糖尿病腎病患者的護(hù)理查房課件

一例糖尿病腎病患者的護(hù)理查房一例糖尿病腎病患者的護(hù)理查房01病史匯報(bào)02疾病相關(guān)知識(shí)03治療用藥04主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施05輔助檢查（陽(yáng)性體征）目錄06知識(shí)鏈接01病史匯報(bào)02疾病相關(guān)知識(shí)03治療用藥04主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)病史匯報(bào)01病史匯報(bào)01一般情況：患者基本信息：賀寬瑞男75歲主訴：反復(fù)頭昏9年，再發(fā)伴下肢乏力1天查體：體溫：36.5℃脈搏:80次/分呼吸:18次/分血壓:135/70mmHg

一般情況：既往史：既往健康狀況較差，有糖尿病史20余年，曾在我院診斷為“2型糖尿病并發(fā)發(fā)周?chē)懿?、糖尿病腎病、腎功能4期、腎性血”，長(zhǎng)期“諾和靈30R14iu/次”降糖治療；有缺鐵性貧血史；有腔隙性腦梗塞病史；有腹股溝疝病史，臥位可還納。既往史：既往健康狀況較差，有糖尿病史20余年，現(xiàn)病史：2017年6月6患者再次發(fā)作頭昏，伴下肢乏力，門(mén)診查血鉀6.67mmol/l,肌酐458.7umol/l,

頭顱CT示"腔隙性腦梗塞”，予以呋塞米及高糖

+胰島素等對(duì)癥治療后今收入我科繼續(xù)診治?，F(xiàn)病史：2017年6月6患者再次發(fā)作頭昏，伴下肢乏主要診斷：1、高血壓病3級(jí)極高危組2、腦梗塞3、2型糖尿病糖尿病性腎病腎功能4期糖尿病性周?chē)懿∽兡I性貧血4、前列腺增生主要診斷：疾病相關(guān)知識(shí)02疾病相關(guān)知識(shí)02糖尿病腎病的相關(guān)概念糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，高血壓，水腫，漸進(jìn)性腎功能損害，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一Ⅰ型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病比例較高，約為35%-50%，Ⅱ型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病的幾率約20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人發(fā)病率遠(yuǎn)超過(guò)Ⅰ型，故在糖尿病腎衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。糖尿病腎病多見(jiàn)于病程10年以上的糖尿病患者糖尿病腎病患者的護(hù)理查房課件糖尿病腎病患者的護(hù)理查房課件糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理高血糖腎小球高灌注、高壓力腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細(xì)胞增生基質(zhì)增生蛋白尿高血壓終末糖化物產(chǎn)生↑IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合腎小球蛋白降解血漿蛋白濾過(guò)系膜間質(zhì)增生細(xì)胞增殖蛋白尿腎小球硬化形成自身惡性循環(huán)腎單位數(shù)量↓糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理高血糖腎小球高灌注、高壓力腎小球入球小動(dòng)脈糖尿病腎病的基本病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細(xì)胞基質(zhì)增加、腎小球囊和腎小球系膜細(xì)胞呈結(jié)節(jié)性肥厚及滲透性增加。其發(fā)病機(jī)理包括：1、高血壓的影響：糖尿病病人由于脂質(zhì)代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化等諸多原因，合并高血壓者為數(shù)不少。高血壓促使腎內(nèi)小動(dòng)脈硬化，使腎內(nèi)血管床減少，加重腎小球的缺血改變和腎小球硬化，從而加重腎臟損害。2、高血糖的影響：長(zhǎng)期與過(guò)度的血糖增高，可致毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白外滲，引起毛細(xì)血管基底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。3、高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化；糖尿病病人由于嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白纖維食物供給為主，顧此失彼，致使蛋白分解產(chǎn)物及磷的負(fù)荷過(guò)度和積聚，進(jìn)而加劇了DN的病理?yè)p害。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理糖尿病腎病的基本病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜病因遺傳因素腎血流動(dòng)力學(xué)異常高血糖癥高血壓誘因持續(xù)性高血糖脂質(zhì)代謝異常高胰島素血癥動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞增殖血小板聚集粘附能力增強(qiáng)病因遺傳因素誘因持續(xù)性高血糖糖尿病腎病臨床表現(xiàn)高血壓貧血腎功能異常水腫蛋白尿臨床表現(xiàn)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)高血壓貧血腎功能異常水腫蛋白尿臨床表現(xiàn)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常，間隔時(shí)間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現(xiàn)腎功能異常。若控制不好，腎功能不全就會(huì)逐漸加重。

