肌張力障礙教學(xué)提綱市公開課一等獎省課獲獎?wù)n件

肌張力障礙第1頁

【流行病學(xué)】

肌張力障礙是一種較為常見運(yùn)動障礙，在所有運(yùn)動障礙疾病中僅次于帕金森病。據(jù)美國Minnesota研究,全身型肌張力障礙約為3.4/10萬,局灶型為29.5/10萬（1988）。來自歐州資料顯示肌張力障礙發(fā)生率為15.2/10萬，其中局灶型為11.7/10萬（1999）。第2頁【肌張力障礙分型】三種辦法分類：一.按累及范圍分局灶型肌張力障礙（累及身體某一部分）（1） 眼瞼部眼瞼痙攣（2） 口周部口下頜肌張力障礙（3） 喉部痙攣性構(gòu)音障礙（4） 頸部痙攣性斜頸（5） 前臂或手部書寫痙攣第3頁節(jié)段型肌張力障礙（累及鄰近數(shù)個部位）

（1）顱部節(jié)段型肌張力障礙（2）縱軸節(jié)段型肌張力障礙（3）臂部節(jié)段型肌張力障礙（4）下身節(jié)段型肌張力障礙多灶型肌張力障礙(累及不相鄰多種部位肌張力障礙)偏身肌張力障礙全身型肌張力障礙第4頁二．按病因分類原發(fā)性繼發(fā)性肌張力障礙，近年來國外學(xué)者參照帕金森綜合征分類將肌張力障礙分為下列四類1．原發(fā)性肌張力障礙遺傳性（常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳）如典型原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣、非典型原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣、低語性肌張力障礙散發(fā)性2.肌張力障礙疊加綜合征肌張力障礙－肌陣攣綜合征、快速起病肌張力障礙－帕金森綜合征.多巴反應(yīng)性肌張力障礙等第5頁3．遺傳變性性肌張力障礙

帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)－基底節(jié)變性、Hallervorden-Spatz病、多系統(tǒng)萎縮、低?脂蛋白血癥、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥、Huntington舞蹈病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、lubag病、肝豆?fàn)詈俗冃?、戊二酸血癥、甲基丙二酸尿癥、脂代謝障礙、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、維生素E缺乏癥、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥等4．繼發(fā)性肌張力障礙血管性腦血管病、動靜脈畸形、圍產(chǎn)期腦血管病感染性疾病病毒性腦炎、昏睡性腦炎、梅毒、艾滋病、

Creutzfeldt-Jakob病外傷顱腦外傷、頸部外傷、產(chǎn)傷腫瘤基底節(jié)腫瘤第6頁代謝性疾病核黃疸脫髓鞘性病變多發(fā)性硬化構(gòu)造畸形Arnold-Chiari畸形、脊髓空洞癥、寰樞(椎)半脫位中毒錳、一氧化碳、二硫化碳、甲醇等藥源性左旋多巴、多巴胺受體激動劑、抗精神病藥品、胃復(fù)安、苯丙胺、抗驚厥劑、麥角制劑、某些鈣離子拮抗劑等第7頁三．按起病年紀(jì)分類

1．按年紀(jì)段分為三型

1）小朋友型：<12歲起病2）少年型：12～20歲起病3）成人型：>20歲起病

2．按發(fā)病早晚分為兩型1）早發(fā)性：發(fā)病年紀(jì)<26歲2）晚發(fā)性：發(fā)病年紀(jì)≥26歲第8頁

【病因和發(fā)病機(jī)制】

尚不明確

基底節(jié)—丘腦－皮層環(huán)路功能失衡是引發(fā)肌張力障礙主要步驟。紋狀體功能亢進(jìn)造成了蒼白球抑制功能減低,進(jìn)而造成丘腦皮層投射過度興奮,使得皮層興奮性增高,致使運(yùn)動籌劃紊亂和輸出增加且不協(xié)調(diào),由此影響脊髓和腦干中間神經(jīng)元興奮性,使其抑制功能削弱和紊亂,最后引發(fā)肌肉不自主過度收縮或運(yùn)動不協(xié)調(diào)。另一方面,感覺反饋功能紊亂致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能及時調(diào)整運(yùn)動異常。第9頁

近年來，原發(fā)性肌張力障礙在遺傳學(xué)和分子生物學(xué)方面有了主要進(jìn)展。Ozelius等（1991）在9q32-34發(fā)覺了第一種原發(fā)性肌張力障礙致病基因（命名為DYT1），其編碼蛋白稱為扭轉(zhuǎn)蛋白A（TorsinA），是一種功能與熱休克蛋白密切有關(guān)新ATP-結(jié)合蛋白。該基因3個堿基正確缺失造成1對谷氨酸殘基缺失，進(jìn)而影響扭轉(zhuǎn)蛋白A功能。此后，通過對其他家系研究，又逐漸發(fā)覺了某些與肌張力障礙有關(guān)致病基因。目前已發(fā)覺肌張力障礙基因定位見表1。第10頁表1肌張力障礙分子遺傳和臨床體現(xiàn)基因符號染色體蛋白遺傳方式臨床類型DYT19q34TorsionAAD早發(fā)原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣，小朋友期或青春期起病,肢體開始，波及身體其他部位DYT2未知未知AR西班牙吉普賽人,早發(fā)全身型或節(jié)段型肌張力障礙DYT3Xq13.1未知XR肌張力障礙-帕金森綜合征,也稱Lubag病,見于菲律賓，節(jié)段型或全身型肌張力障礙伴帕金森綜合征DYT4未知未知AD低語性肌張力障礙,見于澳大利亞家系DYT5/14q22.1GTP-環(huán)水解酶ⅠAD遺傳性多巴反應(yīng)性肌張力障礙，有帕金森綜合DRD11P15.5THAR征體現(xiàn)，晝夜波動，對多巴制劑反應(yīng)好DYT68p21-8q22未知ADMennonite/Amish肌張力障礙,伴有混合性面部頸或肢體起病,小朋友期或青春期發(fā)病注:AD:常染色體顯性遺傳AR:常染色體隱性遺傳XR:X性連鎖隱性遺傳第11頁基因符號染色體蛋白遺傳方式臨床類型DYT718p11.3未知AD成人發(fā)病局限型,頸、面或肢體開始,見于德國家系DYT82q33-35未知AD發(fā)作性非運(yùn)動誘發(fā)運(yùn)動障礙(PNKD）/發(fā)作性肌張力障性舞蹈手足徐動癥(PDC)DYT91p未知AD發(fā)作性舞蹈手足徐動癥伴有發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)、肌強(qiáng)直DYT1016P11.2-q12.1未知AD發(fā)作性運(yùn)動源性舞蹈手足徐動癥16q13–q22.1未知AD(PKC)

