從胸悶胸痛看全科醫(yī)生的基本技能-課件

從胸悶胸痛看全科醫(yī)生的基本技能從胸悶胸痛看全科醫(yī)生的基本技能1基本功現(xiàn)在還重要嗎？問(wèn)題：醫(yī)生靠什么看病？醫(yī)生的基本功包括：

-收集病史的技巧

-過(guò)硬的查體技術(shù)

-對(duì)各種異常所見(jiàn)的合理解釋和綜合理解現(xiàn)在大醫(yī)院里過(guò)度依賴(lài)高精尖設(shè)備，對(duì)基本功的應(yīng)用降到了最低點(diǎn)基本功現(xiàn)在還重要嗎？問(wèn)題：醫(yī)生靠什么看?。?一分為二看高新設(shè)備可以及時(shí)驗(yàn)證醫(yī)生思維的正確性可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù)

但是：會(huì)削弱醫(yī)生獨(dú)立思考的能力依賴(lài)化驗(yàn)/特殊檢查報(bào)告診斷治療可能導(dǎo)致錯(cuò)誤一分為二看高新設(shè)備可以及時(shí)驗(yàn)證醫(yī)生思維的正確性可能導(dǎo)致錯(cuò)誤3研究證據(jù)——國(guó)外有人對(duì)所在醫(yī)院1959、1969、1979和1989年的尸體解剖中各隨機(jī)取100例，比較病理診斷和臨床診斷的差異，結(jié)果：

1959-1989期間——（高科技診斷技術(shù)應(yīng)用日臻完善）

研究證據(jù)——國(guó)外有人對(duì)所在醫(yī)院1959、1969、19794Kirsch,Schaffii1996報(bào)道

各年100例病理與臨床診斷比較

年份X線核素/超聲/CT內(nèi)窺鏡誤診率

195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%

引自Medicine,1996,75(1):29

Kirsch,Schaffii1996報(bào)道

各年100例5接上頁(yè)年份假陰性診斷假陽(yáng)性診斷

（有病未診）（實(shí)無(wú)此病）

195924%7%

196930%11%

197922%9%

198934%7%

接上頁(yè)年份假陰性診斷假陽(yáng)性6國(guó)內(nèi)情況也類(lèi)似，例如某大學(xué)1989年報(bào)道5312例尸體解剖結(jié)果臨床診斷與病理診斷比較臨床誤診總率為31.3%

其中50年代28.7%60年代29.1%70年代36.7%80年代32.5%國(guó)內(nèi)情況也類(lèi)似，例如某大學(xué)1989年報(bào)道5312例尸體解剖結(jié)7結(jié)果：30年來(lái)的誤診、漏診率無(wú)顯著差異！新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，60

70％病例靠它得出正確診斷結(jié)果：30年來(lái)的誤診、漏診率無(wú)顯著差異！新的儀器設(shè)備雖然為診8

不要把目光過(guò)多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。

——鄧家棟

不要把目光過(guò)多集中在高新儀器上，不要只重視硬件9基本功對(duì)于全科醫(yī)生極其重要—基層醫(yī)療的劣勢(shì)：缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備難以及時(shí)請(qǐng)教專(zhuān)家基層醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)：對(duì)病人與環(huán)境/文化的熟悉（病史）及時(shí)持久的觀察干預(yù)機(jī)會(huì)（時(shí)間）

如能具備扎實(shí)可靠的醫(yī)學(xué)基本功（細(xì)致查體+善問(wèn)病史+正確思維）（再配上簡(jiǎn)易方便的小檢驗(yàn)設(shè)備），就可能展現(xiàn)出“首診醫(yī)生”的威力！基本功對(duì)于全科醫(yī)生極其重要—基層醫(yī)療的劣勢(shì)：10以胸悶胸痛為例

理解臨床思維以胸悶胸痛為例

理解臨床思維11胸悶胸痛是一種常見(jiàn)癥狀：有幾十種疾病可能。其中涉及心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等最后確診為冠心病者約僅1/3。但是，其余2/3中又包括不少重要疾病。因此，應(yīng)該通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史和查體，盡可能做出鑒別。從表淺到深部說(shuō)，可能引起胸悶憋氣胸痛的主要疾病有：胸悶胸痛是一種常見(jiàn)癥狀：有幾十種疾病可能。其中涉及心血管、呼12胸悶、胸痛診治中的臨床思維

一個(gè)癥狀

=一種疾??？皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃/食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥……必須通過(guò)臨床思維鑒別診斷，做個(gè)體針對(duì)處理約1/3=冠心病胸悶、胸痛診治中的臨床思維

一個(gè)癥狀=一種疾病？皮膚帶13當(dāng)前常見(jiàn)誤區(qū)不仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史不了解發(fā)病規(guī)律不做身體檢查胸悶胸痛

