第四章牙周病學(xué)考試重點總結(jié)

第四章牙周病學(xué)考試重點總結(jié)牙周疾病的病因?qū)W始動因子－－牙茵斑·口腔中不能被水沖去或漱掉的細菌性斑塊，是由基質(zhì)包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細菌性群體。牙茵斑生物膜緊密附著、抵抗殺滅、營造合適的微環(huán)境?！さ挚沽姡褪芨稍铮琳献饔?，影響宿主防御成分或藥物滲入作為牙周病始動因子的證據(jù)—菌斑微生物引起的感染性疾病。菌斑分類接觸組織優(yōu)勢菌致病性齦上菌斑釉質(zhì)或齦緣處G+需氧菌和兼性菌附著性齦下菌斑暴露在牙周袋內(nèi)的根面牙骨質(zhì)G+兼性菌和厭氧菌根面齲、根吸收、牙周炎、齦下非附著性齦下菌齦溝上皮、結(jié)合上皮、袋內(nèi)上G－厭氧菌和能動牙周炎、牙槽骨快速破壞進展前沿牙周微生物的致病機制·損害宿主的牙周組織：菌體表面物質(zhì)、致病酶、毒素、代謝產(chǎn)物微生物引發(fā)宿主免疫反應(yīng)在牙周病發(fā)病中的作用殺敵一千，自損八百·壞死性潰瘍性齦炎：具核梭桿菌、中間普氏菌（Pi）、齒垢標(biāo)黃為證據(jù)充分的致病菌?！ぞ哂懈街湍鄣挠嘘P(guān)因子，使細菌能附著于宿主組織細胞——細菌致病先決條件·具有附著和凝聚的有關(guān)因子，使細菌能附著于宿主組織細胞——細菌致病先決條件·檢出數(shù)量、頻率與炎癥、破壞程度之間存在正相關(guān)關(guān)系局部促進因素——牙石）；局部促進因素——解剖因素局部促進因素·個別牙的錯位、扭轉(zhuǎn)、過長或萌出不足等，均易造成接觸區(qū)位置改變或邊緣嵴高度不一致等，導(dǎo)致菌斑堆積、食物嵌塞，因而好發(fā)牙周疾病。修復(fù)體未能恢復(fù)適當(dāng)?shù)慕佑|區(qū)、邊緣嵴，以及外展隙，則易造成食物嵌塞?！げ徽５慕佑|關(guān)系或過大的力，造成咀嚼系統(tǒng)各部位的病理性損害或適應(yīng)性變化。·單純、短期的（牙合）創(chuàng)傷不會引起牙周·當(dāng)長期的（牙合）創(chuàng)傷伴隨嚴(yán)重的牙周炎或明顯的局部刺激因素時，它會加重牙周袋和牙槽骨吸收；嵌塞物的機械刺激作用和細菌的定植，可引起牙周組織的炎癥和牙齦退縮?！ご蠖竦纳叱练e物能提供菌斑積聚和刺激牙齦的粗糙表面，繼而造成或加重牙周組織炎癥。全身促進因素宿主反應(yīng)·有關(guān)的系統(tǒng)病糖尿病、吞噬細胞數(shù)目的減少和功能的異常、艾滋病、骨質(zhì)疏松癥、精神壓力。牙周組織的防御機制·齦牙結(jié)合部的牙齦組織借結(jié)合上皮與牙齒表面連接，稱為上皮附著。結(jié)合上皮更新為時間5天。2.吞噬細胞3.齦溝液·齦溝液中含有多種酶及酶抑制物，與牙周病的嚴(yán)重程度和活動期等有一定的關(guān)系；用來進行牙周治療。4.唾液·唾液蛋白參與牙菌斑的初始形成、菌斑的礦化和牙石的形成?！ね僖褐械募毎煞趾兄饕獊碜札l溝液的各種白細胞，主要是中性粒細胞。牙周疾病的檢查有菌斑的牙面數(shù)/總牙面數(shù)×100％=菌斑百分率菌斑百分率達到小于20%，基本控制?！?”表示牙石或軟垢附著在頸部不足牙冠1/3；“++”表示附著超過1/3，但不足2/3；“+++”表示附著超過牙冠的2/3?！ぬ讲檠例X鄰面牙周袋時，探針要緊貼牙鄰面接觸點探入，并將探針向齦谷方向稍傾斜；）：牙槽骨吸收：牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離超過2mm，水平型吸收（前牙多見）和垂直型吸收（角形吸骨上袋－牙槽骨水平吸收骨下袋－牙槽骨垂直吸收牙齦疾病慢性齦緣炎（邊緣性齦炎、單純性齦炎）慢性齦炎·壞死性潰瘍性齦炎：齦乳頭和齦緣的壞死，常有腐敗性口臭，癥狀明顯。·HIV相關(guān)性齦炎（HIV－G）：線形牙齦紅斑，在去除局部刺激因素后，牙齦的充血仍不消退?！に幬镄匝例l肥大、牙齦纖維瘤病、白血病引起的牙齦肥大、漿細胞性齦炎等疾病相鑒別。慢性齦炎治療％，·鄰面清潔措施：牙線、牙簽、牙間隙刷、家用沖牙器、化學(xué)藥物控制菌斑（氯己定）。·預(yù)防性治療：定期（一般為6個月至1年）做潔治以去除未曾清除干凈的菌斑、牙石，是維持牙周健康、預(yù)防齦炎和牙周炎發(fā)生或復(fù)發(fā)的重要措施?！の展P式將工作頭的前端部分輕輕以與牙面平行或＜15°角接觸牙石的下方來回移動，·超聲潔治術(shù)開始前必須讓患者用抗菌液，醫(yī)護人員在治療時應(yīng)有防護措施；力，向（牙合）面方向用力將牙石整塊從牙面刮下，青春期齦炎·對于個別病程長且牙齦過度肥大增生的患者，必要時可采用牙齦切除術(shù)。