DYT117q21ε－sarcoglycanAD肌陣攣性肌張力障礙（遺傳性酒精11q23D2receptorAD反應(yīng)性肌陣攣）DYT1219q13未知AD迅速起病肌張力障礙-帕金森綜合征(RDP)DYT131p36.13-36.22未知AD成年早期起病節(jié)段型肌張力障礙伴顯著頭頸部或上肢起病，意大利家族第12頁【病理】

原發(fā)性肌張力障礙目前還沒有發(fā)覺肯定病理變化。非特異性病理變化包括殼核、丘腦及尾狀核小神經(jīng)元變性消失，基底節(jié)脂質(zhì)及脂色素增多等。繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣病理變化主要在新紋狀體、蒼白球、丘腦和(或)它們聯(lián)系纖維。第13頁【臨床體現(xiàn)】

肌張力障礙以連續(xù)性肌肉收縮為特點(diǎn)。在患者情緒激動、擔(dān)心時加重，安靜放松時減輕，睡眠后完全消失。原發(fā)性肌張力障礙臨床體現(xiàn)取決于受累范圍和部位。局灶型肌張力障礙

成人多見，病情較穩(wěn)定，很少會波及全身。小朋友期如出現(xiàn)局灶型肌張力障礙，往往會逐漸進(jìn)展，常最后演變?yōu)楣?jié)段型和全身型肌張力障礙。常見局灶型肌張力障礙有眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙、痙攣性構(gòu)音障礙、痙攣性斜頸、書寫痙攣等。第14頁軀干肌張力障礙

早期僅于行走和奔跑時出現(xiàn)異常動作和姿位，疾病晚期由于軀干變形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、骨盆扭轉(zhuǎn)），異常姿勢在坐著甚至躺著時候也出現(xiàn)?；颊咝凶邥r步態(tài)怪異，如必須用手支撐住背部或臀部才能行走等。偏身肌張力障礙

絕大多數(shù)偏身肌張力障礙均為繼發(fā)性，在CT或MRI上基底節(jié)部位有對應(yīng)病灶。病因包括腦卒中、產(chǎn)傷、頭顱外傷、腦炎、AIDS、AVM等。全身型肌張力障礙扭轉(zhuǎn)痙攣（后詳）其他幾個較常見全身型肌張力障礙第15頁

多巴反應(yīng)性性肌張力障礙Segawa綜合征

1976年Segawa等詳細(xì)描述了一種伴有顯著晝夜變化肌張力障礙,并發(fā)覺左旋多巴對其有顯著療效,1998Nygaard命名為DRD。DRD約占小朋友起病肌張力障礙5～10％。本病好發(fā)于6～16歲。女性較多典型病例幾乎總是從下肢起病，可出現(xiàn)步態(tài)異常、走路不穩(wěn),行走時呈馬蹄內(nèi)翻足。伴隨病情發(fā)展,肌張力障礙可波及全身其他部位，在病情較嚴(yán)重階段出現(xiàn)帕金森病臨床特性，即動作遲緩和平衡障礙。癥狀具有日間波動性（晨輕暮重）。應(yīng)用小劑量多巴制劑后可取得戲劇性改善。第16頁中青年起病DRD較少見，類似于青少年帕金森病。發(fā)病年紀(jì)25－30歲左右，有50歲以上發(fā)病報道。多以震顫起病,震顫往往從上肢開始,漸波及下肢;足趾屈曲或過伸、步態(tài)異常等體現(xiàn)較少。美多巴用量少，長期不需加量。第17頁

