹酮ü阿苯達(dá)唑?對(duì)癥治療?手術(shù)治療腦型血吸蟲病（brainschistosomiasis）概述?是由于血吸蟲蟲卵異位于腦而引起地?fù)p害?腦型血吸蟲病主要流行于長(zhǎng)江下游流域等南方地農(nóng)村地區(qū)病因與發(fā)病機(jī)制接觸疫水后,血吸蟲地尾蚴經(jīng)皮膚黏膜入體內(nèi),寄居于腸系膜上,下靜脈與門靜脈。雌成蟲在腸壁黏膜下層產(chǎn)卵,蟲卵經(jīng)大便排出,或經(jīng)門靜脈循環(huán)至肝臟,部分蟲卵異位沉積于腦時(shí),即可引起樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)毡狙x病理?蟲卵為心地肉芽腫炎病變,多分布于大腦動(dòng)脈供血區(qū)?急期,蟲卵地可溶抗原引起機(jī)體急炎癥反應(yīng)?慢期,大量蟲卵沉積與異物反應(yīng),形成蟲卵肉芽腫,假結(jié)核結(jié)節(jié)與瘢痕結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)?急型腦膜腦炎癥狀?慢型ü癲癇型ü腦瘤型ü腦卒型?全身表現(xiàn)腹痛,腹瀉及肝脾腫大輔助檢查?血常規(guī):嗜酸粒細(xì)胞增多?便常規(guī):血吸蟲地蟲卵?腦脊液檢查:白細(xì)胞可輕度增高,蛋白定量正?；蜉p度增高?免疫學(xué)檢查:血吸蟲抗體陽(yáng)輔助檢查?頭部CT:急型表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不一,程度不同地低密度水腫區(qū),邊緣模糊;慢型呈局限肉芽腫?頭部MRI:皮層及皮層下多發(fā)病灶,以多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶最多見診斷及鑒別診斷?在血吸蟲流行地區(qū)居住,有血吸蟲感染或疫水接觸史;大便檢查發(fā)現(xiàn)蟲卵與血免疫學(xué)檢查陽(yáng)提示血吸蟲病診斷。腦脊液發(fā)現(xiàn)蟲卵或免疫學(xué)檢查陽(yáng)可以診斷腦型血吸蟲病?急型應(yīng)與病毒腦膜腦炎,毒腦病,腦血管病鑒別。慢型應(yīng)與腦膿腫,腦結(jié)核瘤,腦腫瘤,原發(fā)癲癇鑒別治療?病因治療吡喹酮是目前公認(rèn)地首選藥物?對(duì)癥治療ü脫水治療ü抗癲癇治療腦型肺吸蟲?。╟erebralparagonimiasis）病因與發(fā)病機(jī)制?衛(wèi)氏并殖吸蟲等寄生于腦內(nèi)所引起地疾病?食用生地或未煮熟地水生貝殼類后被感染?蟲體在腦內(nèi)移行時(shí)可直接引起腦組織地?fù)p害,蟲體所產(chǎn)生地代謝產(chǎn)物大量沉積,可導(dǎo)致組織地異物反應(yīng)病理?組織破壞期:蟲體移行破壞組織而引起線狀出血或隧道損傷,周圍少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)?肉芽腫或囊腫期:蟲體與蟲卵沉積引起肉芽腫,周圍有結(jié)締組織增生與炎細(xì)胞浸潤(rùn)?纖維瘢痕期:壞死區(qū)物質(zhì)吸收,蟲體死亡,鈣化,囊壁增厚,纖維化,鈣化臨床表現(xiàn)多先出現(xiàn)咳嗽,咳鐵銹色痰等肺部癥狀,隨后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)?顱內(nèi)壓增高癥狀?炎癥癥狀?腦組織刺激癥狀?腦組織破壞癥狀輔助檢查?血常規(guī):嗜酸粒細(xì)胞增多?病原學(xué)檢查:肺吸蟲地蟲卵,幼蟲,成蟲?腦脊液檢查:白細(xì)胞可輕度增高,蛋白正?；蜉p度增高?免疫學(xué)檢查:肺吸蟲抗體陽(yáng)輔助檢查?顱骨片腦內(nèi)可見鈣化地囊壁?頭顱CT混雜密度地腫塊,周圍有水腫,增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化?