定期做牙周檢查和預(yù)防性的潔治。妊娠期齦炎鑒別診斷·化膿性肉芽腫：個別牙齦乳頭的無痛性腫脹、突起的瘤樣物，有蒂或無蒂，牙齦顏色鮮紅或暗紅，·對于較嚴(yán)重的患者，如牙齦炎癥肥大明顯、齦袋有溢膿時，可用1％過氧化氫液和生理鹽水沖洗。在妊娠期的4～6個月內(nèi)，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。術(shù)中應(yīng)避免流血過多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑，以防復(fù)發(fā)。急性壞死性潰瘍性齦炎（ANUG）·已存在的慢性齦炎或牙周炎是本病發(fā)生的重要①壞死區(qū)②壞死區(qū)下方的結(jié)締組織中有大量血管增生并擴張充血，多形核白細胞密集浸潤（壞死區(qū)下方的鮮紅③慢性炎癥浸潤區(qū)·急性期如未能及時治療且患者抵抗力低時，壞死還可波及與牙齦病損相對應(yīng)的唇、頰側(cè)黏膜，而成為壞死性齦口炎?！白唏R牙疳”患者有全身中毒癥狀甚至導(dǎo)致死亡?！た赊D(zhuǎn)為慢性壞死性齦炎：牙齦乳頭嚴(yán)重破壞，甚至消失，乳頭處的齦高度低于齦緣高度，呈反波浪狀，牙齦乳頭處頰舌側(cè)牙齦分離，甚至可從牙面翻開，其下的牙面上有牙石和軟垢，牙齦一般無壞死物?！ぐ捳钚札l（口）炎：牙齦充血水腫波及全部牙齦而不局限于齦緣和齦乳頭。假膜不易擦去，無組織壞死，無腐敗性口臭。病損可波及唇和口周皮膚。藥物性牙齦肥大·結(jié)締組織中有致密的膠原纖維束、大量成纖維細胞和新生的血管，間有多量無定形的基質(zhì)，炎癥細胞較少，常局限于齦溝附近。治療原則牙齦成形術(shù)及牙齦切除術(shù)·牙齦纖維性增生、藥物性牙齦肥大等牙齦增生性病損，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后牙齦仍肥大、增生，形態(tài)不佳，或存在假性牙周袋，全身健康無手術(shù)禁忌證者?！ず笱绤^(qū)中等深度的骨上袋，袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦寬度足夠者?！ぱ例l瘤和妨礙進食的妊娠瘤，在全身狀況允許的情況下可手術(shù)。手術(shù)方法·標(biāo)定手術(shù)切口的位置：袋底位置，切口位置位于袋底位置連線的根方1～2mm。·刮除切下的邊緣齦組織和鄰面牙間齦組織，然后徹底刮凈牙面殘留的牙石、病理肉芽組織及病變的·修整牙齦：牙齦形態(tài)與牙面成45°角，并形成逐漸向邊緣變薄、扇貝狀的正常生理外形?！ど睇}水沖洗創(chuàng)面，紗布壓迫止血，檢查創(chuàng)面，外敷牙周塞治劑?！た赡苡懈街铰杂袉适?，牙槽嵴頂也有輕微的吸收。牙齦纖維瘤病量成纖維細胞，血管相對較少，炎癥不明顯，僅見于齦溝。診斷和鑒別診斷牙齦一般覆蓋牙冠1/3左右，而牙齦纖維瘤病常覆蓋牙冠的2/3以上。藥物性牙齦肥大者伴發(fā)慢性齦炎者較多，而牙齦纖維瘤病偶有輕度炎癥?！ぱ例l成形術(shù)為主，切除增生的牙齦并修整外形，以恢復(fù)牙齦的生理功能和外觀。牙齦瘤·白血病患者末梢血中的幼稚白細胞在牙齦組織內(nèi)大量浸潤積聚，致使牙齦腫大。血細胞形成栓塞，并可見組織壞死?！ぱ乐艿闹委熞员Ｊ貫橹鳎鲅恢箷r，可采用局部壓迫方法或藥物止血，必要時可放牙周塞治劑。·牙齦壞死時，在無出血情況下，可用3%過氧化氫輕輕清洗壞死齦緣，然后敷以消炎藥或碘制劑?！颊哌M行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，加強口腔護理，防止菌斑堆積，急性齦乳頭炎性齦乳頭炎；急性多發(fā)性齦膿腫·齦乳頭鮮紅、腫脹——紅腫、跳痛——小膿腫——破潰牙周炎牙周炎與齦炎鑒別診斷牙齦炎牙齦炎牙周炎牙齦炎癥有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋無有，能探到釉牙骨質(zhì)界牙槽骨吸收無牙槽嵴頂吸收或骨硬板消失治療結(jié)果病變可逆炎癥退縮，病變靜止，但不可逆慢性牙周炎病理——牙周袋（真性）·袋內(nèi)壁上皮顯著增生，上皮釘突呈網(wǎng)狀突起伸入結(jié)締組織內(nèi)并向根方延伸，袋內(nèi)壁的上皮水腫、有白細胞密集浸潤，并常有表面糜爛或潰瘍，暴露出下方的炎性結(jié)締組織。中性粒細胞，白細胞壞死可以形成膿液。