DRD有常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳兩種類型前者致病基由于編碼三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶I(GTPCH－I)基因，定位于14q22.1。后者致病基由于編碼酪氨酸羥化酶(TH)基因，定位于11p15.5。隱性遺傳者嬰幼兒期起病較多，臨床上有更為顯著痙攣性運(yùn)動障礙,可在運(yùn)動誘發(fā)下出現(xiàn)僵直、張力增高體現(xiàn),易被誤診為腦癱或痙攣性截癱，病情往往較嚴(yán)重。第18頁X連鎖肌張力障礙-帕金森綜合征X連鎖肌張力障礙-帕金森綜合征同步具有肌張力障礙及帕金森綜合征特性,最早出目前菲律賓Panay島,又稱Lubag病。該病為X－連鎖顯性遺傳,完全外顯,致病基因DYT3定位于Xq13.1。X-連鎖肌張力障礙-帕金森綜合征發(fā)病為男性,平均發(fā)病年紀(jì)35歲。肌張力障礙開始為某一部位受累,大約5年后,全身累及，病情進(jìn)行性加重。首發(fā)部位可為全身任意部位。帕金森綜合征包括動作遲緩、震顫、強(qiáng)直、姿勢反射消失,病程可超出40年?；颊叱？伤烙诤聿考埩φ系K繼發(fā)感染和營養(yǎng)不良。第19頁【治療】由于大多數(shù)原發(fā)性肌張力障礙病因未明，因此目前治療主要是對癥性治療。（一）藥品治療除了多巴制劑對多巴反應(yīng)性肌張力障礙（DRD）具有良好療效以外，其他原發(fā)性肌張力障礙藥品療效個體差異很大。1．復(fù)方多巴制劑：多巴制劑對DRD有顯效，故有學(xué)者主張對所有以全身型肌張力障礙起病小朋友患者均應(yīng)當(dāng)試用復(fù)方多巴制劑進(jìn)行診斷性治療。所需劑量為美多巴“250”或息寧“250”1/2片Bid或Tid，一般觀測4～5天即可，如有療效，則需長期服用，劑量也無需加大。第20頁

2．抗膽堿能藥品（安坦、東莨菪堿）：抗膽堿能藥品治療原發(fā)性肌張力障礙中，50％小朋友患者和40％成人患者可獲中等程度或顯著療效。安坦起始量為2mg/天，逐漸加量。國外最高可達(dá)80mg/天。但此類藥品副反應(yīng)大，患者經(jīng)常無法耐受有效治療劑量,并且療效難以持久。3.力奧來素：屬GABA激動劑。也許通過GABA-B激動，減少了來自脊髓上升性傳導(dǎo)通路中感覺沖動傳入，因而變化了運(yùn)動沖動傳出，從而改善肌張力障礙癥狀?？诜鹗紕┝繛?mg/天，最大劑量100mg/天。國外有脊髓鞘內(nèi)微泵連續(xù)注射給藥辦法，起始用量為50ug/天，最大用量140ug/天。第21頁4.卡馬西平：卡馬西平對某些患者有顯效，但也有其也許會加重病情報道，且易出現(xiàn)皮疹等不良反應(yīng)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用5.氯硝安定：近20％患者有效，起始劑量為0.25mg/天，最大劑量4mg/天。第22頁（二）肉毒毒素注射治療

肉毒毒素(Botulinumtoxin,BTX)在神經(jīng)科治療領(lǐng)域應(yīng)用是近年來一大進(jìn)展。肉毒毒素對多種肌張力障礙都有效，尤其是各型局灶性肌張力障礙首選治療伎倆。肉毒毒素是由肉毒梭狀芽胞桿菌（肉毒桿菌）在繁殖過程中產(chǎn)生嗜神經(jīng)外毒素。根據(jù)血清抗原性不一樣，可分為A、B、C、D、E、F、G等七型。A型肉毒素（BTX-A）因其穩(wěn)定性最佳，易于制備和保存而普遍用于臨床。肉毒毒素注射到局部肌肉后，可選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸前原漿膜，裂解Synap-25遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，抑制乙酰膽堿釋放，從而造成肌肉麻痹。第23頁BTX-A目前上市有４種制劑：我國生產(chǎn)Ａ型肉毒素(衡力）、美國Botox、英國Dysport及日本cs-BOT,法國產(chǎn)品尚在臨床試用中。Scott(1979)成功地將BT-A用于斜視治療。1989年美國FDA正式同意Botox作為新藥用于斜視、眼肌痙攣和面肌痙攣等運(yùn)動障礙疾病。1993年10月我國衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所研制和生產(chǎn)注射用A型肉毒毒素問世，國內(nèi)也開始了廣泛應(yīng)用。治療各型肌張力障礙（尤其是眼瞼痙攣、頸部肌張力障礙及面肌痙攣）有較好療效。注射后一般2-3天出現(xiàn)療效，連續(xù)數(shù)月至1年，復(fù)發(fā)后可反復(fù)注射，大多數(shù)患者仍可有滿意療效。少數(shù)患者由于體內(nèi)產(chǎn)生了本身抗體，影響了反復(fù)注射效果。這種情況下?lián)Q用B型肉毒毒素仍可奏效。第24頁（三）手術(shù)治療

對于上述內(nèi)科治療效果均不佳全身型肌張力障礙患者，可考慮行腦立體定向手術(shù)。靶點(diǎn)可選蒼白球或丘腦核團(tuán)。方式有毀損和深部電刺激。后者以其微創(chuàng)、具有可逆性、雙側(cè)手術(shù)副作用小而有取代前者趨勢。但由于手術(shù)本身都具有一定風(fēng)險，加上療效尚不愿定，因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。內(nèi)科治療無效痙攣性斜頸可行頸部肌肉或神經(jīng)切斷術(shù)。第25頁不一樣類型肌張力障礙治療辦法選擇頭面部、手和臂部肌張力障礙首選肉毒毒素注射，藥品為輔助治療，不選擇手術(shù)辦法。頸部肌張力障礙以肉毒毒素注射為主要治療，但應(yīng)輔以藥品治療。在注射和藥品治療無效時可行頸部硬膜內(nèi)和硬膜外神經(jīng)切斷術(shù)。節(jié)段性、多節(jié)段性或全身性肌張力障礙藥品治療為主，肉毒毒素注射和腦部立體定向手術(shù)為輔助。第26頁幾個常見原發(fā)性肌張力障礙第27頁

