子宮肌瘤-課件

子宮肌瘤Myomaofuterus

2023/8/23子宮肌瘤Myomaofuterus2023/7/3112023/8/232023/7/312輸卵管oviduct卵巢ovary子宮uterus陰道vagina2023/8/23輸卵管oviduct2023/7/313

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤，是由平滑肌和結(jié)締組織所組成,但以平滑肌細(xì)胞增生為主。多發(fā)生在30歲~50歲之間的婦女（70%~80%），20歲以下少見。尸檢發(fā)現(xiàn)35歲以上婦女約有20%左右發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤。2023/8/23子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良41.XX47歲，月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)血多二年，近半年每次月經(jīng)期流血不止，均用止血藥止血，此次因大流血11天、頭昏、乏力、止血藥不能止血而來(lái)我院就診，診斷為子宮多發(fā)肌瘤繼發(fā)重度貧血而收入院，Hb60g/L。2.XX27歲，婚后二年未孕，月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期7-10天，經(jīng)量較多，因不孕就診發(fā)現(xiàn)為子宮多發(fā)肌瘤。3.XX42歲，體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤二天，子宮如新生兒頭大小，月經(jīng)無(wú)改變，勞累后腰骶部酸痛、有尿頻癥狀。4.XX36歲，突然下腹痛1.5小時(shí)，疼痛為持續(xù)性、逐漸加重，內(nèi)診發(fā)現(xiàn)子宮右前方鵝卵大小實(shí)質(zhì)腫物，表面光滑、觸痛++，B超見右附件區(qū)實(shí)質(zhì)腫物。5.XX32歲，月經(jīng)血多2-3年，近2-3個(gè)月陰道分泌物多、伴有異味，就診發(fā)現(xiàn)陰道有雞卵大腫物，表面污穢，有蒂通過(guò)宮頸管，2-3個(gè)月前陣發(fā)性腹痛約7-8小時(shí)。典型病例2023/8/231.XX47歲，月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)血多二年，近半年每次月51.子宮肌瘤最常見的臨床表現(xiàn)是什么？是怎樣引起？2.子宮肌瘤都在什么情況下引起疼痛？為什么？疼痛的特點(diǎn)？3.這些病人分別采用什么樣的治療方案為易？問(wèn)題2023/8/23問(wèn)題2023/7/316病因

確切的發(fā)生原因尚未最后確定。細(xì)胞遺傳學(xué)異常分子生物學(xué)克隆平滑肌細(xì)胞增殖。E根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與雌激素有關(guān)P刺激子宮肌瘤細(xì)胞核分裂。2023/8/23病因確切的發(fā)生原因尚未最后確定。20271.多發(fā)生在生育年齡婦女；2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生長(zhǎng)迅速；3.抗雌激素治療有效；4.絕經(jīng)后肌瘤停止生長(zhǎng)或萎縮；5.肌瘤組織中的雌激素受體和組織中的E2，明顯高于正常子宮肌組織。2023/8/231.多發(fā)生在生育年齡婦女；2023/7/318病理巨檢（大體觀）

子宮肌瘤為實(shí)性腫瘤，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，雖無(wú)包膜，但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不規(guī)則漩渦狀。切開后四周正常組織收縮，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重幾十斤，充滿腹腔。2023/8/23病理巨檢（大體觀）2023/7/319圖2023/8/23圖2023/7/3110繼發(fā)變性

肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性，常見四種：1.玻璃樣變多見2.囊性變3.肉瘤變即惡變發(fā)病率約0.4~0.8％左右。短期內(nèi)肌瘤迅速增大，伴有不規(guī)則的陰道出血。絕經(jīng)后的肌瘤增大更應(yīng)警惕惡變。4.紅色變

多見妊娠晚期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能是由于瘤內(nèi)小血管發(fā)生病變，組織出血及溶血，血紅蛋白侵人肌瘤，切面呈肉紅色，似半生熟的牛肉。鏡下瘤體內(nèi)靜脈有栓塞并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多的脂肪小球沉積。

