骨關節(jié)炎的治療課件

骨關節(jié)炎的治療1編輯版ppt骨關節(jié)炎的治療1編輯版ppt2編輯版ppt2編輯版pptOA定義:關節(jié)軟骨變性，關節(jié)軟骨的蛋白聚糖生物合成異常，而呈現退行性變的結果3編輯版pptOA定義:關節(jié)軟骨變性，關節(jié)軟骨的蛋白聚糖生物合成異常，而呈4編輯版ppt4編輯版ppt5編輯版ppt5編輯版ppt骨關節(jié)炎（OsteoarthritisOA）WHO將心腦血管疾病，癌癥，骨關節(jié)病并列為人類健康3大殺手。2000年1月13～2010年（日內瓦）定為骨與關節(jié)健康十年行動2002年～2012年定為中國骨與關節(jié)十年行動10月12日定為世界關節(jié)炎日OA已經是世界關注的焦點6編輯版ppt骨關節(jié)炎（OsteoarthritisOA）6編輯版ppt7編輯版ppt7編輯版ppt關節(jié)軟骨摩擦系數<0.002，比冰與冰面之間的摩擦系數小3倍關節(jié)軟骨的成份：軟骨細胞，蛋白聚糖，膠原纖維，水8編輯版ppt關節(jié)軟骨摩擦系數<0.002，比冰與冰面之間的摩擦系數小3倍軟骨細胞1-5%軟骨基質氨基葡萄糖核心蛋白硫酸軟骨素硫酸角質素水分80%膠原纖維蛋白聚糖

OA分解>合成9編輯版ppt軟骨細胞1-5%氨基葡萄糖水分80%

OA分解>合成9編輯版10編輯版ppt10編輯版ppt11編輯版ppt11編輯版ppt12編輯版ppt12編輯版ppt誘因（物理、生物）膠原變性軟骨細胞破壞骨質增生關節(jié)炎骨關節(jié)炎的發(fā)病機制13編輯版ppt誘因膠原變性軟骨細胞破壞骨質增生關節(jié)炎骨關節(jié)炎的發(fā)病機制13中老年人－氨基葡萄糖－軟骨細胞分解>合成－蛋白聚糖流失－軟骨彈性－膠原纖維斷裂－關節(jié)軟骨軟化，糜爛，脫落－軟骨下骨暴露－骨與骨硬摩擦－關節(jié)病廢14編輯版ppt中老年人－氨基葡萄糖－軟骨細胞分解>合成－蛋白聚糖流骨與骨摩擦－炎性反應－反應性增生－骨贅－脫落的軟骨屑－刺激滑膜－生成炎性滑液－滑膜炎－骨硬化－肌萎縮－關節(jié)僵直，畸形，功能喪失。15編輯版ppt骨與骨摩擦－炎性反應－反應性增生－骨贅－脫落的軟骨屑－刺激滑16編輯版ppt16編輯版ppt17編輯版ppt17編輯版ppt18編輯版ppt18編輯版ppt19編輯版ppt19編輯版ppt疼痛深在、定位不佳早期關節(jié)活動后疼痛；晚期休息時關節(jié)痛；僵硬局限于受累關節(jié)很少超過15-30分鐘,與天氣變化有關摩擦音關節(jié)活動受限負重關節(jié)突然打軟

骨性關節(jié)炎癥狀20編輯版ppt疼痛深在、定位不佳早期關節(jié)活動后疼痛；晚期休息時1.關節(jié)壓痛:

可使關節(jié)廣泛區(qū)域受累2.被動活動時關節(jié)疼痛3.關節(jié)活動時摩擦音4.關節(jié)肥大:

軟骨或者骨性增生性骨刺形成、滑膜炎急性發(fā)作和長期病程后滑膜炎5.關節(jié)活動程度受限：

關節(jié)表面不光滑、肌肉痙攣和攣縮、機械阻滯（骨贅、游離體等）6.畸形、脫位：軟骨丟失、軟骨下骨塌陷、骨囊腫、骨過度生長、肌肉萎縮7.關節(jié)強直、僵硬.

