胃食管反流pbl教學公開課一等獎課件省賽課獲獎課件

消化內科胃食管反流----------湖北中醫(yī)藥大學第1頁案例：第一幕劉先生，45歲，公務員，身高175㎝，體重70kg。劉先生有一種習慣就是喜歡美食，遇到好吃總要吃到撐才罷休?？山鼇砹鶄€月他添了一種新毛病，吃東西后有胸骨后灼熱不適感，還愛打嗝、反酸水，尤其是晚上睡覺平臥時胸骨后疼痛使他輾轉反側，想盡多種措施都沒有好轉。嚴重影響了他睡眠，影響了他工作。劉先生懷疑自己得了心臟病，就到本地醫(yī)院心內科就診。行有關檢查后，心內科醫(yī)生告訴他心臟沒問題，提議他去消化內科看看。劉先生感覺很怪，但因癥狀未緩和，遂來我院。門診以“胃食管反流病待查”收治入院。入院后劉先生意識清楚，表情焦慮，睡眠不佳，仍訴胸骨后灼熱不適感，伴呃逆、噯氣。第2頁入院第二天，劉先生訴胸骨后不適加重，仍有呃逆、噯氣，并出現(xiàn)食欲減退，體重也下降了。劉先生顯得焦慮不安，醫(yī)生給他開了耐信20㎎口服，每日2次。責任護士彭護士耐心給予劉先生撫慰，為他解說各項檢查內容和注意事項。有關檢查：動態(tài)pH和阻抗報通告：二十四小時食管生理性酸反流：阻抗物理事件：氣體反流次數(shù)高于正常值范圍：反流事件：可監(jiān)測到100%酸，100%弱酸反流至食管上段。食管測壓：5mmHg。血常規(guī)，尿常規(guī)檢查成果正常；心電圖示：竇性心律。胃鏡成果：胃食管反流病，反流性食管炎B級。問題:1)患者較之前有哪些病情變化？

2)患者該階段有哪些術前檢查及準備？

3)該患者疾病診斷是什么？該病有哪些分級？

4)對患者實行哪些護理措施？第3頁流行病學GERD是一種全球性疾病，證據提醒其患病率正在增加?；疾÷试u定顯示出相稱大地域差異，而在東亞患病率評定目前始終低于10%。GERD高患病率，和不適癥狀，會造成顯著社會影響，給個體患者工作效率和生活質量方方面面帶來不利影響。對于發(fā)達國家來說，例如日本，以及其他新興經濟體包括俄羅斯，印度，和非洲大陸，有效流行病學研究仍然缺乏。目前，有關小朋友人群GERD患病率，GERD發(fā)病率（表1），GERD自然病史，和其病因數(shù)據也很少。第4頁GERD癥狀：發(fā)病率范圍

第5頁第6頁第7頁2.發(fā)病機制胃食管反流病是由多種原因造成消化道動力障礙性疾病，是抗反流防御機制削弱和反流物對食管黏膜襲擊作用成果。

1.抗反流防御機制包胃食管反流病是由多種原因造成消化道動力障礙性疾病，是抗反流防御機制削弱和反流物對食管黏膜襲擊作用成果。

（1）抗反流屏障：由食管下括約?。↙ES）、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底解剖構造共同組成。

（2）食管清酸作用：正常情況下，一旦發(fā)生胃食管反流，通過兩種方式進行食管廓清：①食管原發(fā)性或繼發(fā)性蠕動對大多數(shù)反流物起容量清除作用；②唾液對殘余反流物發(fā)揮遲緩中和作用。

（3）食管黏膜屏障：食管上皮表面黏液、不移動水層和表面HCO3-、復層鱗狀上皮、黏膜下豐富血液供應共同組成了抗黏膜損傷屏障。長期吸煙、飲酒和神經精神功能障礙等原因可削弱食管黏膜屏障功能。