血管數(shù)目增加，擴張、充血，進而導(dǎo)致循環(huán)阻滯。結(jié)締組織內(nèi)偶的牙骨質(zhì)可以從牙根表面剝脫。·細胞毒性改變：細菌本身及內(nèi)毒素均可進入牙骨質(zhì)。在治療時應(yīng)將此感染壞死的牙骨質(zhì)盡量刮除。礦的牙根面可發(fā)生唾液源性的再礦化，主要成分為羥磷灰石，鈣、磷、鎂、氟等均可增多。袋內(nèi)容物：液。袋壁軟組織經(jīng)常受齦下牙石的機械刺激，引起袋內(nèi)出血。牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變的關(guān)系臨床病理學(xué)臨床病理學(xué)慢性炎癥期局部血液循環(huán)阻滯結(jié)締組織和血管周圍的膠原破壞牙齦表面上皮萎縮，組織水腫變生、充血袋內(nèi)壁有化膿性炎癥結(jié)締組織附著喪失牙齦呈暗紅色牙齦質(zhì)地松軟牙齦表面光亮，點彩消失有時齦色粉紅，且致密探診后出血及有時疼痛有時袋內(nèi)溢膿能從袋內(nèi)探到釉質(zhì)牙骨質(zhì)界，或已暴露于口腔慢性牙周炎病理——牙槽骨吸收·炎癥（最主要），（牙合）創(chuàng)傷（單純（牙合）創(chuàng)傷不會引起牙周袋）根據(jù)骨質(zhì)破壞后剩余的骨壁數(shù)目，可分為：一壁骨袋：骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，僅存一側(cè)骨壁。二壁骨袋：即骨袋僅剩留兩個骨壁。三壁骨袋：鄰、頰、舌側(cè)皆有骨壁。四壁骨袋：牙根的四周均為垂直性吸收·牙齦炎癥：鮮紅或暗紅色，炎性腫脹、增生，探診易出血，甚至溢膿?；蛳鄬χ旅埽皆\出血。·真性牙周袋形成，且能探到釉質(zhì)牙骨質(zhì)界——附著喪失。病，且病情較重?！ぞ窒扌停喝谘乐杏懈街鴨适Ш凸俏盏奈稽c數(shù)≤30%：＞牙周袋深度牙周袋深度牙槽骨吸收>6mm>1/2臨床表現(xiàn)—晚期癥狀侵襲性牙周炎·防御能力缺陷：白細胞功能缺陷、產(chǎn)生特異抗體、遺傳背景、牙骨質(zhì)發(fā)育異常、環(huán)境和行為因素。慢性炎癥為主類型及臨床特點局限型和廣泛型菌斑堆積量與牙周組織破壞的嚴(yán)重程度不相符；牙周組織破壞程度與局部刺激物不成比例局限于第一恒磨牙和上下切牙，左右對稱。其中一個為第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超過兩個切牙區(qū)：水平型骨吸收病程進展快早期出現(xiàn)牙齒松動和移位家族聚集性累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3顆；有活動期和靜止期；部分患者具有中性粒細胞及（或）單核細胞的功能缺陷；患者有時伴有全身癥狀；一般患者對常規(guī)治療如刮治和全身藥物治療有明顯的療效。牙周組織破壞程度與菌斑及局部刺激量不一致。早期治療，消除感染調(diào)整機體防御功能綜合治療定期復(fù)查，維護療效，防止復(fù)發(fā)反映全身疾病的牙周炎掌跖角化－牙周破壞綜合征細菌學(xué)研究類似于慢性牙周炎。屬于常染色體隱性遺傳。手掌、足底、膝部及肘部局限性的過度角化及鱗屑、皸裂，乳、恒牙深牙周袋，炎癥較嚴(yán)重。常規(guī)的牙周治療效果不佳，往往導(dǎo)致全口拔牙。Down綜合征發(fā)育遲緩和智力低下，先天性心臟病，面貌特征為面部扁平，眶距增寬，鼻梁低寬，頸部短粗。常有上頜發(fā)育不足，萌牙較遲，錯（牙合）畸形，牙間隙較大，系帶附著位置過高等。幾乎100%患者均有嚴(yán)重的牙周炎，且其牙周破壞程度遠超過菌斑、牙石等局部刺激物的量。糖尿病牙周破壞與糖尿病的類型、控制程度、病程長短、有無全身并發(fā)癥等有關(guān)。艾滋病（AIDS）全身免疫功能的降低，容易發(fā)生口腔內(nèi)的機遇性感染。線形牙齦紅斑（LGE）：在牙齦緣處有明顯的鮮紅的寬約2～3mm的紅邊，極易出血。壞死性潰瘍性齦炎壞死性潰瘍性牙周炎·壞死性潰瘍性齦炎和壞死性潰瘍性牙周炎患者均可按常規(guī)進行牙周治療。局部清除牙石和菌斑；全身給予抗菌藥，首選為甲硝唑200mg0.12%～0.2%的氯己定含漱液·線形牙齦紅斑（LGE）對常規(guī)牙周治療的反應(yīng)較差，難以消失，常須全身使用抗生素。牙周炎的伴發(fā)病變牙周－牙髓聯(lián)合病變——相通牙周組織與牙髓的解剖通道根尖孔側(cè)支根管牙本質(zhì)小管其他某些解剖異常或病理情況如牙根縱裂、牙骨質(zhì)發(fā)育不良、腭側(cè)溝（畸形舌側(cè)溝）等。