骨性關節(jié)炎的體征21編輯版ppt1.關節(jié)壓痛:可使關節(jié)廣泛區(qū)域受累骨性關節(jié)炎的體征2122編輯版ppt22編輯版ppt23編輯版ppt23編輯版ppt24編輯版ppt24編輯版ppt25編輯版ppt25編輯版ppt1．近1個月大多數時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵2．10個指間關節(jié)中，骨性膨大關節(jié)≥2個3．掌指關節(jié)腫脹≤2個4．遠端指間關節(jié)骨性膨大>2個5．10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié)≥1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關節(jié)炎的分類標準(臨床標準)注：10個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)。

26編輯版ppt1．近1個月大多數時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵手骨性關節(jié)炎的分類標27編輯版ppt27編輯版pptHeberden結節(jié)28編輯版pptHeberden結節(jié)28編輯版ppt治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形恢復或維持關節(jié)功能改善生活質量29編輯版ppt治療目的減輕或消除疼痛29編輯版ppt30編輯版ppt30編輯版ppt骨關節(jié)炎治療的金字塔

手術處方NSAIDsOTCNSAIDs(對乙酰氨基酚）

病人教育鍛煉支具職業(yè)訓練CreamerP,HochbergMC(1997)OsteoarthritisLancet350:503-508關節(jié)內激素/玻璃酸鈉鎮(zhèn)痛藥31編輯版ppt骨關節(jié)炎治療的金字塔手術C

國外的調查資料顯示，大約30%的OA患者不能堅持按醫(yī)囑服藥；27%的患者不能堅持合理的鍛煉計劃；65%的患者不能堅持輔助器械的使用。

OA的治療是一個系統(tǒng)工程，需要全社會的支持和參與，以建立完善的OA宣教體系，其中也包括醫(yī)療人員的再教育。

http://www.eular.org/骨性關節(jié)炎治療宣教32編輯版ppt國外的調查資料顯示，大約30%的OA患

非藥物治療

-病人教育自我保健方法，注意減肥，適當鍛煉

-物理治療熱療，水療，超聲波，針灸，按摩等

-肌力鍛煉

膝關節(jié)周圍肌肉的等長收縮鍛煉

-保護關節(jié)，減少負重如果患者肥胖，建議減輕體重使用手杖或步行器，避免過度負重

-矯正畸形矯形鞋墊或支具33編輯版ppt非藥物治療33編輯版ppt34編輯版ppt34編輯版ppt藥物治療口服藥物 首選對乙酰氨基酚，300-600mg/次，每天4-6次，每日最大劑量為4000mg選擇性COX-2抑制劑或NSAIDs制劑減少傳統(tǒng)NSAIDs引起的胃腸道不良反應無論選擇何種NSAIDs，劑量都應個體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種服用關節(jié)軟骨保護性藥物，如氨基葡萄糖或硫酸軟骨素等35編輯版ppt藥物治療口服藥物 35編輯版ppt傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥物如阿司匹林、消炎痛等，對軟骨基質的合成有抑制作用，長期應用雖然關節(jié)疼痛改善，但是骨關節(jié)炎的基本病變反會加重。

西樂葆是目前治療骨關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎的首選藥物，不會對患者胃腸道造成嚴重傷害。最新研究表明西樂葆對關節(jié)軟骨不僅沒有損傷，還有良好的保護和促進作用。36編輯版ppt傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥物如阿司匹林、消炎痛等，對軟骨基質的合成有關節(jié)軟骨成分的補充治療1、透明質酸(hyaluronicacid,HA):覆蓋在軟骨表面,在軟骨退變時,可以進入軟骨基質并與基質中的蛋白多糖形成聚合物,阻止蛋白多糖從軟骨中逸出;提高關節(jié)液黏滯度,增加其潤滑能力;能刺激在OA時功能低下滑膜細胞恢復其合成正常HA的能力;能抑制關節(jié)內痛覺神經的傳導,有一定的鎮(zhèn)痛功能能刺激軟骨細胞合成蛋白多糖,并抑制某些MMP合成;能抑制OA軟骨細胞的凋亡37編輯版ppt關節(jié)軟骨成分的補充治療1、透明質酸(hyaluronic各期OA患者，尤其輕、中度OA患者應用NSAID有禁忌癥者應用NSAID無效或有反應者HA關節(jié)腔內注射的應用對象38編輯版ppt各期OA患者，尤其輕、中度OA患者HA關節(jié)腔內注射的應用對象有隨機對照試驗證明透明質酸鈉比安慰劑有效與NSAIDs效果相似不及皮質激素起效快維持療效時間比激素長營養(yǎng)保護關節(jié)軟骨Kirwan:Clinrheumatol11:769,1997RCT(RandomCompareTest)隨機對照研究HA關節(jié)腔內注射39編輯版ppt有隨機對照試驗證明透明質酸鈉比安慰劑有效Kirwan:Cli2.氨基葡萄糖(glucosamine)

