水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡考點(diǎn)總結(jié)

第一章水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡科目導(dǎo)學(xué)——基礎(chǔ)知識(shí)（外科學(xué)總論）第一章水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡第二章外科輸血第三章外科休克第四章麻醉第五章多器官功能障礙綜合征第七章外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持（1）8-9（2）5-6（3）7-8（4）3-4（5）4-5（6）9-10（7）7-8第八章外科感染第九章創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷第十章腫瘤第十一章復(fù)蘇與重癥監(jiān)測(cè)第十二章器官移植第十三章常見(jiàn)體表腫物第十四章現(xiàn)代外科診療技術(shù)（8）11-12（9）10-11（10）8-9（11）5-6（12）3-4（13）3-4（14）3-4本章節(jié)特點(diǎn)1.屬于外科基礎(chǔ)，年代久遠(yuǎn)，知識(shí)點(diǎn)零散，不系統(tǒng)。2.對(duì)策：徹底理解＋課后練習(xí)＋突擊考點(diǎn)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡水和鈉的代謝紊亂鉀的異常其他類型的體液代謝失調(diào)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡概述（一）體液的量、分布及組成成年男性體液量占體重60%，女性占50%，新生兒占80%細(xì)胞內(nèi)液：男占體重40%，女占35%細(xì)胞外液：男女均20%組織間液：細(xì)胞外液中非血管內(nèi)液體存留細(xì)胞外液細(xì)胞外液Na+3細(xì)胞內(nèi)液K＋、Mg2+4主要陽(yáng)離子主要陰離子滲透壓細(xì)胞外液＝細(xì)胞內(nèi)液＝290～310mmol/L2000～2500ml/d直接攝入—1700～2200ml/d氧化生成—200～400ml/d2000～2500ml/d腎排出1000～1500ml/d皮膚500ml/d；體溫每升高1℃,水分喪失增加100ml/d肺400ml/d腸消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d低滲→高滲水的流動(dòng)水的排出水的攝入正常人體鈉總量為3700mmol。（2）鈉排出：主要經(jīng)腎排出（70～90mmol/d），少量隨汗排出。（3）鈉是維持細(xì)胞外液滲透壓的主要成分。（三）體液平衡的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)系統(tǒng)刺激物下丘腦-神經(jīng)垂體-血管升滲透壓升壓素系統(tǒng)高時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)制通過(guò)調(diào)節(jié)使之正常系統(tǒng)降時(shí)優(yōu)先保證血容量（四）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的防治原則1.防補(bǔ)充每日需要量水和鈉代謝紊亂等滲性脫水血Na+滲透壓急性/混合性脫水135～150mmol/LN低滲性脫水慢性/繼發(fā)性脫水（內(nèi)科多＜135mmol/L↓高滲性脫水原發(fā)性脫水>150mmol/L↑病因尿比重補(bǔ)液①消化液急性丟失①消化液的慢性丟失慢性①水分?jǐn)z入↓（食道癌）（大量嘔吐、腸瘺）腸梗阻、長(zhǎng)期胃腸減壓、大②大量出汗（汗液濃度0.45%，為②體液急性丟失如創(chuàng)面慢性滲液低滲液，大量出汗致~)③高血糖②使用排鈉性利尿劑昏迷④溶質(zhì)性利尿⑤大面積燒傷站立時(shí)易暈倒，休克量>5%可休克降低嚴(yán)重降低易休克增加＜1.010鈉：1.86%乳酸鈉＝具體方法見(jiàn)后＋覺(jué)、甚至譫妄5%葡萄糖溶液0.45%鹽水丟失量＋日需量補(bǔ)Na＋142mmol/L-測(cè)量補(bǔ)水量ml測(cè)量鈉-正常鈉）×（2L＋NaCl4.5g）Na+)×kg×0.5/0.6kg×4補(bǔ)鈉方法補(bǔ)鈉方法）＋可出現(xiàn)休克：尿少，尿中缺NaCl/kg體重0.5～0.75g血清Na+<<程度休克表現(xiàn)<0.75~附：低鈉血癥的兩種特殊情況尿量達(dá)到40ml/h，補(bǔ)充鉀（所有補(bǔ)液的通用原則）PS：糾正缺水后，排鉀量會(huì)有所增加，血鉀濃度會(huì)因細(xì)胞外液的增加而被稀釋降低，造成低鉀血癥。