痙攣性斜頸

痙攣性斜頸是頸部肌張力障礙（cervicaldystonia）最常見體現(xiàn)形式，多為原發(fā)性，也可繼發(fā)于頸椎外傷（半脫位）或心因性。原發(fā)性頸部肌張力障礙患病率大約是9/10萬。女性多見，男女之比約為1：2，發(fā)病高峰年紀(jì)在50～60歲。大約10%病人有緩和期,一般發(fā)生在起病1年內(nèi)。多數(shù)在緩和數(shù)年之后復(fù)發(fā),如不經(jīng)治療,癥狀往往連續(xù)不愈。第28頁【病因及發(fā)病機(jī)制】病因不清,仍有幾個假說提出遺傳原因:在某些家系中,頸肌張力障礙見于約10%一級和二級親屬,有常染色體顯性遺傳證據(jù),伴外顯率減少。德國西北部發(fā)病人群研究表白其為常染色體顯性遺傳,DYT7是致病基因,定位于染色體18p4.4厘摩亞區(qū)。外傷:

9%～16%病人在CD發(fā)病前數(shù)周至數(shù)月有頭或頸部外傷史。外傷后疼痛刺激信息在基底節(jié)被接收,并加工處理,由疼痛誘發(fā)突觸變化能夠造成組成頸肌張力障礙生理學(xué)變化。外傷引發(fā)痛性感覺傳入信號可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元重塑。第29頁原發(fā)性前庭功能異常:有報道痙攣性斜頸病人前庭-眼反射反應(yīng)性增高或不)對稱,表白前庭系統(tǒng)受累或頸-眼反射受累參與其發(fā)病機(jī)制。其他:短時或長時間對頸部震動刺激表白,病人頭位改變存在顯著差異,說明傳入神經(jīng)沖動中樞加工過程障礙,由于周圍本體感覺沖動變化,影響了代償頭部扭轉(zhuǎn)中樞性控制。經(jīng)顱磁刺激和痙攣性斜頸靜息期研究表白,病人抑制性運(yùn)動控制機(jī)制損害,也許是由于基底節(jié)對運(yùn)動皮質(zhì)抑制性輸出信號削弱引發(fā)。第30頁【臨床體現(xiàn)】

痙攣性斜頸是由于異常不隨意肌收縮引發(fā)頸部不隨意性扭曲和轉(zhuǎn)動。因頸部肌肉不隨意性連續(xù)強(qiáng)直或陣攣性收縮,產(chǎn)生頭和頸部異常姿勢。因頸部肌張力障礙對側(cè)肌肉拮抗作用,還可出現(xiàn)周期性頭頸短暫抽搐或震顫?；技】砂l(fā)生肥大。頸部深淺肌肉均可受累，但以胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌和頸椎旁肌等受累所體現(xiàn)癥狀最突出。一般頭部在得到支撐時癥狀可顯著緩和，情緒激動時加重，睡眠中則完全消失。可同步伴有面部、軀干或肢體肌張力障礙。第31頁

痙攣性斜頸臨床類型頭頸過中線以矢狀面發(fā)生旋轉(zhuǎn)稱扭轉(zhuǎn)型，該型中有水平扭轉(zhuǎn)型,后仰扭轉(zhuǎn)型和前屈扭轉(zhuǎn)型。此類型最常見。頭頸過中線矢狀面?zhèn)惹蜃蠡蛳蛴?稱側(cè)傾型以雙側(cè)外耳和下頦三點(diǎn)相連組成正中冠狀面為準(zhǔn),患者該面向前傾稱前屈型，此類型最少見。該面向后仰稱后仰型混合型肌肉痙攣無規(guī)律,頭頸姿態(tài)多變第32頁【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)特性性斜頸體現(xiàn)診斷不難，須與下列疾病鑒別：

1．繼發(fā)性頸肌張力障礙頭部外傷、腦血管意外、丘腦手術(shù)、腦炎或顱內(nèi)感染后、多發(fā)性硬化、代謝性疾病(例如甲狀旁腺機(jī)能減退)、藥品(例如多巴胺阻滯劑、左旋多巴、麥角衍生物、抗驚厥藥品)、中毒(例如一氧化碳、甲醇)。2.心因性頸肌張力障礙：神經(jīng)癥、精神病

第33頁3.假性頸肌張力障礙這些疾病有頸部異常姿勢，但不是由于頸肌張力障礙所引發(fā),它包括了一組疾病和綜合征

神經(jīng)系統(tǒng)疾病:包括腫瘤在內(nèi)后顱凹和小腦構(gòu)造性異常（如Arnold-Chiari畸形、第四腦室囊腫）、脊髓腫瘤或脊髓空洞癥、神經(jīng)-眼科疾病(例猶如向性注視障礙，一側(cè)眼障)、不足癇性發(fā)作。骨骼疾?。侯i椎骨折或脫位、Klippel-Feil綜合征(頸椎融合綜合征)。肌肉病變：先天性斜頸、頸部肌肉外傷或血腫、頸肌纖維化、周圍組織感染(例如咽炎或痛性淋巴結(jié)病引發(fā))。第34頁【治療】藥品治療口服藥品治療對部分患者有效，但總體療效不抱負(fù)。可選用抗膽堿能藥品（如安坦）、GABA激動劑（巴氯芬）、苯二氮卓類（常用氯硝西泮）等。可試用卡馬西平、多巴胺受體激動劑、谷氨酸釋放抑制劑（利魯唑）或谷氨酸受體阻滯劑（如大劑量金剛烷胺、拉嗼三嗪）等。肉毒毒素注射治療肉毒素治療是一種較為特異治療伎倆。第35頁國內(nèi)外大量報道證明有良好療效。國產(chǎn)肉毒素治療有效率89％～100％，與國外相同。維持時間一般可達(dá)4～6月。部分患者緩和大于2年。常見副作用為吞咽困難頸部無力、聲嘶、口干等，可自行恢復(fù)，少數(shù)需對癥處理。BTX-A注射后抗體發(fā)生率在3%～5%左右，BTX-B可作為有替代藥品。Brin等人對77例有抗BTX-A抗體斜頸患者研究證明在有BTX-A抗體患者中BTX-B仍可奏效。療效及維持時間與BTX-A相仿。BTX-B副作用發(fā)生率較BTX-A高。第36頁痙攣性斜頸Tsui評分:

