咳嗽的診斷和治療-張心月

咳嗽的診斷和治療咳嗽的診斷與治療指南

中國制定的第一部《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》(下簡稱指南)于2005年11月正式發(fā)布。指南既反映了目前咳嗽診治研究的最新進(jìn)展，又有比較鮮明的中國特色。指南一經(jīng)發(fā)布，即受到國內(nèi)專家和同行的廣泛關(guān)注，同時亦提出了一些問題。咳嗽的分類按性質(zhì)分類：干咳濕咳按時間分類：急性＜3周亞急性3-8周慢性≥8周急性咳嗽的原因

普通感冒---最常見急性氣管-支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘亞急性咳嗽的原因感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)細(xì)菌性鼻竇炎哮喘慢性咳嗽的原因

慢性咳嗽原因較多通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的原因咳嗽變異性哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）其他：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、藥物（如ACEI等）所致咳嗽。病史與輔助檢查1.詢問病史和體格檢查。注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值：痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。病史與輔助檢查

2.相關(guān)輔助檢查:(1)誘導(dǎo)痰檢查。(2)影像學(xué)檢查：X線胸片；胸部CT檢查；高分辨率CT。(3)肺功能檢查。(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變?nèi)缰夤芊伟?、異物、?nèi)膜結(jié)核等。(5)食管24hpH值監(jiān)測:是目前診斷GERC最為有效的方法。(6)咳嗽敏感性檢查。(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病；變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。急性咳嗽的診斷與治療病因：普通感冒為主診斷：(1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴發(fā)熱；(2)流淚；(3)咽喉部有刺激感或不適；(4)胸部體格檢查正常。治療：對癥治療—減充血劑；退熱藥；抗過敏藥；止咳藥（中成藥）。慢性咳嗽的診斷與治療嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

（eosinophilicbronchitis）定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義1989年Gibson首先提出，約占慢性咳嗽的10~22%。以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽一般為干咳、偶有少許痰多數(shù)病人為唯一癥狀部分病人對油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感，可作為誘發(fā)因素?zé)o喘息和呼吸困難；無氣道高反應(yīng)證據(jù)診斷慢性咳嗽X線胸片正常肺通氣功能正常PEF日間變異率正常氣道反應(yīng)性正常誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞>3%排除其他導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效誘導(dǎo)痰方法1958年Bickman首創(chuàng)，肺Ca和TB的診斷1992年P(guān)in等用于氣道炎癥檢查：細(xì)胞學(xué)分類，細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的檢測超聲吸入高滲鹽水法

1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、單一法：4%，4.5%治療糖皮質(zhì)激素吸入250-500μg/d>4w口服強(qiáng)的松10-20mg/d3-7d咳嗽變異型哮喘（CVA）定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性（指氣管和支氣管對各種物理、化學(xué)、藥物、變應(yīng)原和運動等刺激因素而引起的過強(qiáng)反應(yīng)的現(xiàn)象。）

。臨床表現(xiàn)刺激性干咳夜間咳嗽感冒、冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽季節(jié)性常伴其他過敏性疾病如變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；支氣管激發(fā)試驗陽性；如支氣管激發(fā)試驗陰性，支氣管舒張試驗陽性或PEF（最大呼氣流量

）日間變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。BHR假陰性的判別重新檢測PEF變異率支氣管舒張試驗結(jié)合病史支氣管舒張藥物試驗治療EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthma治療β2受體激動劑（吸入或口服）；吸入糖皮質(zhì)激素；聯(lián)合治療；治療時間為6-8周或以上。鼻后滴漏綜合癥postnasaldripsyndrom,PNDs（鼻炎/鼻竇炎）定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管導(dǎo)致咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。PNDs咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？50%臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適；可伴有鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等；講話引發(fā)咳嗽；通常發(fā)病前有上呼吸道感染病史。診斷病因診斷標(biāo)準(zhǔn)病因季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎常年性變應(yīng)性鼻炎常年性非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎過敏性真菌性鼻炎普通感冒副鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感；有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；鼻竇平片或CT示鼻竇粘膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平；針對性治療咳嗽緩解。鼻后滴漏現(xiàn)象喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀PNDs概念的變遷50%患者無鼻后滴流感70%患者無鵝卵石樣外觀與慢性咽炎交叉診斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜PNDs鼻炎/鼻竇炎PNDs概念的變遷美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)最近頒布了新的咳嗽指南，建議采用上氣道咳嗽綜合征這個新的術(shù)語來替代鼻后滴流綜合征。與上氣道相關(guān)的咳嗽是否與鼻后滴流、直接刺激或上氣道炎癥等機(jī)制相關(guān)還不十分清楚。上氣道咳嗽綜合征是一種綜合征,而不是某一種特定疾病,對其診斷應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查和對治療的反應(yīng)來確定。上氣道咳嗽綜合征的經(jīng)驗性治療首選第一代抗組胺藥或減充血劑（鹽酸偽麻黃堿）。