=心絞痛

=冠心病

——給抗心絞痛藥（療效？）當(dāng)前常見(jiàn)誤區(qū)不仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史141,皮膚帶狀皰疹：帶狀皰疹常沿神經(jīng)分布發(fā)生，如發(fā)生于左側(cè)肋間神經(jīng)處，即似心絞痛通?？梢?jiàn)局部皮膚病損，但有時(shí)不在心前區(qū)，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮膚感覺(jué)過(guò)敏、觸痛或麻木感，數(shù)日后才出現(xiàn)皰疹，故易漏診1,皮膚帶狀皰疹：帶狀皰疹常沿神經(jīng)分布發(fā)生，如發(fā)生于左側(cè)肋15病例：男性79歲，因心前區(qū)持續(xù)性疼痛5日來(lái)診。自述疼痛特點(diǎn)為“自深部向外拱動(dòng)”。因自己懷疑心肌梗死，3日前曾來(lái)院急診當(dāng)時(shí)心電圖示1度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)ST-T改變。急診科醫(yī)生在排除急性心梗后，給予抗心絞痛藥（魯南欣康），申請(qǐng)心臟核素掃描及Holter患者回家后即開(kāi)始服藥，次日疼痛加重，并發(fā)現(xiàn)左胸皮疹并有瘙癢，自疑仍有心肌梗死。強(qiáng)調(diào)“抗心絞痛藥物無(wú)效，反而可能引起了藥物過(guò)敏性皮疹”，故來(lái)復(fù)診病例：男性79歲，因心前區(qū)持續(xù)性疼痛5日來(lái)診。自述疼痛特點(diǎn)為16查體：左胸第4-5肋間可見(jiàn)巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，直徑約2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋間斷續(xù)斜行向上至脊柱左緣診斷：帶狀皰疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出現(xiàn)皮疹）查體：左胸第4-5肋間可見(jiàn)巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，172，皮下軟組織炎癥局部有紅腫、壓痛腋下淋巴結(jié)可腫大、壓痛如：蜂窩組織炎是以葡萄球菌或鏈球菌為主引起的皮下組織、筋膜下、肌間隙或深部結(jié)締組織彌漫性化膿性炎癥。如果發(fā)生在胸部，即可能誤診為心絞痛。2，皮下軟組織炎癥局部有紅腫、壓痛18病例：男性47歲，3天前有左手食指甲溝紅腫疼痛，次日沿著左臂發(fā)展，漸至腋下及左胸，即來(lái)診。查體：體溫38度，心率100次/分，急性病容，左臂看見(jiàn)皮下紅線，左腋下淋巴結(jié)腫大，約2厘米直徑，活動(dòng)，壓痛明顯，左上胸部皮膚紅腫、壓痛。其余無(wú)異常。診斷：左胸蜂窩組織炎病例：男性47歲，3天前有左手食指甲溝紅腫疼痛，次日沿著左臂193，肌肉勞損：有勞累史疼痛在胸大肌或背闊肌局部壓痛，引起該肌群收縮的動(dòng)作使疼痛加重囑病人曲肘，兩掌相對(duì)用力，疼痛加重背部肌肉勞損，注意肩胛內(nèi)側(cè)壓痛3，肌肉勞損：有勞累史20病例：女性38歲，訴持續(xù)性左胸痛2日。自疑心絞痛，曾在他院做心電圖，未見(jiàn)異常。查體：心率、血壓正常，左側(cè)胸部約相當(dāng)于2、3肋間、鎖骨中線外側(cè)有局限性壓痛區(qū)。胸片無(wú)異常所見(jiàn)，無(wú)肋骨骨折征。追問(wèn)病史，患者為“左力”，據(jù)稱(chēng)起于提重物上五樓后，左臂用力時(shí)加重，其余活動(dòng)、勞動(dòng)、情緒激動(dòng)均無(wú)影響。診斷：胸大肌拉傷。病例：女性38歲，訴持續(xù)性左胸痛2日。自疑心絞痛，曾在他21反之，也應(yīng)警惕以肩臂痛為主的急性心梗。病例：1950年代有個(gè)也是左力的“蘇聯(lián)專(zhuān)家”，在外地打網(wǎng)球時(shí)，自覺(jué)用力不當(dāng)引起左腕痛，其后逐漸向近側(cè)延伸至肘、肩。次日來(lái)醫(yī)院診治，心電圖證實(shí)為心肌梗死。

這時(shí)心電圖檢查就非常重要！反之，也應(yīng)警惕以肩臂痛為主的急性心梗。224，頸椎病、肩周炎：中老年、電腦族多見(jiàn)相關(guān)肢體活動(dòng)受限。囑病人轉(zhuǎn)頭（前后、向左右側(cè)傾、左右轉(zhuǎn)）上肢（經(jīng)肩部或腋下）摸背——疼痛加重！4，頸椎病、肩周炎：中老年、電腦族多見(jiàn)23病例：男性64歲，訴發(fā)作性心前區(qū)疼痛發(fā)悶約1年，常向左肩臂放射，似乎與體位或頸部活動(dòng)有關(guān)。查體：心率、血壓正常，轉(zhuǎn)頭向左時(shí)受限，并有胸背不適。心電圖示非特異性ST-T改變。頸椎X片示C5～C7椎間孔明顯狹窄。診斷：頸椎病。病例：男性64歲，訴發(fā)作性心前區(qū)疼痛發(fā)悶約1年，常向左肩臂放245，肋骨病變：包括肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變局部壓痛、畸形，活動(dòng)受限呼吸受影響，咳嗽時(shí)加重?cái)喽送?，肋骨病變：包括肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變25病例：男性63歲，因左側(cè)季肋部疼痛1個(gè)月入院疼痛以夜間為重，無(wú)盜汗、發(fā)熱。查體：消瘦體型，意識(shí)清楚，精神差，皮膚粘膜無(wú)黃染，左腋下觸及蠶豆大小淋巴結(jié)，心肺未見(jiàn)異常，左腋后線約第8肋骨有局限性壓痛點(diǎn)。CT檢查示第8肋骨有明顯骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)呈膨脹性改變。診斷：肋骨轉(zhuǎn)移瘤。病例：男性63歲，因左側(cè)季肋部疼痛1個(gè)月入院26注意：凡有局部紅腫/壓痛點(diǎn)，表明病在胸廓外注意：凡有局部紅腫/壓痛點(diǎn)，表明病在胸廓外276，肺、胸膜病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、氣胸、肺動(dòng)脈栓塞：疼痛為持續(xù)性伴相關(guān)的病史及癥狀無(wú)壓痛點(diǎn)，疼痛因呼吸、咳嗽而加重氣胸為突發(fā)性，以憋氣為主6，肺、胸膜病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、氣胸、肺動(dòng)脈栓塞：28病例：男性78歲,干咳少痰1月有時(shí)痰中帶血，伴左胸痛、乏力。經(jīng)抗生素治療2周，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)無(wú)發(fā)熱，體重不減輕，大小便正常。吸煙40年，20支/日。查體：體溫36.8℃，脈搏89次/min，呼吸24次/min，表淺淋巴結(jié)不大，胸廓無(wú)畸形，左上肺呼吸音減弱，心律齊，心率89次/min，無(wú)雜音。腹平軟，肝脾不大，無(wú)其他包塊，下肢不種。胸片示左上肺可見(jiàn)直徑約2.5cm類(lèi)圓形分葉狀陰影。診斷：左上葉肺癌。病例：男性78歲,干咳少痰1月有時(shí)痰中帶血，伴左胸痛、乏力。29病例：男性29歲，因左側(cè)胸痛，深吸氣時(shí)加重。1周來(lái)癥狀加重，伴發(fā)熱、盜汗、乏力、厭食等來(lái)診門(mén)診拍胸片見(jiàn)左側(cè)少量胸腔積液。查體：體溫38.8℃，脈搏108次/min，呼吸20次/min，氣管居中，左肺叩診呈濁音，左下呼吸音及語(yǔ)顫減弱，心音正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征。病例：男性29歲，因左側(cè)胸痛，深吸氣時(shí)加重。1周來(lái)癥狀加重，30實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白126g/L，白細(xì)胞7.1×109/L，中性0.67，淋巴細(xì)胞0.33；胸水，粘蛋白定性（+），白細(xì)胞2.8×109/L，中性0.03，淋巴0.97，結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)（++）診斷：結(jié)核性胸膜炎