A:頭歪斜程度(0～9分)扭轉(zhuǎn)(0分=無,1分<15°,2分=15～30°,3分>30°);傾斜(0分=無,1分<15°,2分=15～30°,3分>30°);屈曲(0分=無,1分=輕度,2分=中度,3分=重度)。上述三者之和即為A總分。

B:頭歪斜時間(0～2分)1分=間隙;2分=連續(xù)

C:肩抬舉(0～3分)1分=輕度、間隙;2分=輕度、連續(xù)或重度、間隙;3分=重度、連續(xù)

D:頭震顫或抽搐(0～4分)程度:1分=輕度;2分=重度;時間:1分=偶爾;2分=連續(xù)。D總分=程度×?xí)r間?？偡?A×B+C+D,最大得分為25分第37頁

三．手術(shù)治療

對于內(nèi)科難治性頸部肌張力障礙，可行外科手術(shù)治療。自Keen(1891年)創(chuàng)建外科切斷局部神經(jīng)治療痙攣性斜頸以來,已形成了許多手術(shù)方式。痙攣肌肉選擇性切除術(shù)、頸神經(jīng)1～6(C1～6)后支選擇性切斷術(shù)及副神經(jīng)切斷術(shù)等。最常用手術(shù)辦法是硬膜內(nèi)和硬膜外神經(jīng)切斷術(shù)。

外科手術(shù)病人最佳適應(yīng)癥

扭轉(zhuǎn)性側(cè)傾者,肉毒素治療最少有1次有效者。頸后仰或肉毒素治療無效病人效果不好。約1/3肉毒素治療有抵抗病人經(jīng)選擇性神經(jīng)切斷術(shù)后,能夠取得適度長期功能恢復(fù),肌張力障礙減輕約30%。腦立體定向術(shù)療效不推薦。第38頁

扭轉(zhuǎn)痙攣

扭轉(zhuǎn)痙攣（torsionspasm）又稱扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙、變形性肌張力障礙(dystoniamusculorumdeformans)，是全身性肌張力障礙一種。

原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣(primarytorsiondystonia,PTD)是一組由于軀干、肢體、頸部或顏面肌肉協(xié)調(diào)功能失調(diào)，而出現(xiàn)多種姿勢異?；蛑w扭轉(zhuǎn)。年輕人發(fā)病多見，早期體現(xiàn)為不足，后來波及全身?？捎屑易迨贰＠^發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣是由基底節(jié)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位損害所致。第39頁【流行病學(xué)】常染色體顯性遺傳早發(fā)性PTD是一種最常見扭轉(zhuǎn)痙攣，亦稱Oppenheim肌張力障礙。東歐和Ashkenazi猶太人發(fā)病率最高。一般人群患病率約為0.6/10萬,在Ashkenazi猶太人中可高達(dá)50/10萬。Zilber等在1984年分析了以色列1969年至I980國內(nèi)原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣調(diào)查資料，發(fā)覺歐裔猶太人發(fā)病率為非裔或亞裔猶太人5倍。1989年Bressman等研究了43個先證者為扭轉(zhuǎn)痙攣Ashkenazi家系，顯示同年紀(jì)有關(guān)發(fā)病危險性：第一代l5.5％，第二代6.5％。估計疾病頻率1/15000，基因頻率1／900。不一樣家系中外顯率差異較大。第40頁【病因與發(fā)病機(jī)制】

PTD在病因上是異源,種族和連鎖研究表白許多亞型有不一樣基因起源。Eldridge(1970)提出早發(fā)性PTD在Ashkenazi猶太人中為常染色體隱性遺傳而非猶太人為常染色體顯性遺傳觀點(diǎn)曾廣為接收。但此后多種研究表白此臨床類型均屬常染色體顯性遺傳，基因外顯率為30%～40%。

第41頁1989年Ozelius和1990年Kramer將致病基因定位于染色體9q34,命名為DYT1基因。此基因編碼332個氨基酸組成扭轉(zhuǎn)蛋白A?；颊咴摬课换虮Ｊ貐^(qū)中GAGGAG缺失一種GAG（鳥嘌呤－腺嘌呤－鳥嘌呤），造成它編碼扭轉(zhuǎn)蛋白A(torsionA)羧基末端谷氨酸丟失。扭轉(zhuǎn)蛋白A為高度保守一組蛋白,與ATP酶和熱休克蛋白具有同源性。扭轉(zhuǎn)蛋白A在黑質(zhì)背部高度體現(xiàn),表白了這種構(gòu)造在多巴胺能系統(tǒng)中主要作用。第42頁

野生型扭轉(zhuǎn)蛋白A在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中廣泛分布,而突變型扭轉(zhuǎn)蛋白A在細(xì)胞核周圍,與起源于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)螺旋物形成大包括體,干擾了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)完整性,造成膜和神經(jīng)元濾泡運(yùn)輸傾瀉。突變型如何使神經(jīng)元功能失調(diào)和原發(fā)部位位于多巴胺能系統(tǒng)尚需深入研究。1998年Augood通過mRNA探針對死亡患者腦組織進(jìn)行研究發(fā)覺,DYT1mRNA在富含多巴胺神經(jīng)元細(xì)胞高度體現(xiàn),提供基底節(jié)多巴神經(jīng)能神經(jīng)支配,它缺失表白了多巴胺功能障礙也許為早發(fā)性PTD病理基礎(chǔ)。第43頁在3個西班牙吉普賽家系中發(fā)覺早發(fā)PTD為常染色體隱性遺傳，染色體定位為DYT2?；蚨ㄎ徊幌?。在其他某些常染色體顯性遺傳扭轉(zhuǎn)痙攣家系中，發(fā)覺了不一樣于DYT1致病基因，如DYT6、DYT7、DYT13等。第44頁【臨床體現(xiàn)】