牙周－牙髓聯(lián)合病變1.牙槽膿腫經(jīng)牙周引流，引起牙周組織的一過性急性炎癥。√沿牙周膜間隙向齦溝（袋）排膿，迅速形成單個的、窄而深達根尖的牙周袋；多根牙也可在根分叉處形成窄而深的牙周袋?！棠撘河筛庵芙M織穿透附近的皮質(zhì)骨到達骨膜下，掀起軟組織向齦溝排出，形成較寬而深的牙周袋，但不能探到根尖；此種情況多見于頰側(cè)。通過及時徹底的牙髓治療，牙周組織即可迅速愈合。典型X線片表現(xiàn)為根尖區(qū)陰影與牙槽嵴的吸收相連，形成典型的“燒瓶型”病變，即陰影圍繞根尖區(qū)并向牙槽嵴頂處逐漸變窄。3.牙髓治療過程中或治療后造成的牙周病變。4.根管治療后的牙齒，有的可發(fā)生牙根縱裂。牙周－牙髓聯(lián)合病變√牙周袋和根分叉區(qū)病變局限于個別牙或牙的局限部位，鄰牙的牙周基本正?；虿∽冚p微；√與根尖病變相連的牙周骨質(zhì)破壞，呈燒瓶型。1.逆行性牙髓炎：機理，深牙周袋內(nèi)的細菌、毒素通過根尖孔或根尖1/3側(cè)支根管進入牙髓。3.牙周治療對牙髓也可產(chǎn)生一定影響。清查病原，積極地處理牙周、牙髓兩方面的病灶，徹底消除感染源。牙髓病和根尖周的病損經(jīng)徹底、正規(guī)的根管治療后，大多預(yù)后較好；而牙周病損療效的預(yù)測性則不如清除作為感染源的牙髓→清除牙周袋內(nèi)的感染→完善的根管充填。對牙周袋較深而牙髓活力雖尚存但已遲鈍的牙齒，不宜過于保守，應(yīng)同時做牙髓治療，這有利于牙周逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取決于該牙牙周病變的程度和牙周治療的預(yù)后。根分叉病變牙周炎的病變波及多根牙的根分叉區(qū)，出現(xiàn)牙周袋、附著喪失和牙槽骨破壞。下頜第一磨牙的發(fā)生率最高菌斑微生物（牙合）創(chuàng)傷是促進因素牙頸部的釉質(zhì)突起深入根分叉區(qū)磨牙牙髓的感染和炎癥擴散Ⅱ度：根分叉牙槽骨吸收限于頰舌兩側(cè)，但尚未穿通Ⅲ度：根間牙槽骨全部吸收，探針能通過分叉區(qū)Ⅳ度：病變波及全部根分叉區(qū)，根間骨隔完全破壞，牙齦退縮，分叉區(qū)完全開放而直視清除根分叉病變區(qū)內(nèi)牙根面上的牙石、菌斑，控制炎癥通過手術(shù)等方法，形成一個有利于患者自我控制菌斑并長期保持療效的局部解剖外形（1）對骨質(zhì)破壞較輕，根柱較長，牙齦能充分覆蓋根分叉開口處的下頜磨牙Ⅱ度病變和上頜磨牙頰側(cè)（2）對于骨質(zhì)破壞較多，牙齦有退縮，行根向復(fù)位瓣手術(shù)和骨成形術(shù)。Ⅲ度和Ⅳ度病變其治療目的是使根分叉區(qū)充分暴露，以利菌斑控制。（1）頰側(cè)的深牙周袋若有足夠?qū)挼母街l，可行袋壁切除術(shù)；若附著齦較窄，根向復(fù)位瓣術(shù)。（2）截根術(shù)。對于上頜磨牙頰根的病變效果好。（3）分根術(shù)，將下頜磨牙分割為近中和遠中兩個“單根牙”，然后分別做冠或做連冠修復(fù)。（4）半牙切除術(shù)截根術(shù)多根牙的某一個或兩個根（上頜磨牙）的牙周組織破壞嚴(yán)重，有Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病變，而其余牙根病情較輕，牙齒松動不明顯者；磨牙的一個根發(fā)生縱裂或橫折，而其他根完好者；磨牙的一個根有嚴(yán)重的根尖病變，根管不通或器械折斷不能取出，影響根尖病變的治愈者；牙周－牙髓聯(lián)合病變，有一根明顯受累，患牙可進行徹底的根管治療。作內(nèi)斜切口及垂直切口，常規(guī)翻瓣，充分暴露分叉區(qū)，徹底清創(chuàng)、根面平整。截根，修整截根面的外形斷面根管口倒充填將根分叉深部及拔牙窩內(nèi)的病變組織刮凈清洗創(chuàng)面后，將齦瓣復(fù)位縫合，盡量覆蓋截根區(qū)的創(chuàng)面，放塞治劑。分根術(shù)下頜磨牙根分叉區(qū)Ⅲ度或Ⅳ度病變，局部的深牙周袋不能消除者患牙兩個根周圍有充分的支持骨，牙無明顯松動術(shù)前先進行根管治療，髓室內(nèi)用銀汞合金充填。翻開全厚瓣，充分暴露分叉區(qū)，并刮除病變組織沿患牙牙冠的頰舌向發(fā)育溝切開，分為近、遠中兩半，形成兩個獨立的單根牙，修整外形。6～8周后進行牙冠修復(fù)修復(fù)體。術(shù)前進行根管治療，髓室內(nèi)以銀汞合金充填。切口、翻瓣同截根術(shù)；患牙從牙冠向根分叉部位分為近遠中兩部分修整保留側(cè)的斷面邊緣，形成良好的牙體外形。