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白126g/L，白細(xì)胞7.1×109/L31胸腔積液（肺下）胸腔積液（肺下）32右側(cè)氣胸（肺被高度壓縮）右側(cè)水氣胸右側(cè)氣胸（肺被高度壓縮）右側(cè)水氣胸33病例：男性76歲，既往有高血壓、糖尿病。體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位性病變2年，隨診發(fā)現(xiàn)病灶增大，懷疑肺癌，在全麻下行左肺下葉切除術(shù)。病理診斷為腺癌。術(shù)后20天，突發(fā)前胸痛，伴明顯呼吸困難，急查心電圖ST-T改變，超聲心動(dòng)圖示左右肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈高壓；胸部CT示右肺動(dòng)脈及分支多發(fā)性充盈缺損。診斷：肺動(dòng)脈栓塞。病例：男性76歲，既往有高血壓、糖尿病。體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位347，心臟病變心包炎、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、冠心病相應(yīng)的心臟病史癥狀的誘發(fā)因素常為勞累激動(dòng)，不因局部關(guān)節(jié)活動(dòng)或咳嗽而加重，與體位有一些關(guān)系（平臥時(shí)加重）心臟陽(yáng)性體征7，心臟病變心包炎、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、冠心病35病例：男性52歲，因發(fā)熱、持續(xù)性胸痛，咳嗽時(shí)加劇，向左肩部反射，伴冷汗、氣促1天入院。查體:體溫36.5℃，脈搏90次/min，呼吸36次/min，血壓95/65mmHg，雙肺呼吸音增強(qiáng)，未聞及羅音，心音減弱，無(wú)附加音、雜音和心包摩擦音。腹軟肝脾未觸及，下肢無(wú)水腫。病例：男性52歲，因發(fā)熱、持續(xù)性胸痛，咳嗽時(shí)加劇，向左肩部反36心電圖示各導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，aVR的ST段壓低。肌紅蛋白27ug/L，肌鈣蛋白0.02ug/L。按急性心梗給予溶栓治療觀察48小時(shí)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)改變，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。入院第5天出現(xiàn)明顯的心包填塞征，血壓80/50mmHg，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率115次/min，心音遙遠(yuǎn)。B超見(jiàn)心包大量積液，胸腔少量積液。診斷：急性心包炎。心電圖示各導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，aVR的ST段壓低。肌紅蛋37病例：男性43歲，發(fā)作性胸骨后壓榨樣疼痛，無(wú)放射，持續(xù)1小時(shí)不緩解，伴大汗。外院心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.4～0.5mV，無(wú)病理性Q波。診斷急性心梗。查體：血壓105/70mmHg，心界不大，心率95次/min，偶有早搏，第1心音低鈍，心電圖所見(jiàn)同；肌酸激酶1989U/L，肌酸激酶同工酶295U/L。追問(wèn)病史，患者7天前出現(xiàn)咽痛及全身酸痛。冠脈造影示冠狀動(dòng)脈管壁光滑，未見(jiàn)狹窄及鈣化診斷：病毒性心肌炎。病例：男性43歲，發(fā)作性胸骨后壓榨樣疼痛，無(wú)放射，持續(xù)1小時(shí)388,主動(dòng)脈夾層當(dāng)夾層剝離累及主動(dòng)脈大的分支或瘤體壓迫周?chē)M織時(shí)，可引起各器官相應(yīng)的表現(xiàn)。絕大多數(shù)患者急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)，出現(xiàn)突發(fā)心前區(qū)、胸背部、腰部或腹部劇烈疼痛常在做某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打球及異常激動(dòng)時(shí)8,主動(dòng)脈夾層當(dāng)夾層剝離累及主動(dòng)脈大的分支或瘤體壓迫周?chē)M織39從胸悶胸痛看全科醫(yī)生的基本技能--課件40病例：男性53歲，在鍛煉身體過(guò)程中突發(fā)撕裂、刀割樣胸背部劇烈的疼痛1小時(shí)來(lái)急診?；颊咴懈哐獕?年，曾高達(dá)200/120mmHg，平日160/100mmHg左右，未正規(guī)服藥。查體：體溫36.6℃，脈搏110次/min，呼吸20次/min，上肢血壓140/90mmHg，下肢95/65mmHg，病人面色蒼白，大汗淋漓、煩躁不安、恐懼，皮膚濕冷，脈搏快弱、呼吸急促。心電圖示心動(dòng)過(guò)速、輕度ST-T改變，無(wú)心肌梗死圖形。診斷：主動(dòng)脈夾層。即轉(zhuǎn)診，后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院做核磁共振證實(shí)為降主動(dòng)脈夾層。病例：男性53歲，在鍛煉身體過(guò)程中突發(fā)撕裂、刀割樣胸背部劇烈41主動(dòng)脈瘤（巨大）氣管右移主動(dòng)脈瘤（巨大）氣管右移429，肥厚型心肌?。喊Y狀及心電圖所見(jiàn)均可能與冠心病或心肌梗死相似用硝酸酯類(lèi)藥疼痛不緩解，反加重β阻滯劑或鈣擷抗劑有效

