缺血缺氧性腦病詳解

缺血缺氧(quēyǎnɡ)腦病

Hypoxic-ischemicencephalopathy(HIE)本課件為“成人缺血缺氧性腦病”的課件，因衛(wèi)生部統(tǒng)編教材《內(nèi)科》、《神經(jīng)內(nèi)科》均無(wú)該病，本文參考(cānkǎo)《兒科》教材和其他參考(cānkǎo)資料制作第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件定義(dìngyì)

由于各種原因引起的部分(bùfen)或完全缺氧、腦血流減少或暫停，致使腦損害而引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的一種綜合征，稱為HIE。嚴(yán)重者可造成永久性神經(jīng)功能損害。

第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件腦：對(duì)缺氧(quēyǎnɡ)缺血最敏感的器官成人腦質(zhì)量?jī)H占體質(zhì)量的2%,靜止時(shí)卻接受(jiēshòu)心排血量的15%,耗氧量占全身總耗氧量的20%;腦組織內(nèi)基本沒(méi)有氧和營(yíng)養(yǎng)底物儲(chǔ)備,腦血流一旦停止：10s內(nèi)可利用氧儲(chǔ)備耗竭,有氧代謝停止;15s昏迷;2～4min無(wú)氧代謝也停止、不再有ATP產(chǎn)生;4～5minATP耗盡,所有需能反應(yīng)停止;4～6min后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件腦：最不堪一擊(bùkānyījī)的器官缺血缺氧性腦?。℉ypoxicIschemicEncephalopathy）高血壓性腦?。╤ypertensiveencephalopathy）肺性腦病(pulmonaryencephalopathy)肝性腦?。╤epaticencepHalopathy）腎性腦病（nephro-encephalopathy）透析性腦病

（dialysisencephalopathy）尿毒癥性腦?。╱remicencephalopathy）風(fēng)濕性腦?。╮heumaticencephalopathy第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件病因(bìngyīn)低氧性缺氧：以動(dòng)脈血氧含量減少為特征，PO2降低：呼吸道阻塞、肺氣腫、溺水、呼吸肌麻痹、呼吸中樞抑制、麻醉意外、高山病貧血性缺氧：大量失血、貧血、碳氧血紅蛋白血癥（一氧化碳中毒）、正鐵血紅蛋白血癥（煙硝酸鹽中毒等）；循環(huán)障礙性缺氧（缺血缺氧性腦病Ischemic-HypoxicEncephalopathy）：休克、心衰、心臟驟停等組織中毒性缺氧：因細(xì)胞氧化過(guò)程破壞，腦組織無(wú)法(wúfǎ)利用血氧所致：氧化物中毒等耗氧過(guò)度性缺氧：高熱或驚厥等第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件缺氧性腦病與缺血缺氧性腦病沒(méi)有大的差別(chābié)，基本的病因都是缺氧第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制（1）腦血流改變：1.輕度或慢性缺氧時(shí)，體內(nèi)血流重新分配，以保證心、腦的血液供應(yīng)。2.缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，第二次重新分配，以保證基底節(jié)、腦干、丘腦、小腦足夠的血流。大腦皮層矢狀旁區(qū)（分水嶺區(qū)，大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶）及其皮下白質(zhì)缺血。

3.重度缺氧使血管自主調(diào)節(jié)(tiáojié)功能失代償，深部灰質(zhì)（基地節(jié)區(qū)）發(fā)生損傷。

缺氧和高碳酸血癥：腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，“壓力被動(dòng)性腦血流”

第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件

（2）腦細(xì)胞能量代謝改變：

1.缺氧時(shí)細(xì)胞內(nèi)氧化代謝障礙，只能依靠葡萄糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生能量(néngliàng)，同時(shí)產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致酸中毒和腦水腫。第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件

2.鈣內(nèi)流：缺氧時(shí)鈣泵活性減弱，導(dǎo)致鈣內(nèi)流，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度(nóngdù)過(guò)高時(shí)，受鈣調(diào)節(jié)的酶被激活，如磷脂酶、核酸酶、蛋白酶等，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)細(xì)胞損傷和破壞作用。

第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件

3.氧自由基的作用：缺氧缺血時(shí)，ATP降解，腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤，在次黃嘌呤氧化酶作用下產(chǎn)生氧自由基，大量的氧自由基在體內(nèi)積聚，損傷細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和核酸，致使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)(jiégòu)和功能破壞，血腦屏障的結(jié)構(gòu)(jiégòu)和完整性受到破壞，形成血管源性腦水腫。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件