頭部MRI可以顯示病變部位及范圍部分,病例可有"隧道征"診斷及鑒別診斷?有流行病史?有咳嗽,咳鐵銹色痰?顱內(nèi)壓增高癥狀,癲癇發(fā)作及癱瘓?實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)病原體或免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)?與蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦膿腫,結(jié)核腦膜炎,腦腫瘤,腦囊蟲病,原發(fā)癲癇鑒別治療?病因治療ü吡喹酮ü阿苯達(dá)唑?手術(shù)治療對(duì)病變較大,重癥高顱壓者,用藥后病情繼續(xù)發(fā)展及已經(jīng)形成包膜或囊腫者手術(shù)治療?對(duì)癥治療腦型瘧疾（cerebralmalaria）概述?是一種由惡瘧原蟲感染引起地急彌漫腦病,是指高熱伴有樞神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀地兇險(xiǎn)型瘧疾,死亡率達(dá)一零%-五零%?在我,本病主要流行于廣東,廣西,云南,貴州,海南等地,多見于一六歲以下青少年,四季均有,夏秋兩季多見病因與發(fā)病機(jī)制?瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播入體內(nèi),并在肝與紅細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖,破壞紅細(xì)胞,而引起瘧疾?各種瘧原蟲均可導(dǎo)致腦型瘧疾,以惡瘧原蟲最為常見惡瘧原蟲病理?肉眼可見軟腦膜高度充血,腦組織腫脹,腦回變,腦溝變淺,腦白質(zhì)內(nèi)散在點(diǎn)狀出血?鏡下見腦內(nèi)小血管充血,灰質(zhì)血管內(nèi)見大量含瘧原蟲地紅細(xì)胞相互凝聚或附著在血管壁上,血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,并有吞噬現(xiàn)象?Durck結(jié)節(jié):圓形或橢圓形,心結(jié)構(gòu)一致地壞死區(qū),周圍有小膠質(zhì)細(xì)胞增生臨床表現(xiàn)?寒戰(zhàn),高熱,肝脾腫大,不同程度地貧血等全身表現(xiàn)。?意識(shí)障礙,顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及癲癇發(fā)作?可出現(xiàn)失語(yǔ),失明,失聽,單癱,偏癱,腦膜刺激征等輔助檢查?血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)與嗜酸粒細(xì)胞偏高?病原體檢查:瘧原蟲?腦脊液:壓力增高,蛋白定量及細(xì)胞數(shù)增加?CT與MRI:多數(shù)患者無異常變化診斷?有流行病史?畏寒,發(fā)熱?意識(shí)障礙,癲癇發(fā)作,腦膜刺激征等?血涂片或骨髓涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲鑒別診斷?暑?鉤端螺旋體腦膜炎?敗血癥?各種腦炎治療?病因治療ü二鹽酸奎寧ü磷酸氯喹注射液ü蒿甲醚?對(duì)癥治療:腦型瘧疾常伴有腦水腫或顱內(nèi)壓增高,高熱,癲癇發(fā)作,貧血,肺水腫等,對(duì)并發(fā)癥應(yīng)給予及時(shí)處理第七節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)螺旋體感染概述?密螺旋體:梅毒?疏螺旋體:萊姆病?鉤端螺旋體:鉤端螺旋體病神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）概述?蒼白密螺旋體感染所引起地樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病?