病歷書(shū)寫(xiě)地基本規(guī)則和要求

d病歷書(shū)寫(xiě)的根本規(guī)如此和要求引言醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。尤其隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，病案作為法律的重要證據(jù)，已越來(lái)越受到人們多方面I量對(duì)于正確地、科學(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量以與醫(yī)、藥、護(hù)、技各級(jí)人員的理論有病重。據(jù)1.規(guī)X001〕2.《規(guī)X第2生215年3〕3.三級(jí)綜合醫(yī)1148〕病書(shū)要求4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷23年131號(hào)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)如此前管〔2011〕148號(hào)〕4..7.3 根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)根本規(guī)，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)評(píng)審要點(diǎn)[C]合格檔要求：1．有規(guī)X與歷控定。2．將規(guī)X作為醫(yī)師崗率100%。3．。4．。5.科人展有。法：1．查規(guī)X。2．查看問(wèn)3—5名醫(yī)師對(duì)病規(guī)X的情。3．。4．。5.每少。評(píng)審要點(diǎn)[“C并1.。2.。評(píng)審要點(diǎn)[A]“并甲級(jí)病90%。評(píng)審：隨機(jī)抽查各科歷100份歷20份，疑難危歷0歷0份，歷20份歷10-20檢歷。42..2 有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。評(píng)審要點(diǎn)[C]合格檔要求：1．有且有5年以床工作經(jīng)歷的人員主持。2．有。3．臨床。1/6d4．。5.改。點(diǎn)[“C并1.。2.。評(píng)審要點(diǎn)[A]“并院科兩級(jí)落實(shí)整改措施。持續(xù)改良病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥病甲率90。要做好以上這些要求就規(guī)X★病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的目的:1.醫(yī)療安全目的：以患者安全為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)診療過(guò)程中涉與落實(shí)醫(yī)療安全核心制度的內(nèi)容例死亡病例討論規(guī)X術(shù)入度，臨床規(guī)X醫(yī)過(guò)。2.規(guī)X；新技術(shù)準(zhǔn)入溝等等的。3.規(guī)X各項(xiàng)記規(guī)X理的體可理師全面和真實(shí)地收集病記規(guī)如風(fēng)險(xiǎn)最損；患學(xué)對(duì)床醫(yī)師的根本要求。是病歷質(zhì)量監(jiān)控不可無(wú)視的內(nèi)容。4.醫(yī)師培養(yǎng)目的：培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維方法。病歷真實(shí)地記錄了醫(yī)師的臨床思維過(guò)程。通過(guò)在程綜能，高療平。案管的就保歷寫(xiě)質(zhì)與能滿(mǎn)療研教、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理與法律法規(guī)等各方面所提出的質(zhì)量要求，符合病歷規(guī)X。病歷書(shū)寫(xiě)的根本規(guī)如此和要求:和醫(yī)將“病案〞與專(zhuān)家〞圖書(shū)〞合稱(chēng)為醫(yī)的“三寶〞“寶協(xié)和領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為是協(xié)和的立院之本“案〞作“三〞之一“是醫(yī)的一筆無(wú)價(jià)的財(cái)。書(shū)量要。病歷是診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)展歸納、分析、整理形成的醫(yī)療工作記錄。它反映了疾病的全過(guò)程，是斷據(jù)。病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重2/6d要資料；同時(shí)也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績(jī)效的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)嚴(yán)。病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料；同時(shí)也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績(jī)效的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)嚴(yán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同效力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄者歷。門(mén)()診病歷和住院。應(yīng)規(guī)X規(guī)X本規(guī)X行規(guī)X〔試行求。案義當(dāng)醫(yī)療記錄未完成、未回歸到病案科室時(shí)，一般稱(chēng)為病歷，如醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄稱(chēng)。<醫(yī)院管學(xué)冊(cè)>院當(dāng)下序前方有效某某明復(fù)印件、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記、麻醉記錄〔或產(chǎn)記錄手記錄或產(chǎn)記錄、麻醉術(shù)后視記錄、U測(cè)記錄單、特殊治療或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查〔情記后、病理資料、醫(yī)。按?；?4小內(nèi)院、死亡或4小、記麻手術(shù)記〔或產(chǎn)時(shí)記、麻術(shù)后訪(fǎng)視記、術(shù)后病記錄〔或產(chǎn)記錄、難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查〔特殊治療〕知理、U記錄單、各類(lèi)檢測(cè)記錄單、特殊治療記錄單、醫(yī)囑單、體溫單、質(zhì)控表、評(píng)分表。死者診。門(mén)()診病歷原如此已建立門(mén)〔急〕診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)〔急〕診病歷可療管醫(yī)保。門(mén)()診病歷由患者保管的，醫(yī)。3/6d要將院歷離區(qū),應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)歸入或錄入住病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、取。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以與經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)。,療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱在3閱機(jī)。