附表高滲性缺水的臨床表現(xiàn)僅有口渴缺水比重2%～4%4%～6%>6%程度患者男性，××,表現(xiàn)為極度口渴，屬于哪類電解質(zhì)失衡（共用選項(xiàng)題）A.高滲性缺水B.低滲性缺水C.等滲性缺水D.代謝性酸中毒E.呼吸性堿中毒大面積創(chuàng)面慢性滲液易導(dǎo)致大量嘔吐易導(dǎo)致高滲性缺水的早期主要癥狀是A.幻覺(jué)B.譫妄C.惡心D.口渴E.心悸高滲性缺水與低滲性缺水臨床表現(xiàn)的主要鑒別點(diǎn)是A.手足麻木B.口渴明顯C.視力模糊D.惡心、嘔吐E.脈壓減小低滲性缺水時(shí)，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量A.正常B.略高C.時(shí)高時(shí)低D.逐漸升高E.減少患者，女性，體重60kg，因幽門梗阻入院，查血鈉為130mmol/L。1.患者的水電解質(zhì)紊亂屬于A.等滲性脫水B.低滲性脫水C.高滲性脫水D.水中毒E.高鉀血癥2.患者的缺鈉屬于A.輕度缺鈉B.中度缺鈉C.重度缺鈉D.不存在缺鈉E.以上均不正確3.其第一天補(bǔ)鈉量應(yīng)是A.6gB.10.5gC.15gD.21gE.25.5g4.患者在補(bǔ)鈉治療時(shí)，最高可輸入的氯化鈉濃度為A.0.9%B.2%C.3%D.5%E.10%5.當(dāng)患者的尿量超過(guò)多少時(shí)可以補(bǔ)鉀A.10ml/hB.20ml/hC.40ml/hD.50ml/hE.60ml/h二、水過(guò)多（水中毒或稀釋性低血鈉）水進(jìn)入組織內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓下降。（1）急性水中毒：顱內(nèi)壓升高癥狀；神經(jīng)、精神癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。立即停止攝水＋脫水（20%甘露醇）＋利尿劑（速尿）＋高滲鹽水（5%NS）預(yù)防重于治療：休克，腎衰，心衰等需嚴(yán)格限水等滲性缺水病人，給予補(bǔ)充液體治療應(yīng)首選A.等滲鹽水B.平衡鹽溶液C.10%葡萄糖D.5%葡萄糖E.5%碳酸氫鈉細(xì)胞外液中最重要的陽(yáng)離子是A.鈉離子B.鉀離子C.鈣離子D.鎂離子E.以上都不是鉀的異常血清鉀正常：3.5～5.5mmol/L；高鉀血癥：血鉀＞5.5mmol/L；低鉀血癥：血鉀＜3.5mmol/L。血鉀的異常病因低鉀血癥●丟失多：應(yīng)用排鉀利尿劑高鉀血癥>5.5mmol/L●排出障礙：保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退＋+Ins大量輸注）堿中毒最早—肌無(wú)力腱反射↓、精神萎靡、嗜睡T波降低變寬，雙相倒置堿中毒、反常性酸性尿尿量＞40ml/h后再靜脈補(bǔ)K+補(bǔ)K＋濃度40mmol/L速度＜20mmol/L綜合征）酸中毒肢軟、精神萎靡心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊酸中毒、反常性堿性尿2）堿化抗K：碳酸氫鈉3）葡萄糖溶液及胰島素不符合低鉀血癥臨床表現(xiàn)的是A.肌無(wú)力，腱反射減退B.腹脹、腸麻痹C.心率快，心律異常D.代謝性堿中毒E.尿量少，呈堿性225mmol/L。心電圖示T波高尖。下列處理不正確的是A.靜滴碳酸氫鈉溶液B.應(yīng)用氨苯喋啶快速利尿C.靜注葡萄糖酸鈣D.