無痛消化內(nèi)鏡檢查麻醉與安全課件

無痛消化內(nèi)鏡檢查的麻醉與安全

賈樹山

無痛消化內(nèi)鏡檢查的麻醉與安全

賈樹山1無痛消化內(nèi)鏡檢查是“無痛醫(yī)院”的組成部分無痛消化內(nèi)鏡檢查是“無痛醫(yī)院”的組成部分2無痛消化內(nèi)鏡與局麻清醒的內(nèi)鏡檢查相比,畢竟屬于全身麻醉,患者意識消失后咽喉保護性反射減弱,術(shù)中麻醉者與術(shù)者同時爭奪口咽通道,給氣道保護和防范嘔吐誤吸帶來較大困難無痛消化內(nèi)鏡與局麻清醒的內(nèi)鏡檢查相比,畢竟屬于全身麻醉,患者3四個問題值得關(guān)注

(1)使用何種麻醉藥物較為安全?(2)怎樣監(jiān)測鎮(zhèn)靜/麻醉深度?(3)無痛消化內(nèi)鏡檢查的禁忌證有哪些?(4)麻醉護士能否擔(dān)當(dāng)此項麻醉工作?四個問題值得關(guān)注

(1)使用何種麻醉藥物較為安全?4麻醉藥物的選擇

丙泊酚是一種脂溶性超短效靜脈麻醉藥,有鎮(zhèn)靜、催眠和意識喪失作用,但無鎮(zhèn)痛作用,靜脈注射時局部疼痛發(fā)生率約為30%。麻醉藥物的選擇

丙泊酚是一種脂溶性超短效靜脈麻醉藥,有鎮(zhèn)靜、5咪唑安定是苯二氮類藥,起效快,作用時間短,容易使記憶忘卻,與丙泊酚合用可以加強鎮(zhèn)靜阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼,有無痛和鎮(zhèn)靜雙重作用,但其呼吸抑制作用令人警惕近年來也有人試用依托咪酯代替丙泊酚進行無痛胃腸鏡檢查,但依托咪酯有肌肉抽搐的不良反應(yīng),作用時間比丙泊酚短,蘇醒稍快,也需要輔助其他藥物。咪唑安定是苯二氮類藥,起效快,作用時間短,容易使記憶忘卻,與6無痛消化內(nèi)鏡的監(jiān)測

無痛消化內(nèi)鏡監(jiān)測的基本內(nèi)容包括血壓、脈搏、呼吸頻率、心電圖、脈搏氧飽和度(SpO2)和意識水平等。無痛消化內(nèi)鏡的監(jiān)測

無痛消化內(nèi)鏡監(jiān)測的基本內(nèi)容包括血壓、脈搏7我們應(yīng)特別注意缺氧危險的信號SpO2<95%。其下降的原因是通氣受損,主要來自麻醉后通氣動力下降(麻醉偏深?)或患者氣道部分阻塞,吸入氧不足。我們應(yīng)特別注意缺氧危險的信號SpO2<95%。8現(xiàn)在較新的內(nèi)鏡檢查專用面罩與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧相比,其優(yōu)點是能保持氣道通暢,不用手控制;與氣管插管相比,能減少麻醉藥用量及術(shù)后咽喉痛,降低了誘導(dǎo)和蘇醒期出現(xiàn)的急性血流動力學(xué)化現(xiàn)在較新的內(nèi)鏡檢查專用面罩與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧相比,其優(yōu)點是能保9一過性SpO2下降如不超過80s,一般不會產(chǎn)生嚴(yán)重不良轉(zhuǎn)歸,但SpO2下降確是麻醉偏深的警示,提示應(yīng)避免再給患者推注更多的鎮(zhèn)靜藥物,同時采取相應(yīng)的通氣措施,保護氣道,以增加安全范圍,加快患者從麻醉狀態(tài)下恢復(fù)。故SpO2可作為麻醉深度和安全的一種判斷。一過性SpO2下降如不超過80s,一般不會產(chǎn)生嚴(yán)重不良轉(zhuǎn)歸10對于診斷性內(nèi)鏡和不復(fù)雜的治療性內(nèi)鏡操作,一般中度鎮(zhèn)靜/麻醉即可,但對于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、超聲內(nèi)鏡(EUS)等長時間或較復(fù)雜的內(nèi)鏡操作,鎮(zhèn)靜程度更要深一些。BIS可用以評價患者的意識水平,但尚存在爭議,一般使用較少。PETCO2的監(jiān)測在普通內(nèi)鏡檢查中意義不大。對于診斷性內(nèi)鏡和不復(fù)雜的治療性內(nèi)鏡操作,一般中度鎮(zhèn)靜/麻醉即11無痛消化內(nèi)鏡的禁忌證

2008年美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ASGE)發(fā)布《鎮(zhèn)靜與麻醉在消化內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用指南》,同年中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會也通過《無痛苦消化內(nèi)鏡操作共識》,但未見麻醉相關(guān)的指南。無痛消化內(nèi)鏡的禁忌證

2008年美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ASGE)12無痛消化內(nèi)鏡開展的硬件要求