（詳見(jiàn)后面案例）9，肥厚型心肌?。喊Y狀及心電圖所見(jiàn)均可能與冠心病或心肌梗死相4310，胃/食管病變：疼痛部位在胸骨后或劍突下前者疼痛與進(jìn)食有一定的時(shí)間規(guī)律，后者有吞咽困難或吞咽痛10，胃/食管病變：疼痛部位在胸骨后或劍突下44病例：女性52歲，因胸骨后燒灼感，逐漸加重近3個(gè)月，不但她自己懷疑是冠心病，而且醫(yī)生也擬診冠心病，將她收入某心臟病專(zhuān)科醫(yī)院病房。經(jīng)心內(nèi)科做了詳細(xì)的全面檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，故認(rèn)為是神經(jīng)官能癥，囑出院。其后癥狀未見(jiàn)減輕，三月后，出現(xiàn)吞咽時(shí)疼痛加劇的現(xiàn)象。只好去另一醫(yī)院診視，經(jīng)食管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)為食管癌，已潰破，繼發(fā)化學(xué)性縱隔炎。病例：女性52歲，因胸骨后燒灼感，逐漸加重近3個(gè)月，不但她自45潰瘍型食管癌：氣鋇造影顯示癌性潰瘍形成的不規(guī)則鋇斑位于食管的一側(cè)壁（箭頭）；鋇斑周?chē)梢?jiàn)環(huán)堤（空心箭頭）潰瘍型食管癌：46病例：男性45歲，間歇性胸骨后下部壓迫樣疼痛2個(gè)月，伴胸悶、憋氣、出汗，有時(shí)放射至左肩，持續(xù)30分鐘左右，含硝酸甘油可緩解。查體：血壓135/85mmHg，心界不大，心率88，律齊，無(wú)雜音，心電圖正常，平板試驗(yàn)（-），超聲心動(dòng)圖正常。按冠心病治療1月無(wú)明顯改善。追問(wèn)病史，發(fā)病時(shí)有胸骨后明顯燒灼感及返酸，且多在夜間發(fā)作。經(jīng)上消化道造影，診斷：食管裂孔疝。病例：男性45歲，間歇性胸骨后下部壓迫樣疼痛2個(gè)月，伴胸悶、47病例：男性59歲，發(fā)作性左胸背疼痛不適，勞累、寒冷或飲食不當(dāng)時(shí)加重。醫(yī)生懷疑冠心病，但心電圖、Holter、心肌核素掃描均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，生化檢查正常。給予抗心絞痛藥，無(wú)緩解；服用阿司匹林后反而有明顯的胸骨后燒灼感，故來(lái)就診。細(xì)問(wèn)病史，患者10多年來(lái)常有胃痛、返酸及胸骨后燒灼感。查體：血壓120/80mmHg，心率72次/min，律齊，無(wú)雜音，胸廓無(wú)壓痛點(diǎn)，腹軟，上中腹輕度壓痛。印象：胃食管返流病。囑停藥，試給耐信及嗎丁啉，癥狀消失。病例：男性59歲，發(fā)作性左胸背疼痛不適，勞累、寒冷或飲食不當(dāng)4811，膽道系統(tǒng)疾?。禾弁炊嗯c飲酒、進(jìn)油膩食有關(guān)膽石癥，體力活動(dòng)可能致膽石移位引起疼痛11，膽道系統(tǒng)疾?。禾弁炊嗯c飲酒、進(jìn)油膩食有關(guān)49病例：女性71歲，半年來(lái)常有左肩背痛。一日，在家拖地時(shí)突發(fā)胸骨后下方劇痛，硝酸甘油舌下含服，約20分鐘后漸好。次日做家務(wù)勞動(dòng)時(shí)，又有同樣發(fā)作，家人和患者自己都認(rèn)為是心肌梗死，即送急診。經(jīng)查心電圖正常，TNT、TNI陰性。留院觀察，并緊急做心肌核素掃描加踏車(chē)試驗(yàn)，結(jié)果也無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。其后，經(jīng)B超證實(shí)有多數(shù)小膽石。最后診斷為：膽石癥，膽心綜合征。病例：女性71歲，半年來(lái)常有左肩背痛。一日，在家拖地時(shí)突發(fā)胸50膽心綜合征多見(jiàn)于較胖的中老年婦女。本病人的每次發(fā)病好象都與勞動(dòng)有關(guān)，實(shí)際上可能因某一體位引起膽石移動(dòng)所致從胸悶胸痛看全科醫(yī)生的基本技能--課件51膽心綜合征發(fā)病機(jī)制由于支配心臟的胸2-5脊神經(jīng)與支配膽囊的胸4-9脊神經(jīng)在胸4-5處發(fā)生交叉，當(dāng)膽囊疾病疼痛發(fā)作時(shí)，可通過(guò)胃冠反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣、缺血而誘發(fā)心絞痛或心律失常膽心綜合征發(fā)病機(jī)制由于支配心臟的胸2-5脊神經(jīng)與支配膽囊的胸52不單是膽與心有這種“相關(guān)性”，其他內(nèi)臟如胃、肝、胰、腎等，包括頸椎的病變都可以引起心臟癥狀。所以又有胃心、肝心、胰心等綜合征的說(shuō)法。從胸悶胸痛看全科醫(yī)生的基本技能--課件5312，神經(jīng)官能癥：女性多見(jiàn)疼痛與情緒激動(dòng)有關(guān)，與勞累關(guān)系不大，常因嘆氣而暫時(shí)緩解12，神經(jīng)官能癥：女性多見(jiàn)54病例：女性50歲，因?yàn)橥话l(fā)劇烈胸悶憋氣近一小時(shí)，由丈夫送到急診科。查體：病人表情痛苦不安，血壓110/70mmHg，心率104次/min，齊，無(wú)雜音，心電圖有竇性心動(dòng)過(guò)速、ST-T改變，未見(jiàn)心肌梗死圖形。上級(jí)醫(yī)生查體：心率、血壓正常。但病人表情痛苦、沮喪。病例：女性50歲，因?yàn)橥话l(fā)劇烈胸悶憋氣近一小時(shí)，由丈夫送到急55問(wèn)她：“您心里是否有什么委屈？”只見(jiàn)病人目光呆滯、兩眼含淚，突然放聲大哭。而后一面抽泣，一面開(kāi)始傾訴。原來(lái)，昨天下班前，單位領(lǐng)導(dǎo)無(wú)端把她批評(píng)了一頓，她感到十分冤枉，又無(wú)法解釋。悶悶不樂(lè)地離開(kāi)機(jī)關(guān)，一心想回家后向丈夫傾訴、發(fā)泄一下。完全意外的是，回家剛開(kāi)口，又被丈夫責(zé)怪了一通，這才突然出現(xiàn)了上述癥狀。病人哭訴后，情緒漸平穩(wěn)，癥狀居然消失了，高高興興地回家。問(wèn)她：“您心里是否有什么委屈？”只見(jiàn)病人目光呆滯、兩眼含淚，56病例：女性37歲，因電腦比賽獲獎(jiǎng)，接通知，要她次日去人大會(huì)堂領(lǐng)獎(jiǎng)。此時(shí)突發(fā)手心出汗、心悸、呼吸急促、手指及口唇麻、隨即暈倒。急救中心醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)重要異常，認(rèn)為與激動(dòng)有關(guān)。有一醫(yī)生建議做心臟科詳細(xì)檢查兩家心臟專(zhuān)科醫(yī)院復(fù)查均未見(jiàn)異常。一位“名中醫(yī)”稱(chēng)她是心臟病，有可能心梗。病例：女性37歲，因電腦比賽獲獎(jiǎng)，接通知，要她次日去人大會(huì)堂57病人表情特別緊張，夜不能眠，心悸不安、陣發(fā)多汗，不能工作。查體：一般情況良好，心率64/分，律齊無(wú)雜音，手心多汗，甲狀腺不大，無(wú)雜音

