肝炎專業(yè)知識講座

肝炎和人工肝的護(hù)理—徐亮、何明明1/4435歲，男，某公司經(jīng)理。病人近1個(gè)月來低熱，全身乏力，食欲不振，惡心，近半個(gè)月上述癥狀顯著加重，不思飲食，惡心嘔吐，食后即吐，尿呈濃茶色，體重較前減輕3kg，于2023年4月5日入院?；疾『笫冀K在外出差，工作繁忙，無暇休息并經(jīng)常飲酒。身體評定：T37.8℃，重病容，嗜睡，鞏膜及皮膚深度黃染，皮膚可見瘀斑，未見肝掌及蜘蛛痣，心肺（－），腹脹顯著，腹水征（＋），肝脾觸診不滿意。試驗(yàn)室檢查：WBC23.5×109/L,中性粒細(xì)胞0.85，淋巴細(xì)胞0.15肝功能：血膽紅素331.5umol,ALT120u/L，PTA35％免疫學(xué)檢查：HBsAg(+),HBeAg（＋）問題：1、寫出此病人醫(yī)療診斷及診斷根據(jù)。2、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施是什么？病例2/44基本概念

病毒性肝炎是由多種嗜肝肝炎病毒引發(fā)以肝臟病變（炎癥和壞死）為主一類傳染病。

目前確定病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁及戊型5種類型。

主要體現(xiàn)為：疲乏無力、食欲減退、肝腫大、肝功能異常等。部分患者可出現(xiàn)黃疸。3/44病原學(xué)

肝炎病毒分型:

甲型肝炎病毒(HAV):RNA病毒引發(fā)

乙型肝炎病毒(HBV):DNA病毒引發(fā)丙型肝炎病毒(HCV):黃病毒科丁型肝炎病毒(HDV):缺陷病毒

戊型肝炎病毒(HEV):RNA病毒4/445/44HBV形態(tài)構(gòu)造大球形顆粒（Dane顆粒)小球形顆粒管形顆粒6/44Dane顆粒（完整病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）7/448/449/4410/44[流行病學(xué)]傳染源傳輸途徑易感性與免疫力流行特性11/44傳輸途徑糞-口傳輸：甲、戊肝體液和血液傳輸：乙、丁、丙肝母嬰傳輸12/44“談肝色變”

1988年上海甲肝爆發(fā)事件

1988年1月19日，甲肝病人驟增；1988年3月18日，急性病人達(dá)292301例，罹患率40.82%，為常年發(fā)病12倍，死亡11例。流行病學(xué)調(diào)查顯示，本次甲肝爆發(fā)是由于食用被污染毛蚶所致。13/44流行特性：

①散發(fā)性：A、B、C、E；B有家庭聚集性；

②流行性：A、E；

③季節(jié)性：A（秋冬）E（雨季）；

④地理分布：HBV東南亞、我國高發(fā)，北美低流行。D南美洲、中東高發(fā)，我國西南。E亞洲和非洲，可呈地方性流行。14/44[發(fā)病機(jī)制]

肝炎病毒進(jìn)入肝臟之后，在肝細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，造成肝細(xì)胞損傷。機(jī)制有二：一是病毒對肝細(xì)胞構(gòu)造及代謝直接損傷（如甲型、戊型肝炎病毒，一般只引發(fā)急性肝炎）；二是誘導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損傷（如乙型、丙型、丁型肝炎病毒，多易轉(zhuǎn)化為慢性，少數(shù)可發(fā)展為肝硬化，很少數(shù)呈重癥通過。慢性乙型、丙型肝炎與原發(fā)性肝癌發(fā)生有密切關(guān)系）。15/44[病理變化]除甲肝和戊肝無慢性肝炎病理變化之外，各型肝炎病理變化基本相同基本病變：肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變性或嗜酸性變性慢性病例可見肝纖維增生形成纖維間隔，造成肝小葉構(gòu)造紊亂或破壞重型肝炎可見肝細(xì)胞大量壞死16/44