5.鈣化2023/8/23繼發(fā)變性肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為112023/8/232023/7/3112主要由梭形平滑肌細(xì)胞組成。排列成柵狀或漩渦狀，細(xì)胞大小均勻，核染色較深。

鏡下所見2023/8/23主要由梭形平滑肌細(xì)胞組成。排列成柵狀13分類按肌瘤所在部位分：1).子宮體部者稱子宮體肌瘤，約占92%；2).子宮頸部者稱子宮頸肌瘤，約占8%；以上1)、2)同時(shí)存在約占1.8％。按生長(zhǎng)方式分：1).肌壁間肌瘤約占60~70%;2).漿膜下肌瘤約占20%;(闊韌帶內(nèi)肌瘤)。3).粘膜下肌瘤約占10~15％。按數(shù)量多少分：

1).單發(fā)肌瘤2).多發(fā)性子宮肌瘤(2個(gè)以上肌瘤)。

2023/8/23分類按肌瘤所在部位分：14圖2023/8/23圖2023/7/3115圖2023/8/23圖2023/7/31162023/8/232023/7/31172023/8/232023/7/3118臨床表現(xiàn)

子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無(wú)明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多。2023/8/23臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位19主要癥狀1).月經(jīng)改變

子宮出血是子宮肌瘤最常見癥狀，表現(xiàn)周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多或不規(guī)則陰道流血。最易出血者為粘膜下肌瘤和壁間肌瘤，漿膜下較少，北京統(tǒng)計(jì)數(shù)字子宮出血分別為100％、74％、36％。出血原因：a).壁間肌瘤可使子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加而使月經(jīng)過(guò)多。2023/8/23主要癥狀1).月經(jīng)改變2023/7/3120b).肌瘤妨礙子宮收縮，而致經(jīng)期延長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)或出血不止。c).肌瘤合并存在卵巢無(wú)排卵的子宮內(nèi)膜增生和息肉形成而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多和周期縮短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻、月經(jīng)淋漓不止或不規(guī)則出血，或膿血性白帶、有臭味等。主要癥狀2023/8/23b).肌瘤妨礙子宮收縮，而致經(jīng)期延長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)或出血不止。主要癥狀212).腹部腫塊3).白帶增多

壁間肌瘤較大使宮腔面積增大時(shí)，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時(shí)致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶。主要癥狀2023/8/232).腹部腫塊222023/8/232023/7/31232023/8/232023/7/31242023/8/232023/7/31254).壓迫癥狀

腫瘤增大，可壓迫附近器官而產(chǎn)生各種癥狀。如子宮前壁和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿障礙、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水。主要癥狀2023/8/234).壓迫癥狀265).疼痛

不是一般肌瘤常見癥狀，多數(shù)見于一些特殊部位的腫瘤或肌瘤有紅色變性，或粘膜下肌瘤刺激子宮收縮，由于宮內(nèi)向外排出時(shí)擴(kuò)張宮頸而發(fā)生類似分娩的陣發(fā)性疼痛，漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。主要癥狀2023/8/235).疼痛276).不孕

發(fā)生率大約百分之25%~40%，亦屬常見的臨床表現(xiàn)，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙精卵著床。7).繼發(fā)貧血

長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多，可造成繼發(fā)性貧血。貧血嚴(yán)重可有貪血性心臟病，即過(guò)去所謂“子宮肌瘤性心臟病”，實(shí)際上是貧血造成。主要癥狀2023/8/236).不孕28體征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無(wú)退行性變、合并癥等。肌瘤較大，子宮增大超過(guò)妊娠3~4個(gè)月子宮大小時(shí)，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)與子宮有蒂相連，活動(dòng)。粘膜下肌瘤如未脫出，子宮多為均勻性增大，有時(shí)瘤結(jié)節(jié)脫出陰道內(nèi)，呈紅色、實(shí)質(zhì)性硬、表面光滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有臭味。大的肌瘤有變性時(shí)，子宮可變軟。2023/8/23體征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無(wú)退行性變、合并29診斷及鑒別診斷