印明，應(yīng)當(dāng)提供患者與其代理人的有效某某明，以與代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材委；〔三〕申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼的某法的死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人與其代理人的有效某某明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼關(guān)材書(shū)。療構(gòu)為請(qǐng)復(fù)〔〕歷住病的溫、單住院患護(hù)記出記、治知意、殊〔殊療意、病驗(yàn)單等。公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以與負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出,以提病:〔一〕該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明〔〕經(jīng)辦人本人效某某明〔三〕經(jīng)辦人人有效工作證明〔需與該行政機(jī)關(guān)者定。當(dāng)應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料?；蛄矶āＲ?guī)X規(guī)X請(qǐng)人完，。。依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)展確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)告其實(shí)；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證4/6d歷封。封。。規(guī)X規(guī)X要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完展。病方施。于15于0?！癢ho〔醫(yī)療對(duì)象是誰(shuí)、由誰(shuí)開(kāi)醫(yī)囑、誰(shuí)來(lái)執(zhí)行醫(yī)囑“〞承療是么病y〞什要取類(lèi)措施“Where〞〔醫(yī)療操作在什么地方進(jìn)展“Hw〞〔醫(yī)療活動(dòng)是如何進(jìn)展的、“Whe展)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下根本規(guī)如此和要求：1.寫(xiě)的資料可用藍(lán)黑或黑色。2.規(guī)；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)線(xiàn)格；在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，假如出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線(xiàn)標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼法。3.期醫(yī)務(wù)人員〔畢業(yè)后第一年〕書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員持。4.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)后寫(xiě)歷。5.認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級(jí)醫(yī)師可不再書(shū)寫(xiě)入院記錄，但必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程記錄〔某規(guī)X。6.門(mén)。7.住院4時(shí)完。8.應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)頭。9.病、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用外文。患者述與的既往所患疾病名稱(chēng)和手術(shù)名加。歷的斷斷候。遵。0.疾病診斷、手術(shù)、各種診斷和治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類(lèi)〔I、ID--規(guī)X要。1.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救、病?！膊≈亍惩ㄖ獑蔚扔涗洃?yīng)注明至?xí)r、分采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。如202年8月8日下午3點(diǎn)8可5/6d成2008815:08〔月、日加0。12.〕—〞格。每X記。3.各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)完畢時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名左。14.。5.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)展的醫(yī)療活動(dòng)〔如特殊檢查、特殊民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字〔14歲以下無(wú)民事行為能〔包括昏迷病—188歲完全民事行為能力〕患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法與時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并與時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署的法關(guān)意。容人同。16.規(guī)X使用漢字、簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字錯(cuò)別字〔如：“余治療銅錢(qián)不變〞，“遵遺囑〞。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)和。7.規(guī)X?！⒛颉⒓S常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單，按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于單粘?！R床化學(xué)前5項(xiàng)告檢按期呈而化紙?！斞暾?qǐng)單、交叉配血單按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗(yàn)專(zhuān)粘紙。18.使用規(guī)X、專(zhuān)病表格式病歷，必須根本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本專(zhuān)科、專(zhuān)病的審。〔一〕入院記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)X與要求1.入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與容入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、切與查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位?qū)掖稳胗涗?小時(shí)內(nèi)入24記。錄入患后24小成4小院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24時(shí)。、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣〔發(fā)病節(jié)氣指急性疾病發(fā)病或慢性疾病急性發(fā)作時(shí)的節(jié)氣。如慢性疾病性錄節(jié)。點(diǎn)，高度概括，簡(jiǎn)明扼要。主訴多于一項(xiàng)者，如此按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。主訴應(yīng)能6/6d診超過(guò)0。的：〔訴—：長(zhǎng)20年〞?！踩按?時(shí)病錄看〕有昏。〔—訴“熱3史發(fā)〞〔—訴8年“15年〞〔主：莖7〔“者16〞〕〔—疼痛1描不整?！矓嘀髟V“膿4，主要診為或“克羅恩病性肛“。