齦瓣復(fù)位縫合傷口完全愈合后，進行牙體或牙列的修復(fù)。牙周膿腫復(fù)雜性牙周袋；潔治或齦下刮治動作粗暴，牙石被推向深部；深牙周袋的刮治術(shù)不徹底，袋口雖然緊縮，但袋底處的炎癥仍然存在，且得不到引流；牙周炎患牙遭受創(chuàng)傷，牙髓治療根管側(cè)穿；機體抵抗力差或嚴(yán)重全身疾病。一般為急性過程，并且可自行破潰排膿和消退，但若不積極治療，或反復(fù)急性發(fā)作，可成為慢性牙周發(fā)病突然，牙齦腫脹。持續(xù)性疼痛，咀嚼痛、松動，深牙周袋?？捎腥戆Y狀。慢性牙周膿腫可見牙齦表面有竇道開口，開口處可以平坦或肉芽組織增生，壓時有少許膿液流出。牙周膿腫與牙齦膿腫鑒別牙周膿腫與牙槽膿腫鑒別牙周膿腫與牙槽膿腫鑒別牙槽膿腫感染來源牙周袋牙體情況牙髓活力膿腫部位疼痛程度牙松動度病程牙髓病或根尖周病一般無齲或非齲疾病，修復(fù)體無范圍彌散，齦頰溝較重可松動，治愈后恢復(fù)根尖周骨質(zhì)破壞牙周膿腫牙周袋有一般無齲有接近齦緣脹痛相對較輕牙槽骨破壞牙周膿腫原則：消炎止痛，防止感染擴散，使膿液引流。在膿腫初期膿液尚未形成前，可清除大塊牙石，沖洗牙周袋，將防腐抗菌藥引入袋內(nèi)，必要時全身給以抗生素或支持療法酌情調(diào)（牙合）慢性牙周膿腫可在潔治的基礎(chǔ)上直接進行牙周手術(shù)牙周醫(yī)學(xué)牙周病與全身健康或疾病的雙向關(guān)系，牙周病可能影響全身健康或疾病，系統(tǒng)疾病也能影響牙周健康或疾病。牙周疾病與全身疾病和健康的關(guān)系（1）口腔感染引起急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎（2）牙周炎與急性心肌梗死和慢性冠心病的關(guān)系（2）在局部刺激因素相似的情況下，有糖尿病者的牙周病發(fā)生率及嚴(yán)重程度均大于無糖尿病者。牙周感染可能對有些婦女的妊娠結(jié)果有明顯的負面影響。牙菌斑是幽門螺桿菌的貯庫。牙周疾病的范圍和嚴(yán)重程度與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)。伴糖尿病患者的牙周治療多次、短時、基礎(chǔ)治療為主的基本原則；在初期以應(yīng)急處理為主，待血糖水平控制較為穩(wěn)定或內(nèi)科治療保障條件下再開始復(fù)雜治療。血糖控制理想的患者牙周治療操作同全身健康者。血糖控制良好的患者牙周治療操作同全身健康者，盡量采用非手術(shù)治療。血糖控制差、甚至存在并發(fā)癥或者使用大劑量胰島素的患者可進行非手術(shù)治療，預(yù)防性使用抗生素。伴心血管疾病患者的牙周治療對于曾在過去6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、腦血管意外或處于不穩(wěn)定性心絞痛狀態(tài)的患者，只做應(yīng)急處理。高血壓、冠心病患者服藥和病情比較穩(wěn)定的情況下治療。高血壓前期牙周治療同健康人。一期高血壓：常規(guī)內(nèi)科咨詢，每次就診時測量血壓。二期高血壓：常規(guī)內(nèi)科咨詢，每次就診時測量血壓。如果收縮壓<180mmHg和舒張壓<110mmHg，選擇性對風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和有人工心臟傳染性疾病對于活動性傳染病，不做常規(guī)的牙周治療，只在嚴(yán)格防交叉感染的條件下，做應(yīng)急處理。牙周炎的治療治療原則1.清除局部致病因素控制菌斑牙周袋及根面的局部藥物治療：輔助治療（復(fù)方碘液、緩釋藥物）些部位的牙石難以徹底清除，再次刮治或需進行牙周手術(shù)。直視下徹底刮除根面或根分叉處的牙石及不健康的肉芽組織，還可修整牙齦和牙槽骨的外形、植骨，或截除病情嚴(yán)重的患根等，通過手術(shù)改正牙周軟硬組織的外形，形成一種有利于患者控制菌斑的生理外形。也可通過牙周組織引導(dǎo)性再生手術(shù)能使病變區(qū)牙根面形成新的牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨的正常附著。3.建立平衡的（牙合）關(guān)系或松牙固定4.全身治療5.盡早拔除無保留價值的患牙6.維護期的牙周支持療法牙周炎治療計劃牙周炎治療的總體目標(biāo)控制菌斑和消除炎癥；恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)：牙齦和骨組織、牙齒及鄰接關(guān)系；恢復(fù)牙周組織的功能：修復(fù)缺牙、調(diào)整咬合關(guān)系、糾正維持長期療效，防止復(fù)發(fā)。