早期一般沒(méi)有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低后，可出現(xiàn)輕度水腫。當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3克時(shí)，水腫就會(huì)出現(xiàn)。明顯的水腫僅見(jiàn)于糖尿病性腎病迅速惡化者。有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細(xì)胞生成障礙，用鐵劑治療無(wú)效。高血壓見(jiàn)于長(zhǎng)期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很?chē)?yán)重。高血壓可加重腎病。

可為早期的唯一表現(xiàn)。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和管型。蛋白尿水腫高血壓貧血腎功能損害糖尿病腎病臨床表現(xiàn)從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常，間隔時(shí)間變化很

糖尿病腎病分期分期診斷糖尿病時(shí)間腎小球?yàn)V過(guò)率病理變化微量白蛋白尿Ⅰ期腎小球高濾過(guò)期2年以內(nèi)增高腎小球肥大正常Ⅱ期無(wú)臨床表現(xiàn)的腎損害期大于2年較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚<30mg/dⅢ期早期糖尿病腎病期10——20年大致正常系膜基質(zhì)增寬及腎小管基底膜增厚更明顯30~300mg/dⅣ期臨床糖尿病腎病期15——20年減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化蛋白尿>0.5g/dⅤ期腎衰竭期20——40年嚴(yán)重減低腎小球硬化，荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿糖尿病腎病分期分期診斷輔助檢查（陽(yáng)性體征）02輔助檢查（陽(yáng)性體征）02實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：尿蛋白3﹢尿糖+24小時(shí)尿標(biāo)本示：尿微量白蛋白2951.8mg/h(＜0-30mg/h)蛋白尿血常規(guī)示：血紅蛋白79g/L（130-175g/L）貧血生化示：肌酐612.5umol/l（57-111umol/l）尿素36.36mmol/l（3.6-9.5mmol/l）糖化血紅蛋白6%(3.8%-5.8%)，內(nèi)生肌酐清除率：5.16ml/min（80-120ml/min）腎功能異常實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：尿蛋白3﹢尿糖+蛋白尿血常規(guī)示：血紅蛋鉀(K)：3.5~~5.3mmol/L鈣（Ca）：2.11~~2.52mmol/L氯（Cl）:99~~110mmol/L