患者發(fā)病時(shí)為興奮激動(dòng)引起呼吸性堿中毒其后為神經(jīng)官能癥病人表情特別緊張，夜不能眠，心悸不安、陣發(fā)多汗，不能工作。查58

其他女性82歲右下牙床痛到某院急診。心電圖無(wú)異常，醫(yī)生認(rèn)為是心絞痛，留下輸了幾天液病人自己去該院口腔科，因急診醫(yī)生認(rèn)為是冠心病，口腔科醫(yī)生不敢給予處理，故來(lái)我院就診。細(xì)問(wèn)病史，疼痛為持續(xù)性，于夜間右側(cè)臥時(shí)最明顯，左側(cè)臥好些，日間疼痛有所減輕，且不因體力活動(dòng)加重。檢查：血壓130/80、心率72次/分，律齊，無(wú)雜音，右下臼齒有叩痛。心電圖基本正常。診斷：牙髓炎，轉(zhuǎn)口腔科治療。

其他女性82歲右下牙床痛到某院急診。心電圖無(wú)異常，醫(yī)生認(rèn)59心絞痛特點(diǎn)（發(fā)作性）誘因:勞累/激動(dòng)/飽餐/頂風(fēng)疾走（當(dāng)時(shí)）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/頸/下頷/劍突下性質(zhì):擠壓/緊縮/燒灼/窒息感

不是針刺/刀割/觸電/抓搔感歷時(shí):3-5分鐘,一般不到半小時(shí)規(guī)律:各次發(fā)作情況基本相同治療反應(yīng)：抗心絞痛藥有效持續(xù)性：不是心絞痛

心絞痛特點(diǎn)（發(fā)作性）誘因:勞累/激動(dòng)/飽餐/頂風(fēng)疾走（當(dāng)時(shí)）60硝酸甘油可以緩解心絞痛，但不能認(rèn)為凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心絞痛—它對(duì)胃痙攣、腸痙攣、膽道痙攣等情況也很有效有些病人說(shuō)用硝酸甘油有效，但細(xì)問(wèn)才知是要過(guò)40-50分鐘才見(jiàn)效。實(shí)際上那很可能并非藥的作用，而是病情自己緩解

—因?yàn)橄跛岣视蛻?yīng)在3-5分鐘內(nèi)起作用硝酸鹽類(lèi)有快速耐藥問(wèn)題

—不適合于長(zhǎng)期使用！硝酸甘油可以緩解心絞痛，但不能認(rèn)為凡是用硝酸甘油后有效，就一61小結(jié)：病史要點(diǎn)對(duì)胸悶憋氣胸痛者，首先要弄清病程，急性或慢性，癥狀是發(fā)作性或持續(xù)性（長(zhǎng)期持續(xù)性者多非心絞痛），發(fā)作誘因是什么（勞力、激動(dòng)、飽餐、空腹、油膩……）一定要查體小結(jié)：病史要點(diǎn)對(duì)胸悶憋氣胸痛者，首先要弄清病程，急性或慢性，62查體要點(diǎn)：查體對(duì)診斷胸悶胸痛有重要作用:核實(shí)---疼痛（或不適）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、頜下、劍突下、肋緣下）提示不同病變視診---局部有無(wú)皮疹（帶狀皰疹）；胸部外觀有無(wú)異常查體要點(diǎn)：查體對(duì)診斷胸悶胸痛有重要作用:63觸診---