子宮肌瘤雖可出現(xiàn)各種癥狀，但均非肌瘤所特有，因而診斷主要依靠病史、癥狀和體征。診斷多無(wú)困難，但對(duì)小的癥狀不明顯或囊性變腫瘤有時(shí)診斷困難?？山柚缦聶z查：

1).B超：它可測(cè)出子宮大小及形狀，肌瘤可顯示出低回聲區(qū)，并可排除因妊娠而增大的子宮及確定肌瘤是否合并妊娠。2023/8/23診斷及鑒別診斷子宮肌瘤雖可出現(xiàn)各種癥302).探宮腔及診斷性刮宮：3).宮腔鏡檢查：可在直視下觀察宮腔內(nèi)情況，而且可摘除粘膜下肌瘤。4).腹腔鏡檢查：

可在直視下正確診斷婦科疾病。能清楚的辨認(rèn)子宮肌瘤，即使是較小的漿膜下肌瘤也容易發(fā)現(xiàn)，并可正確鑒別肌瘤與卵巢腫瘤，也可同時(shí)行輸卵管通液了解通暢情況。診斷及鑒別診斷2023/8/232).探宮腔及診斷性刮宮：診斷及鑒別診斷2023/7/31312023/8/232023/7/3132通過(guò)上述檢查除外下列疾病1.妊娠子宮停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，隨著停經(jīng)月份增加子宮大、軟、光，肌瘤無(wú)停經(jīng)史，子宮大、硬、形不整，可借助血、尿HCG及B超檢查。2.卵巢囊腫一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時(shí)誤認(rèn)為卵巢實(shí)質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認(rèn)為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診。2023/8/23通過(guò)上述檢查除外下列疾病1.妊娠子宮2023/7/31333.子宮腺肌病及腺肌瘤患者可有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過(guò)多等跑象。但異位癥有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重之特征，子宮很少超過(guò)2~3個(gè)月妊娠大小，可借助于B超加以鑒別。4.炎性腫物病人可有月經(jīng)過(guò)多史，檢查可發(fā)現(xiàn)附著在子宮上有囊性或?qū)嵭阅[物，有時(shí)難以與肌瘤相區(qū)別。B超加以鑒別，抗炎后有效。通過(guò)上述檢查除外下列疾病2023/8/233.子宮腺肌病及腺肌瘤通過(guò)上述檢查除外下列疾病2023/7/345.子宮畸形雙子宮或殘角子宮容易誤診為子宮肌瘤，畸形自幼即有，無(wú)月經(jīng)改變，B超或腹腔鏡鑒別。6.子宮體癌和子宮頸癌子宮口或脫出于陰道內(nèi)的有蒂子宮肌瘤尤其是伴感染者需與菜花型子宮頸癌相區(qū)別?；顧z鑒別。子宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤常有不規(guī)則流血，如發(fā)生于絕經(jīng)前后的婦女應(yīng)與子宮內(nèi)膜癌相鑒別，宮腔鏡或B超鑒別。通過(guò)上述檢查除外下列疾病2023/8/235.子宮畸形通過(guò)上述檢查除外下列疾病2023/7/3135治療治療原則必須根據(jù)：1).肌瘤大小及部位；2).有無(wú)癥狀；3).患者年齡及對(duì)于生育要求；4).診斷是否明確；5).最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。2023/8/23治療治療原則必須根據(jù)：2023/7/31361).保守治療（隨訪觀察)患者肌瘤小無(wú)癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，可每3~6個(gè)月隨訪一次，在觀察過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。2).藥物治療凡肌瘤在兩個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀較輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給予藥物治療。非手術(shù)治療

2023/8/231).保守治療（隨訪觀察)非手術(shù)治療37雄激素：以對(duì)抗雌激素的作用

1).使內(nèi)膜不再繼續(xù)生長(zhǎng)，減少充血，因而減少經(jīng)量。2).較長(zhǎng)期應(yīng)用可以抑制垂體，從而抑制卵巢功能，縮短絕經(jīng)過(guò)程。3).較長(zhǎng)期應(yīng)用可以抑制肌瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，甚至萎縮。非手術(shù)治療