〔致“肛周腫痛流膿4周〞，體格檢查周流與腫痛〔9斷“右不第診斷高壓〞〔0〕主訴不能導(dǎo)斷“痛5月余〞1.慢2.冠。主要診為病〞〕病寫(xiě)點(diǎn)1、癥能因。2.主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)。3.病情的開(kāi)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)展性加重還漸解的。4.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)與其演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間，特要系。5.記錄與鑒別診斷有關(guān)。6.診療經(jīng)過(guò)：何時(shí)、何處就診，作過(guò)何種檢查，診斷何病，經(jīng)過(guò)何種治療，藥物劑量效果。7.一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。8.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病包。9.假如患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，雖與本次疾病無(wú)嚴(yán)密關(guān)系，但仍需其，另記。10。醫(yī)診飲，皆占、睡二況。既點(diǎn)既往史：系統(tǒng)、全面地記錄患者過(guò)去的健康和疾病情況。包括既往〔１〕一般健康狀況傷與疾病的系統(tǒng)回顧〔呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌7/6d系系骼〕個(gè)要點(diǎn)人1〕患者的出生地與經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地與地方病流行區(qū)。〔。〔好。〔射病。〔。點(diǎn)婚育史：記錄結(jié)婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應(yīng)述明死亡原因與時(shí)間。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。生育情況按如下情況寫(xiě)明：足月順產(chǎn)數(shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人—存活數(shù)。經(jīng)〕行數(shù)初齡--次或〕數(shù)點(diǎn)家族史：記錄直系親屬〔父母、兄弟、姐妹、子女〕和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。病故者應(yīng)寫(xiě)明死亡年齡與死亡原因。家族中有無(wú)類(lèi)似患者，注意家族中應(yīng)細(xì)問(wèn)錄。家族中有“、〞““。點(diǎn)聞:。四診概要：簡(jiǎn)明扼要綜合記錄中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診資料，提示中醫(yī)病、證的診致。檢點(diǎn)體 格 檢 查T(mén)：℃，P：次，R：/，BP / mg。黏皮巴。部、鼻。、。：、臟。：、臟。陰泄體指()。：、。專(zhuān)點(diǎn)〔專(zhuān)。10〕輔助檢查書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)輔助檢查：指采集病史時(shí)已獲得的本院與外院的與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室與器械檢查結(jié)后4實(shí)，X線(xiàn)，電超、功內(nèi)、CT、血管造、射核素明稱(chēng)。8/6d11〕診斷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)診斷診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)病并列于有病到10〔衛(wèi)生部三級(jí)評(píng)準(zhǔn)。〕的加病、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下病如，？診斷：和其他。候包證有2以醫(yī)診候步:或病寫(xiě)步斷初斷寫(xiě)在住院病中。診斷：生者為院〞院斷寫(xiě)在初步診斷的下方，并注明日期。如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，如此可直接寫(xiě)“入院診斷〞，而不寫(xiě)“初步診斷〞。入院診斷與初步診斷一樣時(shí)，上級(jí)醫(yī)病步院寫(xiě)。診院補(bǔ)〕凡以癥狀待診的診斷以與初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆做出線(xiàn)，寫(xiě)。12〕主要診斷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)診斷*指*，*住院時(shí)間最長(zhǎng)的西醫(yī)疾病診斷。*外科的主要診斷指患者住院承受手術(shù)進(jìn)展治療的產(chǎn)斷并疾?？?。其他診斷：除主要診斷與醫(yī)院感染名稱(chēng)〔診斷〕外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和并。斷可*、*病理**臨床現(xiàn)2.病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)〕15個(gè)核心制度衛(wèi)生系統(tǒng)無(wú)論是實(shí)施臨床路徑、進(jìn)展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、手術(shù)分級(jí)管理和抗菌藥物管理，無(wú)一不是通過(guò)病案來(lái)獲取數(shù)據(jù)，因此對(duì)病案的書(shū)寫(xiě)和管理水平的求來(lái)高5個(gè)現(xiàn)：*首診負(fù)*交接*疑難病例制度、*手術(shù)分級(jí)管理制度、*術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、*危重者搶救制度、*分、、規(guī)X與理制度、*術(shù)規(guī)。新病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估和診，參照病診治準(zhǔn)、規(guī)X，以制出理、效、濟(jì)治療案并將可發(fā)者。）病錄9/6d指病院。容括*與**會(huì)診、*醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、*所采取的診療措施與效果、*醫(yī)囑更改理由、*屬。記式飲執(zhí)。首錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄〔并在橫線(xiàn)居中位置標(biāo)明記*入院后8明容括例特*論(診斷*劃歷四要證。一×分因XXXXX于X年X月X日X時(shí)X分經(jīng)門(mén)診〔急由X。二.病點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)展全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特,重、邏拷內(nèi)。1.：2.：3.查三.四要醫(yī)。四擬(診):；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)展分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，診〕辨據(jù)根據(jù)中醫(yī)理論，針對(duì)中醫(yī)病、證總結(jié)歸納四診資料，必要時(shí)參考西醫(yī)診斷資料，對(duì)位工結(jié)。診據(jù)病，院一的據(jù)。鑒斷不診〔診〕五.初斷括醫(yī)當(dāng)有2以上中醫(yī)疾病診只。院。六.診劃提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施與中醫(yī)調(diào)護(hù)等。