深靜脈血栓評估、預(yù)防及護(hù)理

深靜脈血栓的評估、預(yù)防與護(hù)理目錄深靜脈血栓的概述12深靜脈血栓的評估3深靜脈血栓的預(yù)防4深靜脈血栓的處理和護(hù)理深靜脈血栓的概述1深靜脈血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征(VTE)。深靜脈血栓的評估2AutarDVT量表簡介深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表）評分風(fēng)險無危險≦6分低風(fēng)險7-10分中風(fēng)險10-14分高風(fēng)險≧15分高風(fēng)險每周評估兩次：周二、周五深靜脈血栓的預(yù)防3預(yù)防措施低風(fēng)險基本措施高風(fēng)險基本措施+物理措施+藥物措施中風(fēng)險基本措施+物理措施基本預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；踝泵運動2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動盡早下床物理預(yù)防遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常,下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等藥物預(yù)防遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素、普通肝素、維生素K拮抗劑等藥物慎用止血藥絕對禁忌癥：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林相對禁忌癥：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減小至（20～100）X109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者指南推薦的DVT的預(yù)防措施基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施踝泵練習(xí)操作流程（一）目的促進(jìn)下肢血液循環(huán)，消除下肢腫脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（二）操作步驟護(hù)士個人準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、帽子、指甲不長

↓核對病人身份

↓評估：1.病人的年齡、病情、生命體征。2.病人的心理狀態(tài)及合作程度。3.解釋目的、注意事項。

↓環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔、溫度適宜，關(guān)閉門窗↓核對病人姓名，解釋。↓將床尾被子向上折疊，露出足部?！颊哐雠P于床上，雙腿自然伸直?！鲃拥厍祯钻P(guān)節(jié)，即緩慢、用力、最大限度地繃腳尖和勾腳尖，在極限處保持10秒?！俜潘?0秒?！磸?fù)練習(xí)，20組/次，2-3次/日?！齾f(xié)助病人取舒適體位。↓開門窗通風(fēng)。↓洗手↓記錄。踝泵運動物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪（GCS）

足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）藥物預(yù)防措施深靜脈血栓的處理及護(hù)理4DVT臨床表現(xiàn)下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。輔助檢查血漿D二聚體測定診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影治療普通肝素一般采用靜脈給藥低分子肝素--出血性不良反應(yīng)少直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）維生素K拮抗劑（華法林）長期抗凝的主要口服藥物直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）溶栓藥物首選尿激酶，對急性期血栓起效快、效果好，過敏反應(yīng)少，常見的不良反應(yīng)是出血。A抗凝B溶栓C手術(shù)取栓D其他下腔靜脈濾器觀察要點——觀察是重點1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。觀察要點——觀察是重點4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。備注：Homan’s征：直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。腫脹分度：

0級：無腫脹

Ⅰ級：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在

Ⅱ級：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰

Ⅲ級：出現(xiàn)張力性水泡小腿周徑：兩側(cè)應(yīng)在同一水平部位測量(最腫脹部位)，軟尺的拉力應(yīng)適中。護(hù)理1.絕對臥床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢體制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。護(hù)理2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。

髕骨下10cm

護(hù)理3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷護(hù)理4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機(jī)制。護(hù)理5.出血的護(hù)理：最常見的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時間、凝血酶原時間及相應(yīng)的檢查化驗結(jié)果。6.心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會少，護(hù)士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。并發(fā)癥出血（最常見）肺栓塞（最嚴(yán)重）并發(fā)癥肺栓塞---沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞：發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診：國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率可高達(dá)20%--30%，僅