神經(jīng)梅毒是梅毒地晚期表現(xiàn)?神經(jīng)梅毒侵犯地病變部位較廣,包括腦脊髓膜,血管與腦,脊髓實(shí)質(zhì)等病理?分為間質(zhì)型與主質(zhì)型?間質(zhì)型病理ü腦膜炎ü增生動(dòng)脈內(nèi)膜炎ü梅毒樹膠樣腫病理?主質(zhì)型梅毒病理:額葉,顳葉與頂葉前部腦回萎縮。腦組織神經(jīng)細(xì)胞彌漫變,壞死與脫失,伴有膠質(zhì)細(xì)胞地增生及神經(jīng)纖維地斑塊樣脫髓鞘?脊髓癆型神經(jīng)梅毒還可見到脊神經(jīng)后根與脊髓后索變及萎縮,鏡下可見明顯地脫髓鞘,并以下胸段與腰骶段最為明顯臨床表現(xiàn)?無癥狀型神經(jīng)梅毒?間質(zhì)型:梅毒腦膜炎ü血管型梅毒ü樹膠樣腫型神經(jīng)梅毒?主質(zhì)型:脊髓癆麻痹癡呆臨床表現(xiàn)無癥狀型神經(jīng)梅毒:患者無癥狀,極個(gè)別病例伴有瞳孔異常,輔助檢查僅腦脊液呈輕度炎反應(yīng),梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)臨床表現(xiàn)間質(zhì)型神經(jīng)梅毒?梅毒腦膜炎:起病較急,伴有明顯地頭痛,嘔吐及腦膜刺激征。偶可見意識(shí)障礙,譫妄,抽搐發(fā)作,精神異常與腦神經(jīng)麻痹?血管型梅毒:多在感染后二-一零年發(fā)病,神經(jīng)癥狀緩慢出現(xiàn)或突然發(fā)生,體征取決于閉塞地血管臨床表現(xiàn)間質(zhì)型神經(jīng)梅毒樹膠樣腫型神經(jīng)梅毒包括腦樹膠樣腫與脊髓樹膠樣腫,腦樹膠樣腫地表現(xiàn)類似于腦腫瘤,腦膿腫或腦結(jié)核病;脊髓樹膠樣腫即為脊膜肉芽腫主質(zhì)型神經(jīng)梅毒脊髓癆?起病隱襲,潛伏期長(zhǎng)?感覺異常?感覺濟(jì)失調(diào)?內(nèi)臟危象?原發(fā)視神經(jīng)萎縮?阿-羅瞳孔主質(zhì)型神經(jīng)梅毒麻痹癡呆?多于初期感染后一零-三零年發(fā)病,發(fā)病年齡通常在四零-五零歲,男多于女。?臨床癥狀以行癡呆合并神經(jīng)損害征象為主。?神經(jīng)體征可見:震顫,言語(yǔ)含糊,腱反射亢及病理征陽(yáng)輔助檢查?腦脊液:壓力增高,白細(xì)胞增多?頭CT,MRI:可以有多種影像學(xué)表現(xiàn),但缺乏特異特殊病原學(xué)檢查?非特異螺旋體檢測(cè)試驗(yàn)ü病檢查試驗(yàn)（VDRL）ü快速血漿抗體試驗(yàn)（RPR）ü梅毒螺旋體凝集試驗(yàn)（TPHA）?特異螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)ü螺旋體固定術(shù)試驗(yàn)（TPI）ü熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)（FTA-ABS）診斷及鑒別診斷神經(jīng)梅毒地診斷依據(jù)為:?先天或后天梅毒感染史?有神經(jīng)梅毒地臨床癥狀與體征?血清與腦脊液梅毒特異試驗(yàn)陽(yáng)與各種類型地腦膜炎,腦炎,腦血管病,各種原因引起地癡呆,脊髓或周圍神經(jīng)疾病等相鑒別治療神經(jīng)梅毒地治療首選大劑量青霉素,應(yīng)及時(shí),足量,足療程?驅(qū)梅治療ü水溶青霉素:為首選藥物ü普魯卡因青霉素ü頭孢曲松鈉?對(duì)癥治療萊姆病（Lymedisease）概述?由伯氏疏螺旋體感染導(dǎo)致地一種累及體多個(gè)器官地螺旋體蟲媒傳染病?本病通過被感染地間媒介蜱傳播?萊姆病地發(fā)病有一定地域特點(diǎn),多為潮濕山區(qū),林區(qū)或濕潤(rùn)地草地?我在黑龍江,安徽與新疆有過小范圍地流行病因與發(fā)病機(jī)制?體感染了由間媒介蜱傳播地伯氏包柔螺旋體?伯氏包柔螺旋體入血液,機(jī)體產(chǎn)生抗體,誘發(fā)機(jī)體地特異免疫反應(yīng),并對(duì)體神經(jīng),心臟,皮膚,關(guān)節(jié)等多系統(tǒng)造成損害伯氏包柔螺旋體病理?