主要的治療方案，以與為明確診斷需要做的各種檢查治療，依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案。要有針對(duì)性，要寫(xiě)。10/16d內(nèi)容如下1.擬查項(xiàng)目2治法、方藥，需表現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。湯藥每行四味，右下角注明劑量，右上角注明特殊用法3.要4.5，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者寫(xiě)明是否入路加。診斷明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫(xiě)鑒別診斷，已經(jīng)有明確的病理結(jié)果也可以不寫(xiě)鑒別診斷。骨傷科的骨折與腫瘤科的惡性腫瘤診斷可寫(xiě)鑒別斷，只記錄明診斷診斷依，如：理結(jié)果外傷史X線(xiàn)檢果但“無(wú)〞。錄對(duì)間的連*先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化*隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄*每天少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病至少2天記錄一次病程記*少3天〔囑，隨記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)為主，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，*但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)展檢查，作必要修改和補(bǔ)充并審閱簽字。內(nèi)突綜內(nèi)：〔l的，發(fā)?！??！卜??！补熱t(yī)由?！矔?huì)行。〔系者情必簽。〔充。住院醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求1.記錄患者自覺(jué)癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀(guān)察并記錄所采取的處理措與果2.記錄異常的輔助檢查結(jié)果與臨床意義，有分析、處理意見(jiàn)與效果。3.記錄所采取的重。4.會(huì)診病例〔包括其他科會(huì)診、院內(nèi)外大會(huì)診〕應(yīng)在病程中記錄會(huì)診原由、會(huì)診意行效?！才c無(wú)響?！?案應(yīng)中更改的具體內(nèi)容與理由?！灿洰?dāng)11/16d寫(xiě)。〔8〕有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在作完成后即刻書(shū)。內(nèi)容包括操作名、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果與患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反響，術(shù)后須說(shuō)。〔在6小“急〞告障?！?0〕患者出院當(dāng)日或前天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師意其出院的病程錄，并有上級(jí)醫(yī)師簽字。上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措的一等錄院48小完。。3〕記醫(yī)疾擬〔依鑒的〕療具醫(yī)。醫(yī)：1〕主治醫(yī)師日常查房?jī)?nèi)。2房周2。：1〕副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一。應(yīng)表展。周1。2.病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)X小結(jié)0〕〕記小。院3天寫(xiě)后4寫(xiě)細(xì)程。搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專(zhuān)頁(yè)，但要在橫行適中位置*標(biāo)明“搶救記錄〞命不有險(xiǎn)救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊?，未能與時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)明危主病職屬等相資料者護(hù)〕況救搶救次數(shù)與搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：1.對(duì)于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救。2.穩(wěn)4救。3.，12/16d最后一次為搶救失敗。4.慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。5.危重病的診斷和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)參照《某某省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。6.每一次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救記錄，無(wú)記錄者不按。況1.主與三一符。2.不符合：指主要診斷與相比擬的前三項(xiàng)診斷不相符。3.不。4.臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合：〔論?！病！病！睬?。歸1.治。2.。3.未愈：指疾病經(jīng)治療后病情無(wú)明顯變化或惡化。2.病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)X錄據(jù)212年8月1本規(guī)X211〔121頁(yè)4.19.3.5C11〕記錄完整規(guī)X，至少包括輸血成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀(guān)察情況，有無(wú)輸血不良反響等內(nèi)容〞〕病人需要輸血時(shí)，告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與患方簽署輸血知情同意書(shū)。經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單歸。血、輸血風(fēng)險(xiǎn)與可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無(wú)輸血反響，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況。術(shù)中用血帶回病房，要在術(shù)后病程記錄表。診作錄操作簽。診*寫(xiě)術(shù)或操作，。錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄〔要有中醫(yī)辨病辯證分析〕系指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析與下一步診療意見(jiàn)的記錄，應(yīng)在查房后與時(shí)完成。下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，*盡量防止書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師“同斷〞實(shí)的錄級(jí)與。的院48時(shí)；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±?3/16d或技記。診請(qǐng)?jiān)\錄緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角書(shū)寫(xiě)“急〞字處并畫(huà)圈。普通會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后*48小時(shí)內(nèi)完成〔衛(wèi)生部診后*10分鐘到在后診。記在。