治療程序第一階段：基礎(chǔ)治療第二階段：牙周手術(shù)治療第三階段：修復(fù)治療階段第四階段：牙周支持治療第一和第四兩個階段的內(nèi)容對每位患者都是必須的，而第二和第三階段的內(nèi)容則酌情安排。教育并指導(dǎo)患者自我控制菌斑的方法。施行潔治術(shù)、根面平整術(shù)以消除齦上和齦下的菌斑、牙石。消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素。拔除無保留價值的或預(yù)后極差的患牙，對不利于將來修復(fù)治療的患牙也應(yīng)在適當(dāng)時機拔除。在炎癥控制后進行必要的咬合調(diào)整，使建立平衡的咬合關(guān)系，必要時可做暫時性的松牙固定。發(fā)現(xiàn)和盡可能糾正全身性或環(huán)境因素?；A(chǔ)治療后如果仍有5mm以上的牙周袋，且探診仍有出血，或牙齦及骨形態(tài)不良、膜齦關(guān)系不正常時。目的是為了能在直視下進行徹底的根面平整和清除感染組織，而且可以糾正牙齦及骨的外形，植入自體骨或骨替代材料以及生物膜以期獲得牙周組織的再生。植骨術(shù)：在根分叉病變或垂直型骨吸收處，通過移植自體骨、異體骨或骨替代品達到牙槽骨病損的修引導(dǎo)性組織再生術(shù)（GTR）種植術(shù)牙周治療程序一般在牙周手術(shù)后2～3個月開始進行。定期復(fù)查：3－6個月復(fù)查一次，1－2年拍X線片。著水平，牙槽骨高度、密度及形態(tài)，咬合情況及功能、牙松動度，危險因素（如吸煙、全身疾?。┑目刂魄闆r等。牙周炎治療治療方法菌斑控制齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)超聲齦下刮治術(shù)（牙合）的治療藥物治療牙周手術(shù)治療牙周病治療方法匙形刮治器5/6適用于前牙及尖牙7/8適用于磨牙及前磨牙的頰舌面11/12適用于磨牙和前磨牙的近中面13/14適用于磨牙和前磨牙的遠中面操作要點檢查牙周袋及根面情況正確地選擇刮治器械改良握筆法握持器械建立穩(wěn)固的支點刮治用力的方向：以垂直向冠方為主刮治動作的幅度不要過大刮除范圍：每一動作的刮除范圍要與前次有部分重疊，連續(xù)不間斷刮治應(yīng)有一定次序，不遺漏。刮除軟化的牙骨質(zhì)層，平整根面。刮治完成后應(yīng)仔細探查有否刮凈，根面是否光滑。刮治后應(yīng)沖洗袋，檢查有無碎片遺留、肉芽組織等，完畢后可輕壓袋壁使之貼附牙根面，有利于止血超聲齦下刮治術(shù)選擇的工作頭要細而長，能深入牙周袋內(nèi)特別是根分叉區(qū)或根面的凹陷區(qū)。迂回動作，應(yīng)從冠方向根方逐漸移動。工作頭的尖端不宜在一處停留時間過長。要給予持續(xù)的噴水冷卻，以避免產(chǎn)熱過多。隨時用探針檢查根面是否已刮凈。余的牙石碎片和肉芽組織徹底清除。調(diào)（牙合）法通過磨改牙齒的外形以消除創(chuàng)傷性（牙合）和食物嵌塞。選磨原則磨改相對應(yīng)的舌窩或（牙合）窩的早接觸區(qū)。磨改與該牙尖相對應(yīng)的斜面。在前牙，應(yīng)磨改上頜牙的舌側(cè)面，在磨牙，應(yīng)磨改上頜磨牙頰尖的斜面和下頜磨牙舌尖的斜面。磨改早接觸的牙尖或下頜前牙的切緣。不均勻或過度磨損牙的選磨原則降低高陡的牙尖上頜后牙的頰尖和下頜后牙的舌尖形成相應(yīng)的頰（舌）溝選磨方法選擇合適的磨改工具在有水冷卻的條件下進行，應(yīng)間斷磨改。一般應(yīng)先磨改正中位的早接觸點，且對功能性牙尖的磨改一定要慎重。一次不應(yīng)磨牙太多，邊調(diào)磨邊檢查。對松動牙的磨改，應(yīng)用手指將松牙固定，以減少磨改時的不適與創(chuàng)傷。若選磨的牙位多，應(yīng)分次完成。在選磨工作中，盡量恢復(fù)牙齒的球面外形。磨改結(jié)束后，必須用橡皮輪將牙面拋光。（牙合）的治療—食物嵌塞的治療選磨法重建或調(diào)整邊緣嵴重建食物溢出溝恢復(fù)牙尖的生理形態(tài)加大外展隙食物嵌塞的治療充填體或冠的修復(fù)正畸矯治修復(fù)缺失牙松牙固定術(shù)先進行牙周基礎(chǔ)治療，消除炎癥，并建立平衡。在牙周治療后，牙仍有松動，且松動牙妨礙咀嚼或有不適，需要固定；如果患牙有繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷，導(dǎo)致患牙動度加重甚至繼續(xù)移位，此即“進行性松動”，應(yīng)做夾板固定，牙周夾板的生物力學(xué)原理將多個松動牙連接成一個新的“多根牙”，建立起一個新的咀嚼單位。