輕摸---有無(wú)皮膚敏感或麻木感按壓---有無(wú)壓痛點(diǎn)，有則表明病在胸廓外體會(huì)壓痛的深淺皮下：蜂窩組織炎，肌肉：肌勞損、筋膜炎，神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛骨：骨折、骨髓炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨髓瘤無(wú)壓痛點(diǎn)---病變部位在胸廓以?xún)?nèi)(應(yīng)警惕！)觸診---64舉雙臂、向后摸肩背、旋轉(zhuǎn)頸部：加重疼痛不適(+)

→

病在肩/頸/胸廓/神經(jīng)頸胸椎/椎旁壓痛(+)

→

病在肌肉/神經(jīng)/骨骼兩臂端平，手掌相對(duì)用力(+)

→

病在胸大肌兩臂端平，向后擴(kuò)胸(+)

→

病在背闊肌問(wèn)診：咳嗽加重(+)

→病在肋骨或胸膜吞咽痛(+)

→病在食管觸診---墨菲征(+)

→病在膽囊劍突下壓痛(+)

→病在胃/十二指腸……舉雙臂、向后摸肩背、旋轉(zhuǎn)頸部：65叩診——

心濁音界，肺音聽(tīng)診——呼吸音、羅音胸膜摩擦音---隨呼吸周期心包摩擦音---隨心率心臟雜音叩診——心濁音界，肺音66可知，對(duì)胸悶胸痛應(yīng)想到多種可能性，應(yīng)該仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體不同原因所致，處理完全不同

一遇胸悶胸痛就認(rèn)為是心絞痛，并診斷為冠心病，是非常片面的想法！?。】芍?，對(duì)胸悶胸痛應(yīng)想到多種可能性，應(yīng)該仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體67重癥心血管病變

（急性心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞）癥狀較重（劇痛、憋氣……）心電圖改變可明顯也可不明顯一般情況較重（休克、紫紺……）而局部體征較少重癥心血管病變

（急性心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞）癥狀較重（劇68

心電圖有ST-T改變就是冠心病嗎？心肌缺血——冠脈病變心肌肥厚、勞損——高血壓病理性Q波——心肌病藥物影響——洋地黃束支傳導(dǎo)阻滯——老年性改變、心肌炎電解質(zhì)失常——鉀、鈣、鎂精神、心理因素……

要看形態(tài)、程度、規(guī)律……

反之，心電圖沒(méi)有改變就不是冠心病嗎？

62-xiuxi

心電圖有ST-T改變就是冠心病嗎？心肌缺血——冠脈病變69心絞痛的誘因與治療—

冠脈沒(méi)有病也可有心絞痛

心絞痛的誘因與治療—冠脈沒(méi)有病也可有心絞痛

70動(dòng)態(tài)看心肌缺血因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時(shí)可無(wú)心絞痛。因?yàn)榘察o狀態(tài)下心肌需氧量較低，可以保持供需平衡附加了血壓波動(dòng)、心律失常、體力負(fù)荷增加、情緒激動(dòng)、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，導(dǎo)致心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛動(dòng)態(tài)看心肌缺血因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時(shí)可無(wú)71另一方面

即使冠脈無(wú)狹窄，如果心臟存在某種功能或器質(zhì)性異常，引起冠脈血流動(dòng)力學(xué)改變，也可導(dǎo)致心肌缺血

機(jī)理如下——

另一方面72冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈是給心肌供血的動(dòng)脈。是主動(dòng)脈的第一對(duì)分支，開(kāi)口于主動(dòng)脈瓣上方左右兩側(cè)，左冠脈主干長(zhǎng)2-3厘米，其后分二支。前降支沿室中隔前至心尖；回旋支沿房室隔向左繞到后中隔（有的可延伸至心尖）。右冠脈沿房室隔向右經(jīng)后中隔至心尖。這些主支位于心室壁肌外，故稱(chēng)為“壁外段”,負(fù)責(zé)向心肌輸送血液。冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈是給心肌供血的動(dòng)脈。是主動(dòng)脈的第一對(duì)分支，開(kāi)73其后，進(jìn)入心肌壁內(nèi)，再分小支，最后在心內(nèi)膜下形成毛細(xì)動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)以上通稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈的“壁內(nèi)段”，負(fù)責(zé)進(jìn)行血氧交換必須了解這個(gè)解剖學(xué)特點(diǎn)，即：冠狀動(dòng)脈的近端是主動(dòng)脈根部遠(yuǎn)端是心肌其后，進(jìn)入心肌壁內(nèi)，再分小支，最后在心內(nèi)膜下形成毛細(xì)動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)74冠脈血流的特點(diǎn)

一般動(dòng)脈內(nèi)血液流動(dòng)取決于其近端和遠(yuǎn)端的壓力差，之所以有收縮壓和舒張壓的變動(dòng)，就是受到心臟搏動(dòng)的影響

隨著心臟搏動(dòng)，冠脈內(nèi)壓力發(fā)生很大改變，對(duì)血流產(chǎn)生顯著的影響冠脈血流的特點(diǎn)