電解質(zhì)變化情況鉀(K)：3.5~~5.3mmol/L電解質(zhì)變化情況體格檢查體格檢查：顏面部、眼瞼、雙下肢浮腫水腫血壓波動(dòng)大，高達(dá)165/80mmHg高血壓體格檢查體格檢查：顏面部、眼瞼、雙下肢浮腫水腫血壓波動(dòng)大，高影像學(xué)檢查CT報(bào)告顯示雙側(cè)胸腔積液，雙下肺部分膨脹不全彩超顯示升主動(dòng)脈增寬，左房增大雙腎符合慢性腎功能不全聲像圖改變影像學(xué)檢查治療用藥04治療用藥04降糖治療：從患糖尿病起就應(yīng)積極控制高血糖，口服降糖藥，對(duì)于單純飲食和口服降糖藥不好并有腎功能不全的病人應(yīng)盡早的使用胰島素。達(dá)標(biāo)值：空腹血糖<6.1mmol/L，餐后血糖<8.0mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%降壓治療：高血壓可加快糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化。已有血壓高者要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持服用降壓藥。達(dá)標(biāo)值：無(wú)腎損害及尿蛋白<1.0g/d，血壓控制在<;130/80mmHg;尿蛋白>1.0g/d，血壓控制在<125/75mmHg。降壓藥多主張首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，常與鈣離子拮抗劑和合用。根據(jù)病情可適當(dāng)加用利尿劑。降脂治療：高血脂也對(duì)糖尿病腎病有著很大的危害，血脂高的病人應(yīng)控制血脂，達(dá)標(biāo)值：TC<4.5mmol/L,LDL-Ch<2.6mmol/L,HDL-Ch>1.1mmol/L,TG<1.5mmol/L常用降脂藥物有他汀類(lèi)，貝特類(lèi)及其他調(diào)脂藥。。降糖治療：從患糖尿病起就應(yīng)積極控制高血糖，口服降糖藥，對(duì)于單飲食療法：高蛋白飲食會(huì)加重腎小球高灌注、高濾過(guò)，主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。早期限制蛋白攝入0.8g/(kg.d)，有大量蛋白尿腎衰的患者可降低至0.6g/(kg.d）。終末期腎臟病的替代治療：血液透析、腹膜透析器官移植：對(duì)于終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法。飲食療法：高蛋白飲食會(huì)加重腎小球高灌注、高濾過(guò)，主張以優(yōu)質(zhì)蛋治療過(guò)程LOREM降壓（得高寧、拜新同、比索洛爾）、抗血小板聚集（拜阿司匹林）、降糖（諾和靈30R)6.10LOREM加用升血（促紅素、葉酸）、利尿（呋塞米）降壓（特拉唑嗪)7.5LOREM慢性腎功能衰竭，血肌酐、血鉀持續(xù)偏高，繼續(xù)糾鉀藥物治療效果差，建議透析治療，但患者暫拒絕，7.7LOREM尿量較前減少，浮腫較前增多，請(qǐng)腎病科會(huì)診建議轉(zhuǎn)腎病科行透析治療，7.24治療過(guò)程LOREM降壓（得高寧、拜新同、比索洛爾）、抗血小板拜阿司匹林胃腸道反應(yīng)關(guān)注出血傾向諾和靈30R用藥時(shí)間把握關(guān)注低血糖降壓藥會(huì)引起眩暈，避免跌倒關(guān)注低血壓用藥關(guān)注重點(diǎn)拜阿司匹林胃腸道反應(yīng)關(guān)注出血傾向諾和靈30R用藥時(shí)間把握關(guān)注重組人促紅素過(guò)敏反應(yīng)防止血栓形成速尿監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平關(guān)注體位性低血壓用藥關(guān)注重點(diǎn)重組人促紅素過(guò)敏反應(yīng)防止血栓形成速尿監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平關(guān)注體位性05主要護(hù)理問(wèn)題/診斷及措施05主要護(hù)理問(wèn)1、氣體交換受損：與胸腔積液、重度貧血有關(guān)

（1）囑患者臥床休息，保持病室空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。

（2）遵醫(yī)囑予改善貧血治療，給予氧氣吸入。

（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。

（4）囑患者注意保暖，防止受涼，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化。評(píng)價(jià)：病人呼吸功能得到改善1、氣體交換受損：與胸腔積液、重度貧血有關(guān)2、體液過(guò)多：與腎小球率過(guò)濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)（1）.限制水?dāng)z入，當(dāng)日液體總?cè)肓繛榍耙蝗漳蛄考?00ml.（2）.限制鈉攝入，每日膳食中鈉低于3g，尿少時(shí)應(yīng)控制鉀攝入。（3）.輸液病人應(yīng)控制速度。（4）.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化及生命體征變化。（5）.按醫(yī)囑正常給予利尿劑并注意觀察尿量及藥物副作用。評(píng)價(jià)：患者尿量正常，體液基本維持平衡。2、體液過(guò)多：與腎小球率過(guò)濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入減少、消耗增多有關(guān)（1）.提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的食物（2）.遵醫(yī)囑予補(bǔ)充白蛋白（3）.臥床休息，減少消耗（4）.積極控制感染（5）.保持情緒穩(wěn)定評(píng)價(jià)：目前尚未恢復(fù)至正常，至入院來(lái)患者血色素、白蛋白呈緩慢增加趨勢(shì)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入減少、消耗增多有4、自理能力下降與心輸出量減少及貧血有關(guān)（1）.從生活上關(guān)心體貼患者，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與患者交往，了解生活所需，盡量滿足患者的要求（2）.協(xié)助患者進(jìn)食、服藥、飲水、排便翻身、洗漱等（3）.每日兩次濕掃床，更換被褥及衣服，使患者整潔舒適。（4）.為患者做好口腔、皮膚清潔護(hù)理（5）.積極控制原發(fā)病評(píng)價(jià)：患者可進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常生活護(hù)理，如進(jìn)食、服藥、洗漱、床邊大小便等。4、自理能力下降與心輸出量減少及貧血有關(guān)5、有感染的危險(xiǎn)：與重度貧血，皮膚水腫，機(jī)體免疫力下降有關(guān)