早發(fā)性PTD絕大部分為常染色體顯性遺傳，即DYT1型，是最典型扭轉(zhuǎn)痙攣。年長小朋友和年輕人多見。病初只體現(xiàn)不足肌張力障礙癥狀，多自一側(cè)上肢開始，后來波及其他肢體乃至全身，造成扭轉(zhuǎn)痙攣。家族組員中或有多種同病組員或有多種頓挫型不足癥狀：如脊柱側(cè)彎、書寫痙攣等，但以顱面部和頸部受累起病較少見?？砷L期局限于起病部位，雖然發(fā)展成全身型，癥狀亦較輕。在Ashkenazic猶太人中有陽性家族史多見。第45頁軀干及脊旁肌受累引發(fā)全身扭轉(zhuǎn)或作螺旋形運(yùn)動是本病特性性體現(xiàn)。常引發(fā)脊柱前凸、側(cè)凸和骨盆傾斜。扭轉(zhuǎn)痙攣于作自主運(yùn)動或精神擔(dān)心時加重，入睡后完全消失。肌張力在扭轉(zhuǎn)運(yùn)動時增高，扭轉(zhuǎn)運(yùn)動停頓后則轉(zhuǎn)為正?；驕p低，變形性肌張力障礙即由此得名。嚴(yán)重患者可因不自主運(yùn)動而不能從事正?；顒印＜×?、反射及深、淺感覺和智力一般皆無變化，但亦也許有智能減退者。病程進(jìn)度多甚遲緩。晚期病例可因骨骼畸形、肌肉攣縮而產(chǎn)生嚴(yán)重殘廢。起病年紀(jì)小和下肢起病者預(yù)后不良。第46頁

早發(fā)性PTD屬常染色體隱性遺傳者即DYT2型小朋友期起病，平均發(fā)病年紀(jì)為15歲。體現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)下肢輕度運(yùn)動障礙，足呈內(nèi)翻跖曲，行走時足跟不能著地，隨后軀干和四肢發(fā)生不自主扭轉(zhuǎn)運(yùn)動。病情一般進(jìn)展迅速，最后幾乎都發(fā)展成全身型，預(yù)后不良，多于起病后若干年死亡，但也有少數(shù)病例可長期不進(jìn)展，甚至可自行緩和。第47頁【治療】

一.內(nèi)科治療

以藥品為主，肉毒素為輔。小朋友和年輕人可試用多巴制劑除外DRD。抗膽堿能藥品常用，但劑量較大故易出現(xiàn)副作用。其他可用苯二氮桌類中氯硝西泮、地西泮等，巴氯芬、卡馬西平、氟哌啶醇對部分病人可有效。肉毒素治療可改善部分癥狀。二．外科治療

立體定向手術(shù)治療嚴(yán)重肌張力障礙包括丘腦切開術(shù)和蒼白球切開術(shù)，有一定療效，但手術(shù)固有較高并發(fā)癥所造成不可逆損害限制了它發(fā)展。近年來，深部腦刺激出現(xiàn)以其微創(chuàng)、雙側(cè)手術(shù)副作用小而有取代蒼白球毀損術(shù)趨勢，對于原發(fā)性全身肌張力障礙，尤其是DYT1型，雙側(cè)慢性高頻刺激Gpi（蒼白球內(nèi)側(cè)）手術(shù)效果最為抱負(fù).第48頁

面肌痙攣偏側(cè)面肌痙攣(hemifacialspasm,HFS)是面神經(jīng)運(yùn)動纖維機(jī)能異?？哼M(jìn)造成其所支配顏面部肌肉部分或全部發(fā)生陣發(fā)性不自主抽搐。最早由Gowers（1884）提出。

原發(fā)性和繼發(fā)性繼發(fā)性HFS包括橋小腦角腫瘤、血管性病變、多發(fā)性硬化、面神經(jīng)炎、外傷、顱底蛛網(wǎng)膜炎等HFS病因：面神經(jīng)起始段血管接觸/壓迫.搏動性血管接觸/推壓面神經(jīng)腦干起始段→神經(jīng)纖維局部脫髓鞘→神經(jīng)纖維之間形成異常短路→面神經(jīng)核運(yùn)動功能亢進(jìn)。小腦后下動脈或小腦前下動脈受壓常見。嚴(yán)格地講，目前多將其歸為周圍神經(jīng)病變。第49頁【治療】1.肉毒毒素肌肉注射肉毒毒素治療原發(fā)性面肌痙攣療效確切，可作為治療首選。治療有效率90％以上，療效可維持3～6月，可數(shù)次反復(fù)治療。約30％患者治療后出現(xiàn)臨時、可逆副作用,如面肌、眼瞼無力,眼瞼下垂,流淚和眼干及復(fù)視,這些癥狀2周內(nèi)基本消失。長期A型肉毒毒素治療繼發(fā)失效患者還可換用B型肉毒毒素。2.藥品治療癥狀較輕患者可先藥品治療。據(jù)報道最有效藥品為卡馬西平，600～1200g/d可對2/3患者有效。如卡馬西平無效，可試用巴氯芬或加巴噴丁，安定或氯硝安定。第50頁3．封閉治療利用藥品（酒精、B族維生素等）破壞面神經(jīng)，緩和癥狀。有面神經(jīng)主干和分支注射法。但維持時間不長，并發(fā)癥較多，如面癱，角膜炎等，故適用性不強(qiáng)。4．射頻熱凝術(shù)對面神經(jīng)進(jìn)行射頻熱凝損毀，造成不全性面癱，癥狀可緩和六個月以上，可反復(fù)治療。但也有面癱和復(fù)發(fā)缺陷。適合于年老、體弱或伴全身系統(tǒng)性疾病患者。5．微血管減壓術(shù)Barker等報道對705例行微血管減壓術(shù)患者平均8年隨訪，84％取得良好療效。但手術(shù)風(fēng)險較大，易出現(xiàn)面癱、聽力損害、腦脊液漏等并發(fā)癥，同步有復(fù)發(fā)也許，1年內(nèi)復(fù)發(fā)4%～12%,因此適用于其他治療無效患者。第51頁

