醫(yī)院“三甲”評建相關(guān)知識

醫(yī)院“三甲”評建相關(guān)知識一、等級評審基本知識(一)等級醫(yī)院評審的概念醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。(一)我院迎評工作方針堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”十六字工作方針和“六重、三不”原則（重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障，不搞形式、不搞運動、不弄虛作假），圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”等關(guān)鍵要素，通過科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，確保醫(yī)院以優(yōu)異成績順利通過三級甲等綜合醫(yī)院評審，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)、快速、健康發(fā)展，為建設(shè)引領(lǐng)區(qū)域內(nèi)技術(shù)、服務(wù)管理水平，成為百姓信賴的首選醫(yī)院奠定更加堅實的基礎(chǔ)。(二)等級醫(yī)院評審的目的和意義1、醫(yī)院層面:提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。2、患者層面:保障患者醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障患者權(quán)益。3、醫(yī)務(wù)人員層面:搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作不境、提高人員素質(zhì)。（三）醫(yī)院評審遵循PDCA循環(huán)原理要學(xué)會運用PDCA質(zhì)量管理方法，樹立持續(xù)改進(jìn)的理念。要牢記P—D—C—A即：計劃—執(zhí)行—檢查—整改，實現(xiàn)螺旋上升的管理要求，每個循環(huán)解決一個問題，余下的問題下一個循環(huán)再解決，持續(xù)改進(jìn)。凡事都應(yīng)有P：計劃、制度、流程D：培訓(xùn)、執(zhí)行C：監(jiān)管、反饋A：整改、持續(xù)改進(jìn)。（四）評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則各章節(jié)主要內(nèi)容章節(jié)項目主要內(nèi)容一醫(yī)院的公益性醫(yī)院的設(shè)置；內(nèi)部管理機制；指令性任務(wù)；應(yīng)急管理；臨床教學(xué)；醫(yī)學(xué)科研。二醫(yī)院服務(wù)預(yù)約診療；門診流程管理；急診綠色通道；住院、轉(zhuǎn)診流程；基本醫(yī)療保障；患者權(quán)益；投訴管理；就診環(huán)境。三患者安全查對與身份識別；特殊情況下有效溝通；手術(shù)核查；手衛(wèi)生；安全用藥；危急值報告；防跌床墜床；防止壓瘡；妥善處理不良事件；患者參與安全管理。四醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理管理組織；質(zhì)量安全改進(jìn)；診療技術(shù)；臨床路徑與病種；住院診療；手術(shù)；麻醉；急診；重癥醫(yī)學(xué)；感染性疾??；中醫(yī)；康復(fù)；疼痛；精神；藥事；檢驗；病理；影像；輸血；感染管理；介入；血液凈化；營養(yǎng)；醫(yī)用氧艙；放療；其他特殊診療；病歷。五護(hù)理管理組織體系；人力資源；護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安全；特殊護(hù)理。六醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)療設(shè)備；功能任務(wù)；人力資源；財務(wù)；后勤；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。七監(jiān)測指標(biāo)住院病人；單病種；重癥醫(yī)學(xué)；合理應(yīng)用抗菌藥物；醫(yī)院感染控制。（五）評審標(biāo)準(zhǔn)各條款的性質(zhì)結(jié)果結(jié)果A級B級C級D級E級優(yōu)秀良好合格不合格不適用條款程度描述有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管，有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度、規(guī)章或流程PDCAPDCPD僅P或全無（六）第一至六章評審結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)項目類別第16章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級三級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%三級乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%（七）把握迎評工作中的兩個要點：1.寫你要做的、做你所寫的、記你所做的、說你所獲的。2.要做到兩個凡事：⑴凡事都應(yīng)有P：計劃、制度、流程D：培訓(xùn)、執(zhí)行C：監(jiān)管、反饋A：整改、持續(xù)改進(jìn)。⑵凡事都應(yīng)有：清晰的思路、科學(xué)合理的分工、明確的責(zé)任人和監(jiān)管人、全體員工的積極參與、充分詳實的資料準(zhǔn)備、客觀現(xiàn)實的自我評價、良好的協(xié)作和協(xié)調(diào)機制。(八)獲取等級醫(yī)院評審信息的渠道1、《綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》（指標(biāo)詳解）已掛網(wǎng)，各項評建任務(wù)將會通過各科室科主任、護(hù)士長及聯(lián)絡(luò)員郵箱或醫(yī)院評審辦郵箱公布，請各部門聯(lián)絡(luò)員及時登錄并查收郵件。2、建立聯(lián)絡(luò)員通訊錄，定期召開聯(lián)絡(luò)員會議。3、請關(guān)注醫(yī)院評審辦郵箱、醫(yī)院網(wǎng)站、短信平臺的各類信息、通知、制度、標(biāo)準(zhǔn)、表格下載。4、對等級醫(yī)院評審有關(guān)問題可隨時詢問醫(yī)院相關(guān)職能部門或評建辦工作人員。評建辦公室:教學(xué)樓402會議室;電話。二、員工如何迎接檢查(一)如何迎接檢查者的提問:1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，嚴(yán)禁對檢查不屑一顧或表現(xiàn)出抵觸情緒；尊重和配合檢查專家的工作，遇有質(zhì)疑時，嚴(yán)禁與專家發(fā)生辯論；請注意保持微笑。2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時，因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3、在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫助回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5、回答問題時可以參照政策，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，聲音洪亮，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8、要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工以正確的方式回答問題，這樣有機會使員工做出正確的回答。因為檢查者想看到的是員工怎樣做的，制度有無層層落實。10、參加值班者(含醫(yī)院總值班)做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。11、接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥96%。12、做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。13、儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。(二)模擬案例的檢查應(yīng)對:1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必須進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。3、模擬人與真患者感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真患者來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4、被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面深入的了解。5、被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如:評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查者說出“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。6、時刻要注意患者的安全，要尊重患者的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的工作時需要簽署知情同意書。7、案例中還會涉及到與患者家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。8、會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是xx科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。9、案例中涉及投訴糾紛、費用等可能還會牽涉到院總值班、投訴受理部門等，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。10、口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“xx醫(yī)生(護(hù)士)，xx已完成”。11、各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。(三)如何迎接評審專家的文件材料審查:1、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2、全科室人員均要掌握備查文件夾