[病理生理]

1．黃疸：肝細(xì)胞黃疸為主；

2．肝性腦?。焊哐薄⒏叻枷惆被?、假性神經(jīng)遞質(zhì)（羥苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白飲食、水電解質(zhì)失調(diào)，大出血、鎮(zhèn)定劑、大量放腹水）；

3．出血：凝血因子下降，血小板下降；

4．急性腎功能不全：肝腎綜合征；

5．腹水：腎皮質(zhì)缺血（早），門脈高壓+低蛋白（后）。

6.肝肺綜合征：低氧血癥、高動(dòng)力循環(huán)癥。17/44[臨床特性]潛伏期：型別潛伏期

HAV

1個(gè)月左右HBV30～180天

HCV15～150天

HDV28～140天HEV平均40天18/44分型：1、急性肝炎

①急性黃疸型肝炎②急性無黃疸型肝炎

2、慢性肝（>6個(gè)月）

3、重型肝炎①急性重型肝炎②亞急性重型肝炎③慢性重型肝炎（最常見）4、淤膽型肝炎5、肝炎后肝硬化19/44

[臨床體現(xiàn)]

1、急性肝炎

(1)急性黃疸型肝炎：病程約2～3個(gè)月，以甲型、戊型為主。黃疸型“三期”有顯著臨床癥狀和體征。

①黃疸前期（平均5～7天）：主要體現(xiàn)為乏力，食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉等消化道癥狀，以及肝區(qū)脹痛，低熱等，體征不顯著，部分患者有淺表性淋巴結(jié)腫大。

②黃疸期（2-6周）：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，約2周左右達(dá)成高峰。尿色加深如濃茶樣，皮膚瘙癢，大便呈灰白色。肝臟多腫大，有壓痛和叩擊痛，或有脾腫大。自覺癥狀減輕。

③恢復(fù)期（平均1月）：黃疸和其他癥狀逐漸減退或消失，肝脾逐漸回縮。部分患者口苦、肝區(qū)痛、腰背酸痛、腹脹癥狀遷延較久。20/4421/44重型肝炎：是一種最為嚴(yán)重臨床類型，占所有病例0.2%-0.5%，病死率可高達(dá)50%-80%。

（1）臨床體現(xiàn)：主要體現(xiàn)為肝衰竭

（2）重型肝炎分型：三型，以慢性重型肝炎最為常見。

（3）誘因22/44[試驗(yàn)室及其他檢查]1、血清酶檢測：ALT在肝功能檢測中最為常用，是判定肝細(xì)胞損害主要指標(biāo)。2、血清蛋白檢測3、血清和尿膽紅素檢測4、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）檢測5、血氨濃度檢測：并發(fā)肝性腦病血氨升高23/446、肝炎病毒病原學(xué)（標(biāo)識物）檢測

HAV：血清檢出抗-HAVIgM、抗-HAVIgG。

HBV：血清二對半（大三陽、小三陽），HBVDNA陽性HBsAg陽性，無癥狀、肝功正常者為帶毒者。HCV：抗HCV及抗-HCVIgM，HCVRNA陽性。HDV：HDAg和抗-HDIgM和抗-HDIgG陽性。HEV：抗-HEVIgM或抗-HEVIgG陽性。7、其他試驗(yàn)檢查：血、尿、B超、肝CT。24/44慢性乙型肝炎血清特異性抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化25/44[診斷重點(diǎn)]1、病史2、臨床體現(xiàn)3、病原學(xué)檢查：確診有賴于肝炎病原學(xué)檢查26/44[治療重點(diǎn)]病毒性肝炎目前仍無特效治療。治療標(biāo)準(zhǔn)：綜合性治療，以休息、營養(yǎng)為主；輔以合適藥品治療；避免使用損害肝臟藥品27/44一、急性肝炎治療治療標(biāo)準(zhǔn)：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥品。1.一般治療：休息、營養(yǎng)、隔離2.對癥治療：選用1～2種藥品即可（1）降黃疸藥品