應(yīng)成立內(nèi)鏡操作間,配備完整的麻醉設(shè)備(麻醉機、氧氣、負壓吸引等)、藥品(麻醉藥、搶救用藥、止吐藥等)、監(jiān)側(cè)儀及危救復(fù)蘇器械(插管用具等),并處于備用狀態(tài);應(yīng)設(shè)麻醉后監(jiān)護室(postanesthesiacareunit,PACU),處理及監(jiān)測術(shù)后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng),使患者平穩(wěn)過渡到離院,確?；颊甙踩o痛消化內(nèi)鏡開展的硬件要求

應(yīng)成立內(nèi)鏡操作間,配備完整的麻13無痛消化內(nèi)鏡適應(yīng)證和禁忌證首先應(yīng)遵循消化內(nèi)檢查和治療的適應(yīng)證和禁忌證,對于消化道出血風(fēng)險較高的患者的檢查和治療(比如食管和胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療),對于需要對上消化道注水(部分上消化道超內(nèi)鏡檢查和治療)或者懷疑上消化道梗阻的患者,建議不進行無痛消化內(nèi)鏡檢查或治療,或者在氣道保護的同時,再行無痛消化內(nèi)鏡檢查。無痛消化內(nèi)鏡適應(yīng)證和禁忌證首先應(yīng)遵循消化內(nèi)檢查和治療的14麻醉的適應(yīng)證

(1)ASAⅠ~Ⅱ級的患者,年齡一般6個月至70歲(2)檢查時間應(yīng)<3h,出血及體液丟失不多者,估計術(shù)后不會發(fā)生大出血、呼吸道堵塞、軟組織腫脹壓迫肢體血運等并發(fā)癥者;(3)術(shù)后疼痛不劇烈且能在家中自行止痛者,無早期離床活動禁忌的內(nèi)鏡檢查治療,患者或陪伴親友對術(shù)前、術(shù)后護理指導(dǎo)具備充分理解能力者;(4)ASAⅢ~Ⅳ級患者在接受完善的治療和調(diào)整后,處于穩(wěn)定或代償狀態(tài),亦可在密切監(jiān)測下接受無痛內(nèi)鏡檢查。麻醉的適應(yīng)證

(1)ASAⅠ~Ⅱ級的患者,年齡一般6個月至15麻醉的禁忌證

(1)孕婦及哺乳期婦女;(2)有常規(guī)內(nèi)鏡檢查禁忌證;(3)高危嬰兒、<6個月不宜無痛內(nèi)鏡檢查治療;(4)嚴(yán)重阻塞性肺部疾病;(5)有睡眠呼吸暫停綜合征、過度肥胖及估計有困難氣道;(6)嚴(yán)重心動過緩、病竇綜合征;(7)急性上消化道出血,休克;(8)ASAⅢ~Ⅴ級,病情不穩(wěn)定;(9)未控制的癲癇;(10)服用單胺氧化酶抑制劑治療,停藥至少10d;患者拒絕,包括不愿聽從指導(dǎo)者;(11)家中無監(jiān)護人;(12)幽門梗阻;(13)有惡性高熱家族史;(14)吸毒。麻醉的禁忌證

(1)孕婦及哺乳期婦女;(2)有常規(guī)內(nèi)鏡檢16術(shù)前禁食禁水的目的是預(yù)防麻醉時胃內(nèi)容物的反流誤吸。禁食必須得到重視,尤其對小兒,術(shù)前應(yīng)至少6h內(nèi)禁食,禁水時間可以放寬到3~4h。術(shù)前禁食禁水的目的是預(yù)防麻醉時胃內(nèi)容物的反流誤吸。禁食必須得17麻醉護士可否做無痛消化內(nèi)鏡麻醉

按照美國食品與藥品管理局(FDA)規(guī)定,只有經(jīng)過全麻培訓(xùn)的醫(yī)師才有資格應(yīng)用丙泊酚,因為丙泊酚的治療窗較窄,如果給藥不當(dāng),容易致心肺并發(fā)癥。麻醉護士可否做無痛消化內(nèi)鏡麻醉

按照美國食品與藥品管理局(F18根據(jù)我院的經(jīng)驗,護士經(jīng)過充分訓(xùn)練,可以在醫(yī)師指導(dǎo)下給患者應(yīng)用丙泊酚。我院目前有麻醉護士12名,她們經(jīng)過嚴(yán)格麻醉培訓(xùn),可以進行氣管內(nèi)插管和心肺復(fù)蘇。她們不僅在麻醉后恢復(fù)室(PACU)擔(dān)當(dāng)重任,而且在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下挑起了4個房間每日約80臺無痛胃腸鏡的麻醉工作,無一例發(fā)生不良事件。根據(jù)我院的經(jīng)驗,護士經(jīng)過充分訓(xùn)練,可以在醫(yī)師指導(dǎo)下給患者應(yīng)用19麻醉后允許離院的標(biāo)準(zhǔn)

(1)生命體征(呼吸、脈搏、血壓)平穩(wěn)至少30min;(2)術(shù)