Meige綜合征

Meige綜合征是成人發(fā)病局灶性肌張力障礙,中老年多見，一般在50歲后來起病。女性多見，男女1：2。1923年由法國神經(jīng)病學(xué)家HenryMeige首先描述。

臨床特性眼瞼痙攣及/或口面部肌肉對稱性不規(guī)則多動收縮,舌肌亦可累及。部分病例伴有頸部、軀干或中線部位肌肉痙攣性肌張力異常,可伴有震顫、痙攣性構(gòu)音障礙。部分病人可有眼睛干燥和強(qiáng)直性瞳孔。第52頁【病因】

1．遺傳學(xué)研究中以為6－丙酮酰－四氫喋呤合酶(簡稱6－PTS)與肌張力障礙有關(guān)。Hanihara分子遺傳學(xué)研究顯示一種純合突變基因在6-PTS基因。此基因異常也許引發(fā)遺傳肌張力障礙,推測在病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有殘留6-PTS活力。多數(shù)學(xué)者以為Meige綜合征腦部多巴胺水平也許正常,多巴胺受體超敏。

2．創(chuàng)傷據(jù)Zacono研究一組有下頜運(yùn)動肌張力障礙病人,都有與下頜運(yùn)動肌張力障礙部位相一致解剖部位創(chuàng)傷史。平均潛伏期為65天(1天～1年)，因而以為下頜面部創(chuàng)傷包括口腔外科手術(shù)可突然發(fā)生下頜運(yùn)動肌張力障礙第53頁

3．腦干上部、基底節(jié)異常

中腦及基底節(jié)過度活化，使參與眼輪匝肌反射橋腦內(nèi)中間神經(jīng)元過度活動。

4．基底節(jié)等腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)過度活躍

尤其是乙酰膽堿和多巴胺平衡失調(diào)是引發(fā)Meige綜合征等肌張力障礙疾病病因。

5．情感心理原因也許有關(guān)第54頁【臨床體現(xiàn)】

眼瞼痙攣分三型眼瞼痙攣合并口、下頜肌張力障礙口、下頜肌張力障礙雙側(cè)病變，部分單眼起病，眼輪匝肌、前額肌、面上部或下頜部為主。重者呈連續(xù)性痙攣,體現(xiàn)為擠眼、眼瞼痙攣甚至睜眼不能,致面部表情古怪特殊,睡眠時多動消失,注意力集中時可使多動減輕或消失。另外,行走、說話、亮光刺激及疲勞等可誘發(fā)發(fā)作。部分病人有疼痛主訴,痙攣程度在一天內(nèi)或數(shù)天內(nèi)可不相同,有時可消失?？梢l(fā)功能性“盲”。本病雙側(cè)眼瞼痙攣為最常見首發(fā)癥狀，第55頁【診斷和鑒別診斷】遲發(fā)性運(yùn)動障礙面肌痙攣神經(jīng)癥重癥肌無力睜眼失用第56頁【治療】

1．口服藥品治療安定劑/多巴胺受體阻滯劑可阻斷紋狀體多巴胺受體,如氟哌啶醇對多數(shù)Meige綜合征有一定療效?？鼓憠A類藥品苯海索等（安坦）可通過抑制紋狀體內(nèi)膽堿能過度活動而發(fā)揮作用。2．局部注射肉毒毒素BTX-A注射療法對Meige綜合征下頜運(yùn)動肌張力障礙、眼瞼痙攣、舌不隨意伸出運(yùn)動肌張力障礙有良好療效。第57頁

書寫痙攣

書寫痙攣(writer‘scramp)最早于1982年由Sheehy等報道，書寫困難是其最突出主訴。男女均可發(fā)病，發(fā)病年紀(jì)，以30-50歲為高峰?；疾÷蕿?4/100萬。隱匿起病，進(jìn)展遲緩。開始執(zhí)筆書寫時出現(xiàn)手部肌群痙攣和不協(xié)調(diào)活動，體現(xiàn)為握筆過緊、各腕指伸屈異常，以致書寫僵硬、無力、遲緩，甚至?xí)鴮懖荒?。常伴有疼痛和前臂緊縮感，較局限于前臂尺側(cè)或撓側(cè)，可彌散至手掌、手臂、甚至肩膀。疼痛程度與書寫障礙不成百分比。少數(shù)患者同步伴有震顫。部分患者手部其他精細(xì)活動如拿筷、縫衣、化裝等也可累及，但仍是任務(wù)有關(guān)，稱為肌張力障礙型書寫痙攣。第58頁機(jī)制