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等（2）降酶藥品：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、垂盆草或五味子制劑等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：一般不需要28/44二、慢性肝炎治療治療標(biāo)準(zhǔn)：在一般對癥支持治療基礎(chǔ)上，有效抗病毒治療是關(guān)鍵?！裰委熥罡吣繕?biāo)（不是唯一目標(biāo)）：HBVDNA陰轉(zhuǎn)，肝臟病理變化恢復(fù)，病情穩(wěn)定。HBeAg血清轉(zhuǎn)換率常用藥品

-干擾素（INF-

）拉米夫定（賀普?。┭趸鄥A其他：膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、胸腺肽等（一）慢性乙肝抗病毒治療29/44三、重型肝炎治療●病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細(xì)胞數(shù)量及其再生能力●治療標(biāo)準(zhǔn)：及早發(fā)覺與治療，以對癥支持治療為主，防治并發(fā)癥，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給肝細(xì)胞以再生機(jī)會?！裰委煷胧?、一般支持療法：(1)補(bǔ)充維生素和能量；(2)絕對臥床休息；(3)限制蛋白質(zhì)飲食；(4)血漿白蛋白；(5)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。2、促進(jìn)肝細(xì)胞再生:肝細(xì)胞生長素、前列腺素E(退黃效果好)胎肝懸液30/44●并發(fā)癥治療1.出血防治：使用止血藥品、輸入新鮮血液或凝血因子、使用生長抑素、H2受體拮抗劑等預(yù)防消化道出血2.肝性腦病防治：避免誘因、恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)、維持氨基酸百分比（肝安）、防治腦水腫3.繼發(fā)感染防治：使用抗生素4.肝腎綜合征：擴(kuò)張血容量（低右、血漿或白蛋白）、擴(kuò)張腎血管（小劑量多巴胺）應(yīng)用利尿劑（呋噻米）31/44[常用護(hù)理診斷/問題及處理措施]

1.活動(dòng)無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。（1）休息與活動(dòng)肝炎活動(dòng)期應(yīng)臥床休息病情好轉(zhuǎn)逐漸增加活動(dòng)量，以不感疲勞為度肝功能正常3個(gè)月后可恢復(fù)日?；顒?dòng)及工作，但仍應(yīng)避免過度勞累和重體力勞動(dòng)。（2）生活護(hù)理病情嚴(yán)重者需幫助病人做好進(jìn)餐、沐浴、入廁等生活護(hù)理。32/44

