病歷書寫總結(jié)規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)

,,較2年頒發(fā)◆護(hù)理記錄極大簡(jiǎn)化 , 刪除大批一般 ,護(hù)理記錄把護(hù)士的時(shí)間還給病人?！舨v改正有嚴(yán)格規(guī)定掩飾或去除本來的筆跡

,不得采納刮、粘、涂等方法,保存原紀(jì)錄清楚可辨。◆著重書寫重點(diǎn):時(shí)效性,一定在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)達(dá)成;真切性,全面照實(shí)書寫問診、查體、協(xié)助檢查及診斷操作等狀況;完好性,各項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)目齊備完,語言流利邏輯性強(qiáng);◆實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷須由注冊(cè)醫(yī)生批閱署,上司醫(yī)務(wù)人員有審察改正下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé);1/31◆重申執(zhí)行見告義務(wù),麻醉、輸血、特別檢查治療贊同書、病危通知書等內(nèi)容一定表此刻病歷中?！翎t(yī)囑不得涂改,需要撤消時(shí),應(yīng)該使用紅色墨水標(biāo)明“撤消”并署名第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包含門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、協(xié)助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲取有關(guān)資料,并進(jìn)行概括、剖析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)該客觀、真切、正確、及時(shí)、完好、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨,需復(fù)寫的病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)該切合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)該使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 ,文字工整,筆跡清楚,表述正確,語句通暢,標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字,應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上,保存原記錄清楚、可辨,并注明改正時(shí)間,改正人署名。不得采納刮、粘、涂等方法掩飾或去除本來的筆跡。上司醫(yī)務(wù)人員有審察改正下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)該依照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病,應(yīng)該經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、改正并署名。深造醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)質(zhì)狀況認(rèn)定后書寫病歷。2/32第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采納24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需獲得患者書面贊同方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) ,應(yīng)該由患者自己簽訂知情贊同書。患者不具備完好民事行為能力時(shí) ,應(yīng)該由其法定代理人署名;患者因病沒法署名時(shí),應(yīng)該由其受權(quán)的人員署名;為急救患者,在法定代理人或被受權(quán)人沒法及時(shí)署名的狀況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或許受權(quán)的負(fù)責(zé)人署名。因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療舉措不宜向患者說明狀況的 ,應(yīng)該將有關(guān)狀況見告患者近家屬 ,由患者近家屬簽訂知情贊同書,并及時(shí)記錄?；颊邿o近家屬的或許患者近家屬?zèng)]法簽訂贊同書的 ,由患者的法定代理人或許關(guān)系人簽訂贊同書。第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包含門(急)診病歷首頁(門(急)診手封立面)、病歷記錄、化驗(yàn)(查驗(yàn)報(bào))、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、出生年代日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、地址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手封立面內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、年紀(jì)、工作單位或地址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、出生年代日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、地址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手封立面內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、年紀(jì)、工作單位或地址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往,陽性體征、必需的陰性體征和協(xié)助檢查結(jié),診斷及治療建議和醫(yī)師署名等。復(fù)診病歷記錄