停用含鉀藥物其他類型的體液代謝失調(diào)低鈣血癥低鈣血癥竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損神經(jīng)肌肉興奮↑→易激動(dòng)＋口腳麻＋抽搐等Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征陽(yáng)性Ca2＋2mmol/L治療原發(fā)?。?0%葡萄糖酸鈣疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等Ca2＋2.75mmol/L，達(dá)4～5mmol/L時(shí)有生命危險(xiǎn)10~甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥多見(jiàn)，其次是骨轉(zhuǎn)移癌高鈣血癥二、體內(nèi)鎂的異常（0.8～1.2mmol/L）鎂過(guò)多鎂過(guò)多種應(yīng)激反應(yīng)，酸中毒等現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停（PS：動(dòng)癥樣運(yùn)動(dòng)（PS：補(bǔ)鈣抽搐不緩高鎂導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙）解應(yīng)考慮缺鎂的可能）Mg2＋0.8mmol/LMg2＋1.2mmol/L靜脈輸注2.5～5mmol葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶鎂缺乏攝入不足病因三、體內(nèi)磷的異常（0.96～1.62mmol/L）低磷血癥低磷血癥高磷血癥甚至呼吸肌無(wú)力而危及生命補(bǔ)磷10mmol/d，甲旁亢手術(shù)血癥癥狀>1.62mmol/L病因可透析酸堿平衡紊亂酸堿平衡的維持代酸與代堿的鑒別代堿代堿●胃酸丟失過(guò)多：嘔吐●堿性物質(zhì)攝入過(guò)多（蘇打片、庫(kù)存血）●缺鉀——低鉀利尿劑（呋塞米）一般無(wú)癥狀，呼吸淺慢時(shí)有神經(jīng)精神癥狀↑↑治療原發(fā)病一般不特殊處理；重者（PH＞7.65，HCO-45~350mmol/L）補(bǔ)充稀鹽酸代酸●堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：腹瀉、各種消化道瘺呼吸深快，酮味。面色潮紅肌張力↓,腱反射↓。尿酸性↓↓消除病因；寧酸勿堿-]＞16～18mmol/L無(wú)須補(bǔ)堿33病因3病因呼吸性酸中毒換氣不足呼吸性酸中毒換氣不足過(guò)度通氣A.呼吸困難，換氣不足，全身乏力眩暈，手、足、口周麻木和針刺感，肌肉震顫、手B.有時(shí)有氣促、發(fā)紺、頭痛、胸悶足抽搐以及Trousseau征陽(yáng)性，但這些表現(xiàn)可能是C.嚴(yán)重時(shí)，可有血壓下降、譫妄、原發(fā)病的表現(xiàn)，而非堿中毒的表現(xiàn)2呼出，必要時(shí)呼吸機(jī)鈣2二氧化碳分壓2血液酸堿度（pH）碳酸氫鹽（HCO-）3剩余堿（BE）35～45mmHg7.35～7.4522~27mmol/L呼酸、代堿↑;呼堿、代酸↓PaCO＞50mmHg呼衰2>7.45堿中毒>27代堿血液標(biāo)本滴定至pH7.4時(shí)，消耗酸或堿的量，加酸為正值，加堿為負(fù)值BE5mmol/L，其酸堿失衡類型是A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D.代謝性堿中毒E.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則總原則：積極補(bǔ)充血容量＋糾正缺氧＋糾正酸堿中毒＋糾正各種電解質(zhì)紊亂（特別高鉀）＋治療原發(fā)（一）外科患者生理需要量每日水2000～2500ml，鈉4.5g，鉀3～4g。（二）平衡失調(diào)時(shí)的糾正方法（1）解除病因，補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。診斷代謝性酸中毒的主要依據(jù)A.呼吸淺而慢，血漿二氧化碳結(jié)合力下降C.呼吸深而快，血漿二氧化碳結(jié)合力上升D.呼吸深而快，有酮味，血漿碳酸氫根值下降E.呼吸困難，血漿碳酸氫根值上升代謝性酸中毒可引起血鉀升高，但在糾正酸中毒后需及時(shí)補(bǔ)鉀，理由是A.鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，部分從尿中排出B.酸中毒糾正后，細(xì)胞內(nèi)、外H＋-K＋交換停止，而尿排鉀仍在繼續(xù)C.鉀從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀從尿中排出，細(xì)胞外鉀被稀釋D.酸中毒時(shí)體內(nèi)總鉀實(shí)際上并不增