氨基葡萄糖是關節(jié)軟骨基質中糖蛋白和氨基葡聚糖鏈(glycosaminoglycan，GAG)的基本組成單元。體外實驗發(fā)現,放射性元素標記的氨基葡萄糖加入培養(yǎng)的軟骨細胞后能很快進入到新合成的GAG中，說明氨基葡萄糖有助于軟骨細胞合成更多的GAG.氨基葡萄糖還能促使軟骨細胞合成更多的糖蛋白，這種能力與氨基葡萄糖的量成正相關.它還能顯著增加軟骨基質中另一重要成分聚集素的合成，并拮抗IL-1對聚集素酶(aggrecanase)的激活，后者是分解聚集素的關鍵酶。40編輯版ppt2.氨基葡萄糖(glucosamine)40編輯版ppt局部治療局部使用各種NSAIDs乳劑，膏劑、貼劑及中醫(yī)藥膏貼劑癥狀重者，可采用局部封閉治療41編輯版ppt局部治療41編輯版ppt

關節(jié)腔注射a.糖皮質激素指征：對NSAIDs藥物治療4-6周無效或不能耐受NSAIDs藥物治療，持續(xù)疼痛，炎癥明顯者。作用：緩解疼痛、腫脹。增強股四頭肌力量不良反應：由于藥物結晶輕度滑膜炎

注射感染注意：每年最多不超過3-4次不主張隨意選用，更反對多次反復使用42編輯版ppt關節(jié)腔注射42編輯版ppt

外科治療

對骨關節(jié)炎癥狀嚴重者，非手術治療無效，進行性活動受限，經骨科醫(yī)生檢查后，可采取下列手術治療：關節(jié)鏡下手術截骨術關節(jié)置換術43編輯版ppt外科治療43編輯版ppt關節(jié)鏡手術癥狀時間短，關節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關節(jié)炎44編輯版ppt關節(jié)鏡手術癥狀時間短，關節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關節(jié)炎4關節(jié)清理術多數作者建議關節(jié)清理可以減輕多數患者的臨床癥狀，尤其是減少類似絞索等由碎裂的組織、軟骨等引起的機械癥狀。BaumgaertnerMR,CannonWDJr,VittoriJM,etal:Arthroscopicdebridementofthearthriticknee.ClinOrthop1990,253:197–202.BertJM:Roleofabrasionarthroplastyanddebridementinthemanagementofosteoarthritisoftheknee.RheumatDisClinNorthAm1993,19:725–739.Ogilvie-HarrisDJ,FitsialosDP:Arthroscopicmanagementofthedegenerativeknee.JArthroscopy1991,7:151–157.RandJA:Roleofarthroscopyinosteoarthritisoftheknee.JArthroscopy1991,7:358–363.SpragueNFIII:Arthroscopicdebridementfordegenerativekneejointdisease.ClinOrthop1981,160:118–123.45編輯版ppt關節(jié)清理術多數作者建議關節(jié)清理可以減輕多數患者的臨床癥狀，尤關節(jié)清理術在一項回顧性研究中，報道根據骨關節(jié)炎的嚴重程度進行的關節(jié)灌洗和清理，隨訪時間4-6年，在121例患者中進行的手術。早期骨關節(jié)炎患者癥狀改善明顯，但是晚期骨關節(jié)炎患者可能僅僅癥狀只有暫時的改變，而且改善程度不可預測。

(JacksonR,DieterichsC:Theresultsofarthroscopiclavageanddebridementofosteoarthritickneesbasedontheseverityofdegeneration:a4-to6-yearsymptomaticfollow-up.Arthroscopy2003,9:13–20.)46編輯版ppt關節(jié)清理術在一項回顧性研究中，報道根據骨關節(jié)炎的嚴重程度進行Owned,published,and?copyrighted,2002,bytheMASSACHUSETTSMEDICALSOCIETYVolume347(2)

