病歷質(zhì)控制度

病歷質(zhì)量控制制度為規(guī)范我院病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定《病歷書寫基《電子病歷基本規(guī)范下。、病歷質(zhì)控責(zé)任1、醫(yī)院建立病歷三級(jí)質(zhì)控體系，一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控組長負(fù)責(zé),二級(jí)質(zhì)控由科室副主任醫(yī)(或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)三級(jí)質(zhì)控務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)。2、科主任是科室病歷質(zhì)控的第一責(zé)任人;護(hù)士長分管護(hù)理文書質(zhì)量，并有責(zé)任對科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和提出建議。有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師士（護(hù)師)是相應(yīng)病歷文書的直接責(zé)任人。3、科主任和護(hù)士長應(yīng)全面把控科室病歷的運(yùn)行情況,把對病歷內(nèi)容的檢查列為每日工作的內(nèi)容之一，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題并及時(shí)指導(dǎo)修正.對于科內(nèi)病歷存在的問題應(yīng)經(jīng)常組織科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)訓(xùn)學(xué)習(xí)。4、醫(yī)務(wù)科對運(yùn)行病歷定期或不定期進(jìn)行檢查，檢查情況記錄在案，作為病歷評(píng)比和獎(jiǎng)懲的依據(jù)。-1-5、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師對出院病歷進(jìn)行第三級(jí)質(zhì)控檢查題返回科室修改，并對返修病歷記錄在案，作為對科室病歷評(píng)比和獎(jiǎng)懲的依據(jù)。6、科室應(yīng)建立相應(yīng)的科室病歷質(zhì)控制度,在科內(nèi)開展病歷評(píng)比并實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。二、病歷質(zhì)控關(guān)注的要點(diǎn)1、病歷書寫時(shí)限:院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄,24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄病史陳述者24小時(shí)內(nèi)在入院記錄上簽字蓋拇指印確認(rèn)；2、出院后5個(gè)工作日內(nèi)完成第一、二級(jí)病歷質(zhì)控并交到醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控科）.3、患者入院后，急診手術(shù)前應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄,非急診手術(shù)病歷48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄；一周內(nèi)完成（副)主任醫(yī)師查房記錄；在院期間每周必須一次主治醫(yī)師查房記錄，每兩周至少一次（副）主任醫(yī)師查房。4、術(shù)語使用不當(dāng)造簡化語、基本格式錯(cuò)一律返回修改。5、雙簽名:各種同意書必須病人本人或其授權(quán)委托人簽蓋印)，病歷中醫(yī)生的打印簽名后必須手寫簽名確認(rèn)。-2-6、病歷寫作應(yīng)提高內(nèi)涵,不能千篇一律復(fù)制，查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房水平，病程記錄應(yīng)記錄病情進(jìn)展、變化、輔助檢查結(jié)、調(diào)整原因和藥品名稱。7、七吻合醫(yī)囑病程記錄輔助檢查結(jié)果含吻。8、首頁填寫應(yīng)按照衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《住院首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)首制（2016》寫.9、ID編編用ICD10作編碼統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3所下診斷應(yīng)符合ICD-10，手術(shù)和操作名稱應(yīng)符合ICD9CM—3。10、術(shù)后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)計(jì)費(fèi)，計(jì)情況應(yīng)與病手術(shù)記錄相吻合.病人查費(fèi)前和出院前，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查兩者是否吻合。醫(yī)保病歷計(jì)費(fèi)應(yīng)按醫(yī)保計(jì)費(fèi)規(guī)則逐條核對無誤。11、其它不符合《病歷書寫基本規(guī)范》的視作錯(cuò)誤。12、在院運(yùn)行病歷使用后應(yīng)及時(shí)歸架;未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),未出院病歷運(yùn)行期間不得提供給患方復(fù)印、查閱。病歷上交環(huán)節(jié)應(yīng)登記簽-3-字，防止遺漏遺失。病歷運(yùn)行期間如有公安、司法、保險(xiǎn)等部門需復(fù)印或查閱，應(yīng)按規(guī)定到醫(yī)務(wù)科備案。三、病歷書寫格式參照《四川省打印病案暫行規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際統(tǒng)一為：紙張規(guī)格：A4紙，單位重量不低于80g/張。頁面設(shè)置:采用對頁邊距上（頁眉）(裝訂線）:35cm ：13cm左頁邊距：15cm 右頁邊:15cm字符數(shù)與行數(shù)：使用默認(rèn)字符每頁3031行。字體中文字體：宋.英文字體：TimesNewRoman。顏色:黑色。字號(hào)：病歷內(nèi)容使用五號(hào)字；項(xiàng)目標(biāo)題使用五號(hào)字加重.四、獎(jiǎng)懲措施-4-1、醫(yī)務(wù)科對運(yùn)行病歷檢查時(shí)，查出的乙級(jí)病歷每份處罰責(zé)任人200元丙人300元.省住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決(丙級(jí))項(xiàng)《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)審單項(xiàng)否決(級(jí)責(zé)任人包括科主任護(hù)士長有資質(zhì)的管床醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)人員處罰人數(shù)不限于一人.2、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師在第三級(jí)質(zhì)控中查出需返修的病歷按本年度返修病歷占?xì)w檔