（1）、指導(dǎo)病人皮膚保健：經(jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害，穿寬松棉質(zhì)衣物。（2）、指導(dǎo)病人足部保?。?）、保持病人牙保健：定期檢查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。（4）、囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)不良。（5）、置患者于患者人數(shù)較少的病房，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病房清潔衛(wèi)生，限制探視人數(shù)。評(píng)價(jià)：患者沒(méi)有出現(xiàn)繼發(fā)感染的情況。5、有感染的危險(xiǎn)：與重度貧血，皮膚水腫，機(jī)體免疫力下降有關(guān)6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與雙下肢水腫有關(guān)。(1)、指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲。

(2)、臥床休息時(shí)，可抬高下肢。

(3)、保持床單位清潔干燥。

(4)、指導(dǎo)患者注意保持皮膚的清潔干燥。

(5)、注意觀察患者皮膚狀況，有無(wú)紅腫及破潰評(píng)價(jià)：患者皮膚黏膜完整。6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與雙下肢水腫有關(guān)。7、焦慮：與糖尿病慢性并發(fā)癥、長(zhǎng)期治療導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。（1）、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，聽(tīng)取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對(duì)病人表示理解。（2）、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除患者的陌生感和緊張感。（3）、耐心向病人解釋病情，做好相關(guān)健康指導(dǎo)。（4）、指導(dǎo)患者擺脫焦慮的方法，如：聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)、看看報(bào)紙，病情許可，可適當(dāng)活動(dòng)。（5）、增加家屬的探視次數(shù)。評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定能積極配合治療。7、焦慮：與糖尿病慢性并發(fā)癥、長(zhǎng)期治療導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。8、知識(shí)缺乏

：缺乏糖尿病飲食、藥物治療、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)（1）向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)本病的重要性，遵守糖尿病腎病飲食，多吃新鮮蔬菜及粗糧，嚴(yán)忌肥甘厚膩之品，并按需按量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

（2）根據(jù)病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，用于增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，避免勞累和重體力活動(dòng)。