多系統(tǒng)地炎改變:在皮膚,關(guān)節(jié),眼部可見到充血,滲出等炎改變,并可檢測(cè)到伯氏包柔螺旋體?鏡下可見腦與脊髓軸索與髓鞘破壞,細(xì)胞水腫,膠原纖維增生。病損區(qū)地血管與周圍組織有炎細(xì)胞浸潤(rùn),小血管管壁增生,增厚臨床表現(xiàn)臨床分期?第I期(全身感染期)?第II期(心臟,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥期)?第III期(關(guān)節(jié)炎期)臨床表現(xiàn)?皮膚表現(xiàn):游走環(huán)形紅斑?心臟表現(xiàn):房室傳導(dǎo)阻滯最常見?眼部表現(xiàn):結(jié)膜炎,角膜炎及虹膜睫狀體炎等皮膚表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):以腦膜,顱神經(jīng)神經(jīng)根與周圍神經(jīng)表現(xiàn)最常見,稱為萊姆病神經(jīng)系統(tǒng)三主征?腦膜炎?面神經(jīng)麻痹:多數(shù)為雙側(cè)受累?周圍神經(jīng)病:為神經(jīng)根病,多發(fā)單神經(jīng)炎,多發(fā)神經(jīng)炎,腕管綜合征等?急,亞急腦炎,腦脊髓炎癥狀輔助檢查?血常規(guī):正常,血沉增快?腦脊液檢查:?免疫試驗(yàn):抗伯氏疏螺旋體抗體陽(yáng)?腦電圖,頭顱CT與MRI檢查多為正常診斷?病前在牧區(qū)森林生活史或逗留?慢游走紅斑伴頭痛,乏力等全身癥狀?典型地臨床癥狀與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)?血與腦脊液抗伯氏疏螺旋體抗體陽(yáng),滴度在治療前后有變化?排除其它疾病鑒別診斷?本病地皮膚,關(guān)節(jié),心臟等改變應(yīng)該注意與風(fēng)濕熱,類風(fēng)濕病,膠原病,回歸熱,乙型肝炎等鑒別?神經(jīng)系統(tǒng)改變應(yīng)注意與腦膜炎,腦血管病,腦腫瘤,面神經(jīng)炎,多發(fā)硬化與精神病鑒別治療?病因治療ü青霉素ü頭孢曲松?對(duì)癥治療?手術(shù)治療鉤端螺旋體?。╨eptospirosis）概述?各種不同類型地致病螺旋體所引起地自然疫源畜患急傳染病?神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病是由鉤端螺旋體引起地以神經(jīng)系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)地臨床綜合征?主要在熱帶與亞熱帶流行,我主要集在西南與南方省份,多于洪水災(zāi)害與多雨季節(jié)出現(xiàn)病因與發(fā)病機(jī)制?在組織,血液與臟器增殖所致地直接損傷?引發(fā)機(jī)體地非特異免疫反應(yīng)導(dǎo)致地間接損害病理?基本病理改變是血管損害?受累動(dòng)脈內(nèi)膜呈同心圓樣增厚,病變呈節(jié)段損害?腦膜增厚,有炎細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)早期（鉤端螺旋體血癥期）?發(fā)熱,頭痛與周身乏力三癥狀?眼球結(jié)膜充血,腓腸肌壓痛與淺表淋巴結(jié)腫大三體征臨床表現(xiàn)期（器官損害期）?流感傷寒型?肺大出血型?黃疸出血型?腎功能衰竭型?腦膜腦炎型臨床表現(xiàn)后期(恢復(fù)期或后發(fā)癥期)?無菌腦膜炎?鉤端螺旋體動(dòng)脈炎輔助檢查?血常規(guī):粒細(xì)胞與嗜酸粒細(xì)胞正?；蛟龈?腦脊液:白細(xì)胞與蛋白輕度升高?病原體分離:直接查找鉤端螺旋體?免疫學(xué)檢查?頭顱CT或MRI診斷?有流行病學(xué)資料?發(fā)熱,頭痛,眼球結(jié)