當(dāng)牙齒受到不同方向力時，牙不再是各自受力，而是由多個牙根的牙周膜纖維共同負擔(dān)咬合力量，減輕每個患牙的負擔(dān)，有利于牙周組織恢復(fù)健康。適應(yīng)證牙周炎松動牙經(jīng)牙周治療后，牙松動仍較明顯且有咀嚼不適等癥狀；鋼絲從固定基牙的遠中牙間隙穿過，兩端分別位于唇面和舌面，在近中牙間隙處進行“8”字形唇舌側(cè)交叉，然后形成順時針方向扭結(jié)，長度應(yīng)恰好占據(jù)間隙，鋼絲末端擰緊，剪去多余鋼絲，鋼絲的位置應(yīng)在舌隆突的冠方，在鄰面應(yīng)位于牙鄰接區(qū)的根方，勿刺傷牙齦。鋼絲結(jié)扎后，可用光敏復(fù)合樹脂覆蓋加固厚度以能遮蓋住鋼絲為好，不宜太厚適用于牙周治療后的牙松動仍較明顯者僅適用于前牙，尤其是下前牙可配合使用超強玻璃纖維條等加固材料在松牙固定時應(yīng)保持牙齒原來的位置，不可有牽拉移位等力量，避免造成新的創(chuàng)傷；松動牙固定后應(yīng)即刻檢查，通過調(diào)消除早接觸。藥物治療針對病原微生物，控制菌斑微生物的輔助手段。調(diào)節(jié)宿主的防御功能。深牙周袋、窄而深的骨下袋及后牙根分叉區(qū)病變等感染部位，器械不易到達侵入牙周組織內(nèi)的微生物口腔內(nèi)其他部位的微生物可再定植于牙周袋對牙周病的易感者牙周組織的急性感染伴有糖尿病等全身性疾病的患者暫時不能行使口腔衛(wèi)生措施者遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物。有針對性地用藥盡量采用局部給藥途徑，以避免和減少耐藥菌株和毒副作用的產(chǎn)生牙周炎的全身藥物治療抗菌藥物的全身應(yīng)用可清除牙周以外的病原微生物，防止再定植。全身用藥后到達牙周袋內(nèi)的藥物濃度相對較低易誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生大劑量、長時間的全身使用抗菌藥，易引起菌群失調(diào)有些患者不堅持按醫(yī)囑服藥，影響療效。藥物治療硝基咪唑類藥物牙周炎的全身藥物治療能殺滅專性厭氧菌的藥物，但對兼性厭氧菌微需氧菌（例如Aa）感染無效。副作用：部分患者可出現(xiàn)惡心、胃腸道不適等癥狀，偶有發(fā)生腹瀉、皮疹、口內(nèi)金屬異味等不良反長期服用可能出現(xiàn)一過性白細胞減少、周圍性神經(jīng)病變等。服藥期間宜忌酒。為廣譜抗生素。尤其是對伴放線聚集桿菌（Aa）有較強的抑制作用。能抑制膠原酶及其他基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，抑制結(jié)締組織的破壞，阻斷骨的吸收，促進牙周組織再對骨組織親和力強，在齦溝液中的濃度為血藥濃度的2～10倍。四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素β-內(nèi)酰胺類抗生素與甲硝唑聯(lián)合使用治療侵襲性牙周炎，可增強療效。對青霉素過敏者禁用對G+菌抑制力強，對G－菌也有一定的抑制作用，能有效地抑制黏性放線菌、產(chǎn)黑色素類桿菌群以及螺旋體等。藥物在體內(nèi)分布：可達到齦溝液、唾液、牙齦和頜骨中，且濃度較高，緩慢釋放。小劑量多西環(huán)素非甾體類抗炎藥物牙周病的局部藥物治療較高濃度的藥物直接作用于病變部位。藥物在病變部位作用的時間是否足夠長。0.12%～0.2%氯己定液：洗必泰，是雙胍類化合物，為廣譜抗菌劑，副作用為味苦及著色。復(fù)方氯己定液：加入甲硝唑1%～3%過氧化氫液：氧化劑，對厭氧菌有良好的抑制作用。超聲波潔治前漱口。西吡氯銨：陽離子季銨化合物，抗菌作用不如氯己定強，而副作用也比氯己定弱。復(fù)方碘液：含碘化鋅、碘及甘油等，有較強的收斂和殺菌作用。碘甘油：含碘化鉀、碘和甘油等，刺激性較小，有一定的抑菌、消炎收斂作用。其他：碘伏等，刺激性小，有消炎作用。治療急性牙周感染。0.12%～0.2%氯己定（洗必泰）：在牙周袋內(nèi)有膿血的情況下其作用的發(fā)揮會受到一定影響。聚維酮碘：可改善局部牙齦炎癥的狀況。顯著減少用藥劑量，避免或減少毒副作用；減少給藥頻率，減少患者復(fù)診次數(shù)；對已侵入牙周袋壁組織中的病原微生物無效；對舌背、扁桃體及頰黏膜等處的致病菌無作用；可能誘導(dǎo)袋內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。