2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸取功能障礙有關(guān)。（1）向病人及家屬解釋說明合理飲食意義（2）胃腸道癥狀觀測觀測消化道癥狀：胃納情況，惡心、嘔吐、返酸等癥狀如肝衰竭體現(xiàn)：胃腸道癥狀加重，伴黃疸加深，或中毒性腸麻痹所致腹脹33/44（3）飲食標(biāo)準(zhǔn)1）急性肝炎：清淡、易消化、富含維生素流質(zhì)性食物；進(jìn)食量太少，可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖和維生素；食欲好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加飲食，少食多餐；2）慢性期病人飲食標(biāo)準(zhǔn)如下：能量攝入：臥床或休息者：84～105kJ/（kg.d）中度活動(dòng)者（上班）：126～147kJ/（kg.d）；蛋白質(zhì)：以優(yōu)質(zhì)蛋白為主1.5～2.0g/（kg.d）；碳水化合物300～400g/d；脂肪以耐受為限，多項(xiàng)選擇用植物油，約50～60g/d；多食水果、蔬菜等含維生素豐富食物。34/443）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按肝硬化、肝性腦病飲食標(biāo)準(zhǔn)處理。4）各型肝炎病人飲食禁忌：不宜長期攝入高糖高熱量飲食，以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝；腹脹者可減少產(chǎn)氣食品（牛奶、豆制品）攝入；各型肝炎病人均應(yīng)戒煙和禁飲酒。35/44（4）評定病人營養(yǎng)情況：每七天測量體重，最佳維持體重在病前水平或略有增加；評定每天進(jìn)食量；監(jiān)測有關(guān)指標(biāo)，如紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白水平等。36/443.潛在并發(fā)癥出血、肝腎綜合征、肝性腦病、繼發(fā)感染加強(qiáng)病情監(jiān)測避免誘因針對多種并發(fā)癥，積極采取對應(yīng)措施37/444.潛在并發(fā)癥干擾素治療不良反應(yīng)(1)用藥前宣傳教育(2)用藥期間護(hù)理：發(fā)熱反應(yīng)：囑病人多飲水，臥床休息，必要時(shí)對癥處理胃腸道反應(yīng)：一般對癥處理，嚴(yán)重者應(yīng)停藥脫發(fā)肝功能損害：酌情繼續(xù)治療或停藥神經(jīng)精神癥狀：憂郁、焦慮，嚴(yán)重者應(yīng)減藥量或停藥周圍血象變化：若WBC>3.0×109/L應(yīng)堅(jiān)持治療，可遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥品。若WBC<3.0×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，或血小板<40×109/L可減少干擾素劑量甚至停藥(3)定期復(fù)查38/44[健康指導(dǎo)]

1.普及病毒性肝炎預(yù)防知識（1）管理傳染源：急性肝炎病人均應(yīng)實(shí)行早期隔離治療（2）切斷傳輸途徑:甲肝和戊肝應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防消化道傳輸，加強(qiáng)糞便管理，保護(hù)水源，加強(qiáng)飲用水,食品衛(wèi)生和食具消毒。乙、丙、丁肝預(yù)防重點(diǎn):避免通過血液和體液傳輸（3）保護(hù)易感者:甲型肝炎減毒活疫苗及乙肝疫苗高滴度抗-HBV-IgG39/442.康復(fù)指導(dǎo)慢性病人和無癥狀攜帶者應(yīng)做到：（1）正確看待疾病，保持樂觀情緒（2）生活規(guī)律，勞逸結(jié)合（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，合適增加蛋白質(zhì)攝入，戒煙酒（4）不濫用藥品，以免加重肝損害（5）實(shí)行合適家庭隔離（6）定期復(fù)查：慢性肝炎病人出院后遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能、病毒血清學(xué)指標(biāo)、肝臟B超和與肝纖維化有關(guān)指標(biāo)，以指導(dǎo)調(diào)整改療方案。40/44病例35歲，男，某公司經(jīng)理。病人近1個(gè)月來低熱，全身乏力，食欲不振，惡心，近半個(gè)月上述癥狀顯著加重，不思飲食，惡心嘔吐，食后即吐，尿呈濃茶色，體重較前減輕3kg，于2023年4月5日入院?；疾『笫冀K在外出差，工作繁忙，無暇休息并經(jīng)常飲酒。身體評定：T37.8℃，重病容，嗜睡，鞏膜及皮膚深度黃染，皮膚可見瘀斑，未見肝掌及蜘蛛痣，心肺（－），腹脹顯著，腹水征（＋），肝脾觸診不滿意。試驗(yàn)室檢查：WBC23.5×109/L,中性粒細(xì)胞0.85，淋巴細(xì)胞0.15肝功能：血膽紅素331.5umol,ALT120u/L，PTA35％免疫學(xué)檢查：HBsAg(+),HBeAg（＋）問題：1、寫出此病人醫(yī)療診斷及診斷根據(jù)。2、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施是什么？41/44護(hù)理診斷及護(hù)理措施（1）護(hù)理診斷體液過多：腹水：與重