2023/8/23雄激素：以對(duì)抗雌激素的作用非手術(shù)治療38常用藥二種：甲基睪丸素片

每日1～2次，每次5～10毫克；丙酸睪丸酮肌注射液每周2～3次，每次25毫克。 無(wú)論肌注或口服每月劑量均不宜超過(guò)250毫克，以免引起男性化。非手術(shù)治療

2023/8/23常用藥二種：非手術(shù)治療39非手術(shù)治療

抗雌激素制劑：三苯氧胺治療月經(jīng)明顯增多，10毫克每日2次，連服3~6個(gè)月，副反應(yīng)出現(xiàn)更年期綜合癥狀拮抗孕激素藥物：米非司酮（RU486）

與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體。12.5mg~25mgqd×3月。他可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素。每日肌注300微克或500微克，連用3~6個(gè)月，藥費(fèi)昂貴促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a):2023/8/23非手術(shù)治療40手術(shù)治療最常用的治療手段

。其適應(yīng)征為：1).有明顯的癥狀。2).肌瘤超過(guò)2.5月大小。3).肌瘤生長(zhǎng)迅速，有惡性變之可能。4).粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。5).宮頸肌瘤。6).肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時(shí)（但需先控制炎癥）。7).青年婦女尚未生育為避免影響生育，可及早行肌瘤核除術(shù)。8).診斷不明確，有卵巢瘤可能者。2023/8/23手術(shù)治療2023/7/3141手術(shù)方式

(一)腹式手術(shù)肌瘤切除術(shù)

適用35歲以下未婚或已婚未育，保留生育功能。子宮次全切除術(shù)不需保留生育功能，宮頸無(wú)病變者。子宮全切除術(shù)

肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無(wú)效，不需保留生育功能或疑有惡變者。50歲以下卵巢外觀正常者保留卵巢。2023/8/23手術(shù)方式(一)腹式手術(shù)2023/7/31422023/8/232023/7/31432023/8/232023/7/31442023/8/232023/7/31452023/8/232023/7/31462023/8/232023/7/31472023/8/232023/7/31482023/8/232023/7/31492023/8/232023/7/3150(二)陰式手術(shù)

肌瘤切除術(shù)

粘膜下肌瘤脫入陰道內(nèi)，保留生育功能者。子宮全切除術(shù)

要求技術(shù)熟練，優(yōu)點(diǎn)術(shù)后恢復(fù)快，可修補(bǔ)陰道，子宮肌瘤不宜超過(guò)孕三個(gè)月大小。

手術(shù)方式

2023/8/23(二)陰式手術(shù)手術(shù)方式2023/7/31511.無(wú)論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔細(xì)查宮頸。2.子宮切除時(shí)是否保留卵巢這一重要問(wèn)題，觀點(diǎn)不一：一般認(rèn)為年齡在50歲以下，卵巢外觀正?？杀Ａ簦駝t切除一側(cè)或雙側(cè)。3.較大宮頸和/或闊韌帶肌瘤使之失去正常解剖關(guān)系。易損傷輸尿管。應(yīng)先進(jìn)行肌瘤核剔除術(shù)，后再按正規(guī)操作進(jìn)行子宮切除。注意事項(xiàng)2023/8/231.無(wú)論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔細(xì)查宮頸。注意事52子宮肌瘤合并妊娠

肌瘤合并妊娠臨床并不少見，發(fā)病率占肌瘤患者0.5%~1%；占妊娠的0.3%~0.5%。相互之間是否產(chǎn)生影響主要決定于肌瘤大小、位置、類型和并發(fā)癥等因素。一、妊娠對(duì)子宮肌瘤的影響：妊娠后子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，故肌瘤常隨子宮增大，尤其在妊娠四個(gè)月以前更為顯著。由于肌瘤在妊娠期間增大較快而供血不足，以致出現(xiàn)退行性變，其中以紅色樣變?yōu)槎嘁姡s占40%。患者有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等急腹癥狀，需住院治療。2023/8/23子宮肌瘤合并妊娠肌瘤合并妊娠臨床并不