齦下刮治后牙周袋仍較深，探診后出血；急性牙周膿腫或牙齦膿腫引流后；牙周瘺管；不宜全身用藥的牙周炎患者。棒、氯己定薄片等。通過物理、化學(xué)等方法改變制劑結(jié)構(gòu)，使藥物濃度較長時間恒定地維持在有效濃度范圍內(nèi)。優(yōu)點：藥物以恒定速度釋放，使牙周袋內(nèi)局部藥物濃度始終穩(wěn)定保持在有效濃度范圍內(nèi)，且維持更長牙周手術(shù)治療用手術(shù)方法切除袋內(nèi)壁及部分牙周袋，翻起牙齦的黏骨膜瓣，暴露病變區(qū)組織，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，徹底清創(chuàng)，必要時可修整牙槽骨，然后將牙齦瓣復(fù)位、縫合，達到消除牙周袋，或使牙周牙周袋底超過膜齦聯(lián)合界，不宜做牙周袋切除者；有骨下袋形成，需作骨修整或需進行植骨者；根分叉病變伴深牙周袋或牙周一牙髓聯(lián)合病變患者，需直視下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。改良Widman翻瓣術(shù)水平切口：沿齦緣附近所做的近遠中方向的切口縱行切口：在水平切口的近中端或近、遠中端做縱行切口。減小組織張力、更好地暴露術(shù)區(qū)保留齦乳頭切口：作植骨術(shù)或引導(dǎo)性組織再生術(shù)和前牙美觀需要時第一切口：內(nèi)斜切口。一般在距齦緣1～2mm處進刀，切向根方，直達牙槽嵴頂或其附近。刀片與牙面成10°角左右，以提插方式移動，每次插入均達骨嵴頂，形成扇貝形的牙齦外形。優(yōu)點是：將袋內(nèi)壁的上皮和炎癥組織切除；保留相對完好的袋外側(cè)面的角化齦；形成的齦瓣邊緣薄，易于貼附牙面和骨面，愈合后牙齦外形良好。第二切口：溝內(nèi)切口。將刀片從袋底切入，直達牙槽嵴頂或其附近。將袋壁組織與牙面分離。第三切口：牙間切口或牙間水平切口。將刀片與牙面垂直，在骨嵴頂?shù)墓诜剿降厍袛啻诮M織與骨嵴頂及牙面的連接。重點是在兩牙之間的鄰面，刀片伸入鄰間隙，從頰舌方向?qū)④浗M織從骨嵴頂和牙面徹在水平切口的近中端或近、遠中兩端做的縱行切口齦瓣的基底部略大于齦緣處，略呈梯形，以保證齦瓣的血供?？v切口的位置應(yīng)位于牙的頰面軸角處，將齦乳頭包括在齦瓣內(nèi)，以利于術(shù)后縫合。切忌在齦乳頭中央或頰面中央處作縱切口，盡量避免在舌腭側(cè)作縱切口，以免傷及血管、神經(jīng)。全厚瓣為黏骨膜瓣半厚瓣只包括表面上皮及下方的一部分結(jié)締組織，而深部的結(jié)締組織連同其下方的骨膜仍覆蓋于牙槽刮治器刮除暴露根面和病變處的肉芽組織，在直視下刮凈牙根表面的牙石以及含有內(nèi)毒素的牙骨質(zhì)，即進行根面平整。牙間間斷縫合：適用于唇、舌兩側(cè)齦瓣的張力相等、高低一致時。懸吊縫合：適用于頰、舌兩側(cè)齦瓣高度不一致時，使每側(cè)齦瓣緊密地貼合于牙與骨面。水平褥式縫合：適用于兩牙之間有較大縫隙或齦乳頭較寬時。錨式縫合：適用于最后一個磨牙遠中楔形瓣的縫合，或與缺牙間隙相鄰處的齦瓣閉合。保護創(chuàng)面，壓迫止血、止痛和固定齦瓣的作用，放置塞治劑后應(yīng)立即牽拉唇、頰進行整塑，并除去多余的、妨礙咬合的塞治劑。勿將塞治劑擠入齦瓣下方而影響傷口愈合。術(shù)后24小時內(nèi)在與手術(shù)區(qū)相應(yīng)的面部間斷放置冰袋，以減輕術(shù)后組織水腫。手術(shù)當(dāng)天可刷牙，但不刷手術(shù)區(qū)。用0.12%或0.2%氯己定液含漱，每日2次?？深A(yù)防性口服抗生素4～5天。術(shù)后即刻牙齒動度也會增加，但4周后可恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后6周內(nèi)勿探測牙周袋，以免破壞新附著過程。炎癥消退，探診深度減少牙齦退縮長結(jié)合上皮愈合：在袋內(nèi)壁與原來暴露于牙周袋內(nèi)的牙根表面之間有一層長而薄的結(jié)合上皮，以半橋粒體和基底板的方式連接。這是翻瓣術(shù)后最常見的愈合方式。牙周組織再生：理想的愈合方式。牙周膜細胞。牙周手術(shù)治療治療最后一個磨牙遠中的牙周袋，消除牙周袋，修整骨組織，利于組織愈合。適應(yīng)證：適用于最后一個磨牙的遠中牙周袋，也適用于缺牙區(qū)間隙的近、遠中牙周袋，尤其伴有骨下對于第二磨牙遠中深牙周袋在術(shù)前必須拍X線片，以確定遠中有無阻生的第三磨牙。骨成形術(shù)：強調(diào)修整骨