基底節(jié)區(qū)以及丘腦，尤與殼核功能障礙有關(guān)。殼核功能紊亂也許通過變化蒼白球和丘腦抑制聯(lián)系破壞皮質(zhì)一紋狀體一黑質(zhì)一丘腦一皮質(zhì)這一運(yùn)動環(huán)路平衡，最后造成腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)到脊髓運(yùn)動投射異常。治療

肉毒毒素注射口服藥品抗膽堿能藥品、巴氯芬等功能神經(jīng)外科物理治療涼水浸泡（15度）其他某些特殊任務(wù)性肌張力障礙可用支具固定治療第59頁

發(fā)作性肌張力障礙

發(fā)作性肌張力障礙(paroxysmaldystonia)是指一組突發(fā)不自主異常運(yùn)動或姿勢障礙,包括局部、節(jié)段或全身性肌張力障礙、舞蹈或投擲癥、手足徐動等不一樣組合發(fā)作,可反復(fù)出現(xiàn),連續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時，發(fā)作期一般意識清楚，發(fā)作間歇期正常并無異常神經(jīng)系統(tǒng)體癥一組癥狀群。家族性及散發(fā)報道都有。第60頁【分類】包括四種臨床類型:1．發(fā)作性運(yùn)動誘發(fā)運(yùn)動障礙(Paroxysmalkinesigenicdyskinesias，PKD)，原稱發(fā)作性運(yùn)動誘發(fā)舞蹈手足徐動癥(paroxysmalkinesigenicchoreoathetosis，PKC)2．發(fā)作性非運(yùn)動誘發(fā)運(yùn)動障礙(paroxysmalnonkinesigenicdyskinesias，PNKD)，原稱發(fā)作性肌張力異常舞蹈手足徐動癥(paroxysmaldystonicchoreoathetosis，PDC)3．發(fā)作性連續(xù)運(yùn)動誘發(fā)肌張力障礙(paroxysmalexercise－induceddystonia，PED)4．夜間發(fā)作性肌張力障礙(nocturnalparoxysmaldystonia，NPDorhypnogenicparoxysmaldystonia，HPD)。*1977年Lance把發(fā)作性運(yùn)動障礙分為三類，即PKC、PED、PDC。1995年Demirkiran和Jankovic對Lance分類進(jìn)行了修改，以為舞蹈手足徐動在發(fā)作中很少出現(xiàn)，提議用異常運(yùn)動(dyskinesia)一詞替代，故更名為PKD和PNKD。第61頁【病理生理】

并不清楚,有許多學(xué)說歸納如下。

癲癇學(xué)說

發(fā)作性體現(xiàn)，與癲癇并存病例較多，家族中癲癇發(fā)生率較一般人群高，反抗癲癇藥有良效，以為系屬皮質(zhì)下癲或癇反射性癲癇；腦電圖多無癲癇樣放電，此說有爭議。

離子通道病學(xué)說

Singh研究發(fā)覺本癥與癲癇、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)、偏頭痛等疾病并存者多，某些臨床類型基因定位相同，因此以為這些具有不一樣臨床體現(xiàn)發(fā)作性疾病也許存在著共同生物學(xué)基礎(chǔ)及離子通道缺陷。PKD患者用卡馬西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪等治療癥狀可完全控制，而這些抗癇藥具有Na通道阻滯作用，故也以為PKD有也許系離子通道障礙引發(fā)第62頁

基底節(jié)病變發(fā)作時特性性體現(xiàn)和正常腦電圖，部分患者用L-多巴治療有效－以為PKD與多巴胺能系統(tǒng)功能異常有關(guān)，也許是由于錐體外系和某些聯(lián)系通路不成熟而陣發(fā)性脫離紋狀體控制產(chǎn)生一種釋放現(xiàn)象。PNKD患者合成與儲存多巴胺能力下降，突觸后多巴胺受體數(shù)量和親和力慢性上調(diào)。部分患者對多巴胺促效劑治療有效。SPECT發(fā)覺發(fā)作時對側(cè)基底節(jié)血流顯著增加，提醒發(fā)作時基底節(jié)過度活動。但目前尚無解剖等肯定根據(jù)。第63頁【臨床體現(xiàn)】

1．PKD/PKC1967年Kertesz首先報道了一種由突然運(yùn)動誘發(fā)短暫運(yùn)動障礙家系，并命名為發(fā)作性運(yùn)動誘發(fā)舞蹈手足徐動癥，1995Jankovic等將此癥更名為發(fā)作性運(yùn)動誘發(fā)運(yùn)動障礙PKD常有家族史，以男性多見。小朋友、青年期起病，平均起病年紀(jì)8.8歲（6個月～40歲）。癥狀常為單側(cè)，也可累及雙側(cè)或兩側(cè)輪流出現(xiàn)。多數(shù)體現(xiàn)為突然姿勢變化（尤其是從坐位變?yōu)檎疚粫r）誘發(fā)舞蹈手足徐動、肌張力障礙或肢體軀干扭轉(zhuǎn)痙攣發(fā)作，連續(xù)數(shù)秒鐘，一般<1min。發(fā)作時意識清醒。發(fā)作可達(dá)每日數(shù)10次至近百次。2／3患者發(fā)作連續(xù)30～60秒，半數(shù)患者發(fā)作1～10次／d，驚嚇和過度換氣也可誘發(fā)。還可因面部及下頜肌肉肌張力異常而影響語言。第64頁有些患者在發(fā)作前出現(xiàn)多種感覺先兆。在很多家系中，可合并有良性嬰兒痙攣發(fā)作。單純肌張力障礙遠(yuǎn)較舞蹈性肌張力障礙多見。頭顱MRI和EEG檢查均正常。小劑量卡馬西日常可使癥