4.興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用：能量衰竭可致鈉泵功能受損，細(xì)胞外鉀離子堆積，細(xì)胞膜持續(xù)(chíxù)去極化，突觸前神經(jīng)元釋放大量的興奮性氨基酸（谷氨酸），過(guò)度激活突觸后的谷氨酸受體，導(dǎo)致一系列生化連鎖反應(yīng)，引起遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件5.遲發(fā)性神經(jīng)元死亡：缺氧缺血可引起(yǐnqǐ)二種不同類型的細(xì)胞死亡，即壞死和凋亡，缺氧缺血后由于急性能量衰竭造成細(xì)胞壞死，而于數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡（即細(xì)胞凋亡），細(xì)胞凋亡是HIE神經(jīng)細(xì)胞死亡的主要形式。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)無(wú)特異性可表現(xiàn)為：1.意識(shí)障礙：（興奮嗜睡昏睡）2.肌張力：正常減低松軟3.癲癇發(fā)作4.瞳孔改變：正常、擴(kuò)大、縮小、不等大，光反射遲鈍或消失5.病程及預(yù)后：癥狀持續(xù)(chíxù)長(zhǎng)，預(yù)后差，病死率高，存活者多有后遺癥。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件取決于缺氧的快慢、程度和持續(xù)時(shí)間，其共同點(diǎn)為CNS功能的廣泛抑制：輕度無(wú)意識(shí)障礙者：注意力不集中、判斷力下降、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識(shí)障礙：昏迷(hūnmí)、植物狀態(tài)、腦死亡第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床(línchuánɡ)階段急性昏迷期：根據(jù)受累部位及程度的不同表現(xiàn)各異：腦干上部受損：去大腦綜合癥：四肢伸直性強(qiáng)直，瞳孔中度散大，對(duì)光反射消失。腦干上下部(xiàbù)同時(shí)損害：四肢肌肉明顯松弛，角膜反射消失，呼吸不規(guī)則。通常持續(xù)1~2周，其中3~7天最危險(xiǎn)第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床(línchuánɡ)階段去皮層狀態(tài)期：皮質(zhì)下及腦干功能先恢復(fù)，皮質(zhì)功能仍處于抑制狀態(tài)：無(wú)任何意識(shí)活動(dòng)，不言，不語(yǔ)，不動(dòng)，無(wú)表情，大小便失禁，對(duì)呼喚、觸壓均無(wú)反應(yīng)，無(wú)任何自主動(dòng)作，靠人工進(jìn)食。對(duì)光反射存在(cúnzài)，角膜反射存在(cúnzài)，咳嗽反射存在(cúnzài)。但病人常睜眼凝視，知覺(jué)大多喪失，對(duì)周圍和自身事物毫無(wú)所知?？捎袩o(wú)意識(shí)的哭鬧和防御反應(yīng)，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋，呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。有明顯的睡眠——覺(jué)醒周期。部分1~3月進(jìn)入恢復(fù)期，部分成持續(xù)性植物狀態(tài)（外傷12月以上，其他3月以上），部分死于并發(fā)癥。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床(línchuánɡ)階段恢復(fù)期：意識(shí)活動(dòng)逐漸恢復(fù)，言語(yǔ)(yányǔ)重新出現(xiàn)，智能逐步好轉(zhuǎn)。部分死于并發(fā)癥，部分遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥。第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件影像學(xué)輔助(fǔzhù)診斷HIE方法CT:對(duì)腦出血敏感?？梢?kěyǐ)發(fā)現(xiàn)腦積水。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件MR改變(gǎibiàn)

MR：對(duì)HIE是最敏感的影像方法；①腦白質(zhì)彌漫性水腫：細(xì)胞(xìbāo)毒性水腫伴血管源性水腫②顱內(nèi)出血③腦白質(zhì)軟化④腦葉腦梗死：契形病灶，灰白界限消失。第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可參照《兒科》診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是排除法有造成缺血缺氧的病因，又能排除能造成缺血缺氧的其他疾病第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)迅速解除引起缺氧的病因：病因治療是根本進(jìn)一步阻止缺氧病理生理：最大可能腦保護(hù)1.支持治療（1）給氧：PaO2＞60-80mmHg，避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低。

過(guò)度通氣降顱壓是腦復(fù)蘇最常用的方法之一，但迄今尚無(wú)證據(jù)支持過(guò)度通氣可改善預(yù)后(yùhòu)。2005AHA心肺復(fù)蘇指南：維持PaCO2在正常水平的通氣量是合適的,高通氣量的治療方法可能有害(推薦級(jí)別Ⅲ)（2）維持腦和全身血液灌注：避免腦灌注過(guò)高或過(guò)低。（3）維持血糖在正常水平。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件2.控制癲癇治療3.治療腦水腫：腦缺氧后數(shù)小時(shí)即可形成腦水腫，2~3d達(dá)高峰，5天后開(kāi)始逐漸消退(xiāotuì)酌情應(yīng)用脫水劑：甘露醇、甘油果糖、利尿劑、白蛋白第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件4.亞低溫治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示亞低溫治療能夠(nénggòu)減少神經(jīng)損害，而且低溫治療開(kāi)始得越早，再灌注持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，低溫保護(hù)作用就越明顯越持久.HolzerM等在對(duì)3個(gè)有關(guān)復(fù)蘇后低溫治療的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為，SCA后亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，且不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良影響。適應(yīng)證：院外室顫（ventricularfibrillation，VF）或院內(nèi)外非VF所致的SCA，以及自主循環(huán)恢復(fù)后無(wú)意識(shí)但有滿意血壓的患者。溺水、低溫所致的SCA及復(fù)蘇后低體溫患者一般不實(shí)施誘導(dǎo)低溫。方法：通過(guò)血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管，膀胱內(nèi)注入冰生理鹽水，應(yīng)用冰毯、冰袋、冰帽等，迅速將患者體溫降至32～34℃，持續(xù)12～24h。

中國(guó)心肺復(fù)蘇指南2009。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件5.腦保護(hù)：鈣離子(lízǐ)拮抗劑，谷胱甘肽，神經(jīng)節(jié)苷脂等中藥：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步表明，川芎嗪、左旋四氫巴馬汀對(duì)腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。6.高壓氧治療第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。編輯課件皮質(zhì)激素：目前不主張常規(guī)應(yīng)用。

以往曾認(rèn)為大劑量皮質(zhì)激素可穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體的活性,改善血腦脊液屏障和腦血管的通透性,加速腦水腫消散,故在腦復(fù)蘇時(shí)常用。但經(jīng)大量對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的皮質(zhì)激素并不能改善腦復(fù)蘇的預(yù)后,還可因增高血糖、增加興奮性氨基酸的釋放(shìfàng)而加重腦缺血性損害。目前對(duì)全腦缺血后腦復(fù)蘇并不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。編