（3）定期檢查血糖，定期復(fù)查腎功能和電解質(zhì)。

（4）囑患者遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類(lèi)抗生素等。

（5）按時(shí)服用降糖藥物，積極控制血糖，盡量去除加重腎衰竭的誘因。評(píng)價(jià);患者及家屬能掌握糖尿病腎病的基本知識(shí)。8、知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病飲食、藥物治療、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)本病例的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)低血糖高鉀血癥跌倒糖尿病腎病患者的護(hù)理查房課件低血糖：與胰島素代謝障礙、腎糖異生減少、熱量攝入少有關(guān)。低血糖：與胰島素代謝障礙、腎糖異生減少、熱量攝入少有關(guān)。低血糖的處理流程進(jìn)食食物口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖患者有意識(shí)靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)患者意識(shí)障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見(jiàn)恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔?shí)施糖尿病教育建議患者經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復(fù)低血糖的處理流程患者有意識(shí)患者意識(shí)障礙每15-20分鐘檢思考：患者使用胰島素治療，劑量不斷增加，血糖卻越來(lái)越高？思考：患者使用胰島素治療，劑量不斷增加，血糖卻越來(lái)越高？隱性低血糖體內(nèi)的升血糖激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、生長(zhǎng)素等）加大降糖的措施（口服降糖藥、胰島素加量）血糖降低血糖升高隱性低血糖發(fā)生血糖低于3.9mol/L隱性低血糖體內(nèi)的升血糖激素分泌增加加大降糖的措施血糖升高高鉀血癥癥狀ECG處理肌無(wú)力、腹脹；心悸、抽搐。常常無(wú)癥狀，但可以心臟驟停首發(fā)T波高尖、PR間期延長(zhǎng)伴P波消失、QRS增寬、室顫甚至心臟停搏動(dòng)促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)運(yùn)：10%葡萄糖加胰島素靜滴、5%碳酸氫鈉靜滴口服聚苯乙烯磺酸鈉樹(shù)脂促進(jìn)鉀排泄：速尿靜推（用于少尿而容量過(guò)多時(shí)）；終末期腎衰可使用透析療法高鉀血癥癥狀ECG處理肌無(wú)力、腹脹；心悸、抽搐。常常無(wú)癥狀，跌倒的預(yù)防跌倒的預(yù)防本病的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)高血壓危象糖尿病足下肢深靜脈血栓糖尿病腎病患者的護(hù)理查房課件潛在并發(fā)癥高血壓危象（1）避免危險(xiǎn)因素，保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥（2）遵醫(yī)囑予降壓藥物治療，測(cè)量用藥后的血壓以觀察療效，并觀察藥物的副作用，如應(yīng)用鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛、面紅、下肢浮腫、心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)用血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有頭暈、乏力，腎功能損害等副作用。（3）定期監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐，大汗，視物模糊，面色神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生。（4）指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，給患者以情感支持，使患者保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。潛在并發(fā)癥高血壓危象糖尿病足下肢深靜脈血栓糖尿病腎病患者的護(hù)理查房課件06知識(shí)鏈接——糖尿病足——下肢深靜脈血栓06知識(shí)鏈接——糖尿病足糖尿病足（WHO定義）

與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞

是糖尿病(DM)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，糖尿病患者中約15%足潰瘍，約1%截肢。特別是足潰瘍是糖尿病人致殘，致死的主要原因，嚴(yán)重威脅糖尿病人的生活質(zhì)量糖尿病足（WHO定義）

發(fā)病過(guò)程微小創(chuàng)傷潰瘍神經(jīng)病變愈合不良?jí)木野l(fā)病過(guò)程微小潰瘍神經(jīng)病變愈合壞疽足潰瘍足壞疽

A.干性壞疽

B.濕性壞疽

C.混合性壞疽——病變可由皮膚進(jìn)展至筋膜和骨骼、關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)足潰瘍臨床表現(xiàn)糖尿病引起的下肢血管病變糖尿病引起的周?chē)窠?jīng)病變足部畸形繼發(fā)的各種損傷感染原因糖尿病引起的下肢血管病變?cè)蛱悄虿∠轮懿∽冊(cè)缙诒憩F(xiàn)早期臨床表現(xiàn)：-腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫-小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重-出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)久難愈相關(guān)的臨床檢查：-足部血管搏動(dòng)減弱或消失-足部多普勒血管檢查-皮膚溫度減低糖尿病下肢血管病變?cè)缙诒憩F(xiàn)早期臨床表現(xiàn)：神經(jīng)病變可以使腳出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等糖尿病周?chē)窠?jīng)病變腳對(duì)下列情況毫無(wú)感覺(jué)燒傷碰傷磨破水皰神經(jīng)病變可以使腳出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，如疼痛、麻木、灼熱、針刺竟不知疼痛！一個(gè)星期的圖釘！竟不知疼痛！一個(gè)星期的圖釘！糖尿病神經(jīng)病變?cè)缙诒憩F(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)-疼痛、麻木、灼熱、針刺，嚴(yán)重者感覺(jué)消失相關(guān)的臨床檢查-尼龍絲感覺(jué)檢查-震動(dòng)感覺(jué)檢查糖尿病神經(jīng)病變?cè)缙诒憩F(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)強(qiáng)化足部教育，有利于減少糖尿病足的發(fā)生已經(jīng)證實(shí)85%的因糖尿病足截肢患者通過(guò)充分的足部護(hù)理可以避免截肢！成為糖尿病足病非常重要的環(huán)節(jié)！

預(yù)防強(qiáng)化足部教育，有利于減少糖尿病足的發(fā)生成為糖尿病足病預(yù)防糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)