一般動(dòng)脈內(nèi)血液流動(dòng)取決于其近端75心臟收縮期，心室內(nèi)壓迅速升高，推開(kāi)主動(dòng)脈瓣，血流進(jìn)入主動(dòng)脈。此時(shí)冠脈近端壓（主動(dòng)脈根部壓）與遠(yuǎn)端壓（心室壁內(nèi)壓）相等，冠脈內(nèi)血液不能向前流動(dòng)。因?yàn)樾募埩Ω撸瑢⒐诿}“壁內(nèi)段”血流完全阻斷，其中一部分血還可能返流到“壁外段”。心臟收縮期，心室內(nèi)壓迅速升高，推開(kāi)主動(dòng)脈瓣，血流進(jìn)入主動(dòng)脈。76心室收縮期主動(dòng)脈根部壓=左室內(nèi)壓冠脈血流停止（心肌變白）心室收縮期主動(dòng)脈根部壓（心肌變白）77舒張期心室內(nèi)壓力下降，接近于0，心室壁張力相應(yīng)降低。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，但主動(dòng)脈根部仍有一定壓力（舒張壓），形成明顯的壓力差，只有這時(shí)，冠脈血才能順利流入心肌。舒張期心室內(nèi)壓力下降，接近于0，心室壁張力相應(yīng)降低。78心室舒張期主動(dòng)脈舒張壓明顯>左室舒張壓冠脈血流進(jìn)入心肌（心肌變紅）心室舒張期主動(dòng)脈舒張壓（心肌變紅）79

舒張期供血，是冠狀動(dòng)脈血流的重要特點(diǎn)

因此，心率增快致舒張期縮短，會(huì)使心肌供血減少。同時(shí)，隨著心率增快或高鈣所致心肌單位時(shí)間壓力變數(shù)增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出其他各種心律失常也會(huì)對(duì)心肌供血產(chǎn)生不利影響

舒張期供血，80

主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型心肌病引起主動(dòng)脈瓣下（心室流出道）狹窄，對(duì)冠脈血流的影響相仿——可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁張力高而使冠脈壁內(nèi)段血流降低

主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型心肌病引起主動(dòng)脈瓣下（心室流81主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期:左心室內(nèi)壓>

主動(dòng)脈壓冠脈血不能流入心肌舒張期:左室舒張壓也高冠脈灌注壓低心肌缺血主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期:82肥厚型心肌病引起主動(dòng)脈瓣下狹窄瓣下狹窄與主動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)心肌供血的影響相仿肥厚型心肌病引起主動(dòng)脈瓣下狹窄瓣下狹窄83主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期主動(dòng)脈血返流至心室致使冠脈近端壓降低遠(yuǎn)端壓增高冠脈血流減少主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期84

心肌橋：在正常情況下，冠狀動(dòng)脈主要分支位于心肌外面。如果有部分心肌覆蓋于冠脈之上，心臟收縮期這部分心肌就會(huì)阻斷其下冠脈血流，降低其遠(yuǎn)端心肌的供血，引起心絞痛。心肌橋：在正常情況下，冠狀動(dòng)脈主要分支位于心肌外面。85

心功能減退-心力衰竭左室舒張末壓增高冠脈血流阻力增加血流量減少心功能減退-心力衰竭左室舒張末壓86

重度低血壓、休克冠脈近端壓降低，左室舒張壓高血流量減少重度低血壓、休克冠脈近端壓87

高血壓、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脈壁內(nèi)段流程變長(zhǎng)，引起終末段冠脈血流減少，導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，甚至壞死

高血壓、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使88

心肌肥厚（舒張期）冠脈壁內(nèi)段流程變長(zhǎng)冠脈終末段血流減少內(nèi)膜下缺血心肌肥厚（舒張期）89病例：男性74歲，主訴走路氣短，已10余年。初期曾被某大醫(yī)院經(jīng)心電圖及核素掃描診斷為陳舊心梗，但用硝酸鹽類(lèi)藥后癥狀加重。1989年超聲心動(dòng)圖證實(shí)為肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米。并有主動(dòng)脈瓣鈣化，血壓150/95mmHg心率85次/min。主動(dòng)脈瓣2音區(qū)2/6級(jí)收縮期雜音。診斷：肥厚型心肌病其后給予氨氯地平5毫克/日，氨酰心安12.5毫克2次/日，阿斯匹林0.1/日，自覺(jué)良好，心率80/分以下時(shí)，走路無(wú)氣短。病例：男性74歲，主訴走路氣短，已10余年。初期曾被某大醫(yī)院90此類(lèi)患者心絞痛原因:一方面由于心肌增厚使冠脈壁內(nèi)段流程變長(zhǎng)，引起終末段冠脈血流減少，導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血另一方面由于硝酸酯類(lèi)藥加速心率和動(dòng)作電位后，左室排血阻力升高，使收縮期主動(dòng)脈根部壓比左心室內(nèi)壓低得多，進(jìn)一步減少了冠脈血流此類(lèi)患者心絞痛原因:一方面由于心肌增厚使冠脈壁內(nèi)段流程變長(zhǎng)，91

貧血，血紅蛋白低，血氧含量相應(yīng)下降；肺心病，通氣量減少，血氧飽和度低

在這些情況下，即使冠脈血流量正常，由于實(shí)際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛貧血，血紅蛋白低，血氧含量相應(yīng)下降；肺心病，通氣量減少92

各種心律失常除可能在不同程度上影響心臟排血功能外，對(duì)冠脈血流也會(huì)產(chǎn)生或輕或重的不良影響由此可見(jiàn)，引起心肌缺血的原因有多種。冠脈狹窄可能是最基本原因，但還有許多附加因素，可在冠脈狹窄不重甚至無(wú)狹窄的情況下發(fā)生心絞痛各種心律失常除可能在不同程度上影響心臟排血功能外，對(duì)冠93

引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降心肌供血量不穩(wěn)定心肌需血量增高心臟排血阻力增高冠脈近端壓降低冠脈遠(yuǎn)端壓增高冠脈壁內(nèi)段流程延長(zhǎng)血容量過(guò)多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動(dòng)/甲亢/發(fā)熱主A瓣狹窄/A痙攣/血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降冠脈狹窄94應(yīng)采取多種針對(duì)性治療因此，不宜籠統(tǒng)采用某一種抗心絞痛藥。應(yīng)該仔細(xì)分析“這個(gè)患者”發(fā)生心肌缺血的原因和機(jī)理，考慮針對(duì)性處理。應(yīng)采取多種針對(duì)性治療因此，不宜籠統(tǒng)采用某一種抗心絞痛藥。應(yīng)該95