治療第一代抗組胺劑+減充血劑非鼻竇炎性鼻后滴漏咳嗽治療中較為有效的方案對常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染導(dǎo)致的鼻后滴漏綜合癥具有良好治療的效果鼻吸入糖皮質(zhì)激素和色苷酸鈉是過敏性鼻炎首選藥物?？菇M胺藥對過敏性鼻炎鼻后滴漏綜合癥治療有效改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制過敏性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效血管舒縮性鼻炎通常采用第一代抗組胺劑和減充血劑治療，異丙托溴銨的治療效果尚不肯定急性鼻竇炎通常是細(xì)菌性感染，病程通常不超過3周，抗生素+鼻吸入糖皮質(zhì)激素+減充血劑慢性鼻竇炎抗生素3W抗組胺劑+減充血劑3W鼻用減充血劑<1W鼻吸入糖皮質(zhì)激素3M負(fù)壓引流、穿刺引流、手術(shù)治療胃食管反流性咳嗽定義臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療定義胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥。如果以咳嗽為突出癥狀則稱為胃食管反流性咳嗽。臨床表現(xiàn)典型反流癥狀：燒心、反酸、噯氣、胸悶、干咳或少量白粘痰咳嗽也可以是其唯一的臨床表現(xiàn)咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位而很少有夜間癥狀胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

咳嗽？？神經(jīng)性炎癥24h食管pH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespir

Dis1990

同步記錄胃酸反流與咳嗽事件，能夠明確反流與咳嗽的關(guān)系食管pH值監(jiān)測的問題依從性檢查費用較高不能診斷非酸性反流其它檢查

非酸性反流的監(jiān)測：

膽汁反流的監(jiān)測腔內(nèi)阻抗的測定食道鋇餐檢：GERC60%陰性診斷食道解剖學(xué)異常的疾病，如食管裂孔疝和食管狹窄食管pH值監(jiān)測陰性患者胃鏡檢查：GERC75%陰性不能確定反流與咳嗽的關(guān)系其它檢查反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀如反酸、惡心、胸骨后燒灼感和咳嗽等，可以獲得返流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（symptomassociationprobability，SAP），明確反流時相、次數(shù)與咳嗽的關(guān)系。診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，白天為主24小時食管PH監(jiān)測DEMEESTER積分≥12.70反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAP≥75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻竇炎等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失治療生活方式調(diào)整：減肥、高蛋白低脂飲食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥H2拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索攔唑促胃動力藥少數(shù)內(nèi)科治療失敗（3M↑）的患者，考慮抗反流手術(shù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

所致的咳嗽定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義咳嗽是降血壓藥物ACEI常見的副反應(yīng)，其實際發(fā)生率約在10%-30%臨床表現(xiàn)多數(shù)患者首次服藥后數(shù)小時出現(xiàn)咳嗽癥狀診斷停用ACEI后咳嗽緩解可以確診治療ACEI所致咳嗽的基本治療就是停用藥物通常停藥4周后咳嗽減輕或消失心理性咳嗽定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽。小兒心理性咳嗽相對常見臨床表現(xiàn)日間咳嗽，夜間無咳嗽伴有犬吠或雁鳴診斷系排他性診斷（無診斷試驗）治療暗示療法短期應(yīng)用止咳藥物心理咨詢或精神干預(yù)感冒后咳嗽

當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3~8周,甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解。抗菌藥物治療無效。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如10~20mg潑尼松(或等量其他激素)3~7d。慢性咳嗽的其他病因支氣管擴(kuò)張癥支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺間質(zhì)病心源性