（美國(guó)ADA推薦的5P原則）1.PodiatricCare

專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查2.ProtectiveShoes

具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度3.PressureReduction有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊4.ProphylacticSurgery預(yù)防性的矯形手術(shù)5.PreventiveEducation患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識(shí)教育糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)

（美國(guó)ADA推薦的5P原則）1.足部日常檢查足部衛(wèi)生保健皮膚護(hù)理糖尿病患者足部自我保健要點(diǎn)足部日常檢查糖尿病患者足部自我保健要點(diǎn)足部日常檢查內(nèi)容各種損傷、擦傷、水皰皮膚干燥、鄆裂雞眼和胼胝（老繭）皮膚溫度、顏色趾甲異常腫脹、潰湯、感染霉菌感染足部日常檢查內(nèi)容各種損傷、擦傷、水皰堅(jiān)持并采用正確的方法洗腳不要過(guò)分浸泡雙腳使用中性的肥皂用手或溫度計(jì)測(cè)量水的溫度用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無(wú)出血和滲液保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽擦拭處理堅(jiān)持并采用正確的方法洗腳不要過(guò)分浸泡雙腳細(xì)心修剪趾甲剪趾甲時(shí)應(yīng)注意-確保能看得很清楚-直著修剪，避免邊上剪得過(guò)深-剪去尖銳的部分-不要讓趾甲長(zhǎng)得過(guò)長(zhǎng)-不要到公共浴室修腳出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找醫(yī)生細(xì)心修剪趾甲剪趾甲時(shí)應(yīng)注意保持足部皮膚的健康使用皮膚護(hù)理膏或霜同時(shí)適當(dāng)按摩足部，注意不要將護(hù)理霜涂抹于足趾間或潰瘍傷口上嚴(yán)重的足跟皸裂，可以使用含尿素的特殊皸裂霜保持足部皮膚的健康使用皮膚護(hù)理膏或霜選擇正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法運(yùn)動(dòng)作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助患者減輕體重，保持健康，同時(shí)降低血糖適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可以促進(jìn)足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能散步行走通常是糖尿病人運(yùn)動(dòng)方式的一種選擇。但是過(guò)度的行走會(huì)增加雙腳的局部壓力，因此應(yīng)適當(dāng)控制日常行走活動(dòng)，而選擇騎腳踏車(chē)、游泳之類(lèi)的有氧運(yùn)動(dòng)幫助控制糖尿病選擇正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法運(yùn)動(dòng)作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助選擇一雙舒適的鞋襪不合適的鞋通常是引起毛囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、錘狀趾等足病的根源不合適的鞋襪能快速的引起損傷,這些損傷的結(jié)果往往導(dǎo)致潰瘍形成和截肢糖尿病患者如果有足部血供不足、神經(jīng)損傷或腳部畸形，需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋來(lái)保護(hù)雙腳選擇一雙舒適的鞋襪不合適的鞋通常是引起毛囊炎、雞眼、胼胝（老下肢深靜脈血栓的形成下肢靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。下肢深靜脈血栓的形成下肢靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正病因a化學(xué)性損傷b機(jī)械性損傷c感染性損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)靜脈壁損傷靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVT是引起靜脈血栓的基本因素之一長(zhǎng)期臥床病因a化學(xué)性損傷b機(jī)械性損傷c感染性損傷血流緩慢A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周?chē)停貉ň窒抻谛⊥壬铎o脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。

分型A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防在先加強(qiáng)評(píng)估及時(shí)處理深靜脈血栓重在預(yù)防現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防在先加強(qiáng)評(píng)估及時(shí)處理深靜脈藥物預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防1抬高患肢，加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管?chē)?yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素慎用止血藥基本預(yù)防藥物預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防1抬高患肢，加強(qiáng)觀察遵醫(yī)囑：基本預(yù)防藥物預(yù)防絕對(duì)臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。DVT護(hù)理措施絕對(duì)臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止同時(shí)高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)配合醫(yī)生搶救立即平臥報(bào)告醫(yī)生避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動(dòng)急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)同時(shí)配合立即報(bào)告醫(yī)生避免急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣感謝各位的觀看Thankyouforwatchingmyworkreport感謝各位的觀看Thankyouforwatching

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：1、由護(hù)士79根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專(zhuān)科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）