可用來(lái)治療心絞痛的藥（1）硝酸酯類(lèi)——消心痛、魯南欣康……

可緩解心絞痛，但不能降低死亡率鈣拮抗劑——合心爽、異搏定……

可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險(xiǎn)

（變異性心絞痛，首選鈣拮抗劑）?-阻滯劑——心得安、阿替洛爾……

降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率血小板抑制劑——阿斯匹林、抵克立得

適用于所有無(wú)禁忌癥的冠心病患者可用來(lái)治療心絞痛的藥（1）硝酸酯類(lèi)——消心痛、魯南欣康96可用來(lái)治療心絞痛的藥（2）抗凝劑——肝素、華法令

適用于其他治療無(wú)效的頑固心絞痛中成藥——速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸……（替換使用）降脂藥——他丁類(lèi)、貝特類(lèi)

可顯著減少不良缺血事件轉(zhuǎn)化酶抑制劑——卡托普利、洛丁新……

可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者鎮(zhèn)靜、解焦慮劑——安定、芬那露可用來(lái)治療心絞痛的藥（2）抗凝劑——肝素、華法令

適用于其他97這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機(jī)理、適應(yīng)證和副反應(yīng)卻不相同，并非可以任意使用的。應(yīng)該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當(dāng)，可參考以下做法：這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機(jī)理98特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理高血壓——降壓藥心動(dòng)過(guò)速——β阻滯劑、異搏定心動(dòng)偏快——合心爽心動(dòng)偏慢——消心痛、魯南欣康……肥厚梗阻型心肌病——β阻滯劑、異搏定心功能減退——強(qiáng)心、利尿、ACE-I肺心病——祛痰、平喘、吸氧凌晨脫水——適時(shí)飲水特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理高血壓——降壓藥99貧血——營(yíng)養(yǎng)、鐵劑、小量輸血紅細(xì)胞集聚-血小板功能亢進(jìn)——阿司匹林/抵克立得/肝素焦慮緊張——

鎮(zhèn)靜解焦慮藥心律失常——

抗心律失常高粘血癥（高糖、脂）

——

根據(jù)病因處理，抗高粘嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病——手術(shù)貧血——營(yíng)養(yǎng)、鐵劑、小量輸血100硝酸酯類(lèi)的抗心絞痛作用很好，缺點(diǎn)為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長(zhǎng)效制劑并無(wú)更多優(yōu)越性，有的專(zhuān)家認(rèn)為更易產(chǎn)生耐藥。有時(shí)僅用硝酸酯類(lèi)數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時(shí)即能恢復(fù)其藥效。可見(jiàn)，一般每日幾次長(zhǎng)期服用并不合適。硝酸酯類(lèi)的抗心絞痛作用很好，缺點(diǎn)為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降101偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用面臨體力勞累或情緒激動(dòng)的情況，擔(dān)心發(fā)病，可在事先服一次藥容易在上班時(shí)發(fā)病的，可在早晨和中午服藥在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續(xù)7-10天即應(yīng)試行停藥如果停藥即發(fā)心絞痛，應(yīng)交替使用其他抗心絞痛的藥物偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用102β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長(zhǎng)期使用。但少數(shù)長(zhǎng)期服用大劑量β受體阻滯劑者，突然停藥可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停，較為妥當(dāng)老年人使用異搏定，應(yīng)注意心率減慢的程度。個(gè)別老年人可致心率顯著緩慢，甚至誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長(zhǎng)期使用。但少數(shù)103通過(guò)以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認(rèn)為是冠心病，而且不細(xì)問(wèn)病史，不查體，想當(dāng)然地給予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等藥，是非常片面的想法通過(guò)以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認(rèn)為是冠心病，而104轉(zhuǎn)診指征

對(duì)難以明確診斷的病例，應(yīng)轉(zhuǎn)診，以便做進(jìn)一步檢查。對(duì)頻發(fā)心絞痛，特別是休息仍發(fā)病者，為防病情惡化，應(yīng)轉(zhuǎn)診。對(duì)于發(fā)作癥狀較重、歷時(shí)超過(guò)一小時(shí)、用抗心絞痛藥物無(wú)效，特別是伴大汗、休克等情況，不能除外急性心肌梗死者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診指征

對(duì)難以明確診斷的病例，應(yīng)轉(zhuǎn)診，以便做進(jìn)一步檢查。105“急性冠脈綜合征”

(acutecoronarysyndrome,ACS)臨床表現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻繁安靜時(shí)發(fā)作持續(xù)時(shí)間久通常用的抗心絞痛藥無(wú)效心電圖無(wú)典型梗死圖形應(yīng)按急性心肌梗死對(duì)待！“急性冠脈綜合征”

(acutecoronarysy106案例：喝水治療心絞痛？65歲男性，退休后在一家公司工作。一般健康情況良好，但半年來(lái)常發(fā)心絞痛，醫(yī)生給過(guò)幾種抗心絞痛藥，均不能緩解仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，他每天早上6時(shí)30分起床，簡(jiǎn)單進(jìn)食后，7時(shí)去公園快走散步。此時(shí)常有胸悶憋氣心絞痛，24小時(shí)心電記錄也證實(shí)，僅此時(shí)有ST-T改變。7時(shí)30分，他騎自行車(chē)上班，其后全天較重的勞動(dòng)，都不發(fā)病，心電記錄也再無(wú)缺血案例：喝水治療心絞痛？65歲男性，退休后在一家公司工作。一般107請(qǐng)考慮：