11July2002

pp81-88AControlledTrialofArthroscopicSurgeryforOsteoarthritisoftheKnee[OriginalArticles]Moseley,J.Bruce;O'Malley,Kimberly;Petersen,NancyJ.;Menke,TerriJ.;Brody,BaruchA.;Kuykendall,DavidH.;Hollingsworth,JohnC.;Ashton,CarolM.;Wray,NeldaP.AbstractBackground:Manypatientsreportsymptomaticreliefafterundergoingarthroscopyofthekneeforosteoarthritis,butitisunclearhowtheprocedureachievesthisresult.Weconductedarandomized,placebo-controlledtrialtoevaluatetheefficacyofarthroscopyforosteoarthritisoftheknee.Methods:Atotalof180patientswithosteoarthritisofthekneewererandomlyassignedtoreceivearthroscopicdebridement,arthroscopiclavage,orplacebosurgery.Patientsintheplacebogroupreceivedskinincisionsandunderwentasimulateddebridementwithoutinsertionofthearthroscope.Patientsandassessorsofoutcomewereblindedtothetreatment-groupassignment.Outcomeswereassessedatmultiplepointsovera24-monthperiodwiththeuseoffiveself-reportedscores-threeonscalesforpainandtwoonscalesforfunction-andoneobjectivetestofwalkingandstairclimbing.Atotalof165patientscompletedthetrial.Results:Atnopointdideitheroftheinterventiongroupsreportlesspainorbetterfunctionthantheplacebogroup.Forexample,mean(+/-SD)scoresontheKnee-SpecificPainScale(range,0to100,withhigherscoresindicatingmoreseverepain)weresimilarintheplacebo,lavage,anddebridementgroups:48.9+/-21.9,54.8+/-19.8,and51.7+/-22.4,respectively,atoneyear(P=0.14forthecomparisonbetweenplaceboandlavage;P=0.51forthecomparisonbetweenplaceboanddebridement)and51.6+/-23.7,53.7+/-23.7,and51.4+/-23.2,respectively,attwoyears(P=0.64andP=0.96,respectively).Furthermore,the95percentconfidenceintervalsforthedifferencesbetweentheplacebogroupandtheinterventiongroupsexcludeanyclinicallymeaningfuldifference.Conclusions:Inthiscontrolledtrialinvolvingpatientswithosteoarthritisoftheknee,theoutcomesafterarthroscopiclavageorarthroscopicdebridementwerenobetterthanthoseafteraplaceboprocedure.(NEnglJMed2002;347:81-8.)47編輯版pptOwned,published,and?copyri關節(jié)鏡下清理術的沖洗作用（Lavage）清除關節(jié)沖洗軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結晶癥狀緩解48編輯版ppt關節(jié)鏡下清理術的沖洗作用（Lavage）清除關節(jié)沖洗軟骨碎屑關節(jié)清理術輕度關節(jié)炎、年輕患者、結構正常、機械類型的癥狀出現時間較短、放射影像學癥狀輕微的患者預后較好。在老年患者中關節(jié)鏡被過度應用，僅僅只能獲得短期效益，僅在不期望接受大型手術的患者中建議可以采用。49編輯版ppt關節(jié)清理術輕度關節(jié)炎、年輕患者、結構正常、機械類型的癥狀出現2、打磨刨削/清理術（shaving/debridemen）

不會促進軟骨愈合，可去除機械刺激癥狀（交鎖、彈響、別卡感），減輕滑膜炎癥，暫時緩解癥狀。50編輯版ppt2、打磨刨削/清理術（shaving/debridemen）AbrasionChondroplastyInsomepatientsthisprocedureresultsinformationoffibrocartilagenousarticularsurface51編輯版pptAbrasionChondroplastyInsome關節(jié)鏡磨削術術后放射影像學顯示：纖維化再生可以導致關節(jié)腔狹窄，這些并不意味著有好的結果。

Postoperativeradiographsshowedincreaseofthejointspacecausedbyregenerationoffibrocartilage,whichdidnotnecessarilyindicateagoodresult.

（JohnsonLL:Arthroscopicabrasionarthroplastyhistoricalandpathologicperspective:presentstatus.Arthroscopy1986,2:54–56.）在40歲以下的患者預后較好。

Thebestresultswereobservedinpatientsunder40yearsofage.

（FriedmanMJ,BerasiCC,FoxJM,etal.:Preliminaryresultswithabrasionarthroplastyintheosteoarthriticknee.ClinOrthop1984,182:200–205.）52編輯版ppt關節(jié)鏡磨削術術后放射影像學顯示：纖維化再生可以導致關節(jié)腔狹窄3、間充質干細胞刺激法（mesenchymalstemcellstimulation）：

穿透軟骨下骨板引出深層骨髓內的間充質干細胞、細胞因子、生長因子、纖維凝塊，誘發(fā)纖維軟骨愈合反應。鉆孔（Pride,1959）微骨折（Rodrigo,1994）海綿化（Ficat,1979）軟骨成形術（Johnson,1984）53編輯版ppt3、間充質干細胞刺激法（mesenchymalstemcMicrofractureandDrillingSubchondraldrilling:appearstoproducebetterresults,smalldiameterdrillholes,leadtoformationofmorestablerepairtissue.54