2.反流物對食管黏膜襲擊作用胃食管反流可造成食管黏膜損害，黏膜受損程度一方面與反流物質和量有關，另一方面與反流物與黏膜接觸時間和部位有關。胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜損害最主要成份，膽汁中非結合膽鹽和胰酶也參與部分胃食管反流病患者黏膜損害過程。第8頁3.臨床體現(xiàn)1.胃灼熱和反酸胃灼熱是指胸骨后和劍突下燒灼感，多在餐后一小時出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時易發(fā)生，反流入口腔胃內容物常呈酸性稱為反酸，反酸常伴胃灼熱，是本病最常見癥狀。2.吞咽疼痛和吞咽困難有嚴重食管炎或食管潰瘍時可出現(xiàn)吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下感覺神經末梢所引發(fā)。反流物也可刺激機械感受器引發(fā)食管痙攣性疼痛，嚴重時可為劇烈刺痛，向背、腰、肩、頸部放射，酷似心絞痛。由于食管痙攣或功能紊亂，部分患者又可吞咽困難，且發(fā)生食管狹窄時，吞咽困難連續(xù)加重。3.其他反流物刺激咽部黏膜可引發(fā)咽喉炎，出現(xiàn)聲嘶，咽部不適或異物感。吸入呼吸道可發(fā)生咳嗽、哮喘、這種哮喘無季節(jié)性，常在夜間發(fā)生陣發(fā)性咳嗽和氣喘。個別患者反復發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質纖維化。第9頁4.診斷重點1）病人出現(xiàn)典型燒心和反酸癥狀可作出初步診斷。2）內鏡檢查如發(fā)覺有反流性食管炎并能排除其他原因引發(fā)食管病變，本病診斷成立。3）對有典型癥狀而內鏡檢查陰性者，行二十四小時食管PH監(jiān)測，證明有食管過度酸反流，則診斷成立。第10頁胃食管反流病檢查辦法1、胃鏡檢查----胃鏡主要檢查目標是確定是否有反流性食管炎發(fā)生；2、鋇餐透視檢查-----檢查食管是否黏膜光滑、狹窄變小、潰瘍出血、增生，以及檢查胃動力；3、二十四小時食管PH值監(jiān)測-----主要是進行病因篩查，是辨別生理性和病理性反流有效指標；4、食管測壓------檢查食管末端括約肌壓力。第11頁5.胃鏡注意事項（1）檢查當天必須空腹，禁食、禁飲6小時以上。（2）計劃做無痛胃鏡者需家屬陪同。（3）若患者有心臟病、高血壓病等有關疾病，請?zhí)崆巴ㄖt(yī)務人員；60歲以上患者檢查前必須完善心電圖檢查。（4）檢查后少數(shù)患者也許出現(xiàn)咽喉疼痛、腹痛、腹脹等不適，屬于正?，F(xiàn)象，嚴重者需到院觀測。（5）若取胃粘膜活檢或行息肉摘除術，也許出現(xiàn)少許出血，一般會自愈；若腹痛劇烈或出現(xiàn)解黑色糞便，必須立即到醫(yī)院就診。（6）一般胃鏡檢查后即可進食，提議清淡飲食，避免生、冷、硬及刺激性食物；無痛胃鏡檢查后1小時可飲水，2小時可清淡飲食，避免生、冷、硬及刺激性食物；取活檢或息肉摘除者，2日（患者詳細情況不一樣，限定天數(shù)也許不一樣，部分患者也許需短暫禁食）內提議半流質軟食，避免生、冷、硬及刺激性食物。（7）行無痛胃鏡檢查患者，麻醉結束后3小時內需有人陪同，術后二十四小時嚴禁飲酒及從事危險性工作，如騎車、駕駛、高空作業(yè)或者進行精細工作等。（8）檢查后出現(xiàn)不適感及不良反應請及時到醫(yī)院就診。第12頁適應癥：（1）消瘦原因不明，此類患者能夠無任何臨床癥狀，而有不明原因體重減輕。（2）失血原因不明，患者能夠出現(xiàn)黑便或柏油樣便，無顯著腹痛。（3）上腹不適，僅有上腹痛而無其他癥狀，或者上腹痛伴有惡心、嘔吐等癥狀。（4）X線鋇餐造影或CT、B超檢查懷疑食管、胃、十二指腸形態(tài)變化或局部增厚變化。（5）需要長期隨診患者，如胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、Barrett食管等癌前病變。（6）40歲以上有腫瘤家族史正常人亦可每年行上消化道內鏡檢查，方便發(fā)覺及治療癌前病變。（7）上消化道狹窄、息肉、良性腫瘤及食管靜脈曲張、食管異物等可行內鏡治療者。禁忌癥：（1）精神失常不能合作者。（2）嚴重心肺功能不全或器質性病變者，如心力衰竭、嚴重心律失常、呼吸困難等。（3）可疑上消化道穿孔或穿孔急性期。（4）咽喉部疾患內鏡不能插入者。（5）胃、食管化學性燒傷急性期。（6）脊柱嚴重畸形者。第13頁食道測壓檢查適應癥-----原發(fā)性食管運動紊亂（賁門失馳緩、彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管等）、繼發(fā)性食管運動功能紊亂（硬皮病、糖尿?。?、反流性食管炎、非胸源性胸痛等禁忌癥-----腐蝕性食管炎患者。注意事項1)檢查前24h停用所有藥品。影響胃酸分泌藥品、胃腸動力藥須停服72h。2、可繼續(xù)服用有助于食管動力測定藥品.3、術前禁食一夜(最少6小時)以防誤吸.4、坐位進餐,進餐時間控制在30min以內,兩餐間隔最少4小時,以免進食過久造成吞咽運動過多.5、禁食口香糖.6、禁食增加胃食管反流及食管內酸度食品,如:碳酸飲料、茶、咖啡、酒精、果汁、番茄及糖果等.第14頁二十四小時食管PH值監(jiān)測注意事項1．檢查前3日停用影響胃酸分泌及胃腸動力藥品。2．國內常用pH電極為單極單晶銻電極，需同步使用體外參照電極；結合玻璃電極則無須用參照電極。3．腐蝕性食管炎禁忌插電極。4．正常二十四小時食管pH參照值為：pH5秒次數(shù)≤2次，最長反流連續(xù)時間<16秒第15頁護理評定1.身體評定---體重下降。2.病史評定---胸骨后不適加重，仍有呃逆、噯氣3.試驗室檢查評定---胃鏡成果：胃食管反流病，反流性食管炎B級。氣體反流次數(shù)高于正常值范圍第16頁6.護理診斷1.營養(yǎng)失調，低于機體需要量---與反流引發(fā)食管狹窄有關2.疼痛----與胃酸反流刺激食管粘膜有關3.焦慮----與病程長，癥狀連續(xù)，生活質量受影響有關。第17頁6.護理措施1、病情觀測：觀測病人疼痛部位、性質、程度、連續(xù)時間及伴隨癥狀，及時發(fā)覺和處理異常情況。2.疼痛-----清除和避免誘發(fā)原因。（1）飲食護理---避免應用引發(fā)胃排空延遲藥品。易消化飲食為主，少食多餐，戒煙禁酒（2）體位護理---避免飯后劇烈運動，避免睡前2小時進食，白天進餐后不宜立即臥床，