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文檔簡(jiǎn)介

休克的臨床表現(xiàn)與判斷休克臨床表現(xiàn)與判斷課件1定義休克是由多種原因引起的以循環(huán)障礙為主要特征的急性循環(huán)功能衰竭。由于微循環(huán)障礙,導(dǎo)致維持生命的主要器官、組織的血液灌注不足,從而在臨床上出現(xiàn)一系列的癥狀和體征,稱為休克。定義休克是由多種原因引起的以循環(huán)障礙為主要特2

有效循環(huán)血量:?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量,不包括肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量。依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力。組織血液有效灌注依賴于足夠血容量、正常的血管容積、正常的心臟泵功能。有效循環(huán)血量:?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量3

微循環(huán)是指血管口徑小于200微米以內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)毛細(xì)血管,維持微循環(huán)正常流通有三個(gè)條件:

1、全身血管內(nèi)有充足血量2、心臟每次搏出足夠的血量3、小的動(dòng)脈收縮力正常微循環(huán)是指血管口徑小于200微米以內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)毛細(xì)血管,維4一、分類及病因按病因和病理、生理特點(diǎn)可分為5類:1、低血容量性休克2、心源性休克3、感染性休克4、過敏性休克5、神經(jīng)源性休克一、分類及病因按病因和病理、生理特點(diǎn)可分為5類:5二、休克的病理、生理

任何類型休克都有絕對(duì)或相對(duì)有效循環(huán)血量減少,即機(jī)體的組織細(xì)胞處于低灌注狀態(tài)。二、休克的病理、生理任何類型休克都有絕對(duì)6三、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、中心靜脈壓(CVP)中心靜脈壓(CVP)是右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力,正常值4~12cmH2O,是反映右心功能和血容量的常用指標(biāo)??梢粤私庠虿幻鞯难h(huán)衰竭是低血容量性休克還是心源性休克。

三、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)7休克時(shí)中心靜脈壓與血壓變化的關(guān)系及處理休克時(shí)中心靜脈壓與血壓變化的關(guān)系及處理8

3、休克指數(shù):該指標(biāo)對(duì)低血容量性休克有參考價(jià)值。計(jì)算公式:休克指數(shù)=正常為0.5指數(shù)≈1提示血容量喪失20~30%指數(shù)>1~2提示血容量喪失30~50%2、心臟指數(shù):即每單位體表面積的心輸出量,可反映休克周圍血管阻力的改變及心臟功能的情況。

計(jì)算公式:心臟指數(shù)=正常為3~3.5L/m2

3、休克指數(shù):該指標(biāo)對(duì)低血容量性休克有參考價(jià)值。正常為0.9通過嚴(yán)密觀察,能為病人提供動(dòng)態(tài)病情線索

四肢濕冷是周圍阻力改變的線索;

CVP是血容量的線索;

脈壓變化是心輸出量的線索;尿量變化是內(nèi)臟血流灌注情況的線索通過嚴(yán)密觀察,能為病人提供動(dòng)態(tài)病情線索尿量變化是內(nèi)臟血流灌注10三、診斷要點(diǎn)休克的診斷首要是對(duì)病人癥狀和體征作周密觀察和檢查(即一看、二問、三摸、四聽)1、病因和病史2、臨床表現(xiàn)(1)皮膚濕冷、出汗、面色蒼白或青紫、表情淡漠是微循環(huán)血流不足的表現(xiàn)。(2)心率加快超過100次/分,脈搏細(xì)弱,是休克的預(yù)兆;煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、昏迷,是心腦缺血的表現(xiàn)。

三、診斷要點(diǎn)休克的診斷首要是對(duì)病人癥狀和體征作周11(3)聽血壓下降,收縮壓低于90mmHg,脈壓差低于30mmHg,或原有高血壓者,血壓下降幅度超過基礎(chǔ)血壓的30%。

(4)壓迫正常前臂或下垂前臂時(shí),手背的靜脈怒張鼓起,休克時(shí)則無此現(xiàn)象;壓迫正常人的指甲背部,放松后血色即恢復(fù),2秒鐘后不見血色恢復(fù)而呈紫色者是休克的表現(xiàn)。

(5)其他:嚴(yán)重口渴、尿量少于30ml/h、血壓測(cè)不到等。

(3)聽血壓下降,收縮壓低于90mmHg,脈壓差低于30m123、仔細(xì)體檢(1)密切觀察T、P、R、BP估計(jì)嚴(yán)重程度。(2)外傷史(3)頸靜脈怒張、肝脾腫大、心音低、呼吸困難考慮心源性休克。(4)用藥史喉頭水腫考慮過敏性休克。3、仔細(xì)體檢13四、休克的鑒別方法:

1、如喉頭水腫、哮鳴音、用藥及蟲蛟史,應(yīng)懷疑過敏性休克。2、有明確嘔吐、腹瀉史、失液量大;老年晚期病人:長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食差。應(yīng)考慮是低血容量性休克。3、有暈厥史、Hb進(jìn)行性下降,應(yīng)考慮失血性休克。4、有長(zhǎng)期服激素病史,應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下,即內(nèi)分泌性休克。5、有頸椎損傷、四肢癱瘓,應(yīng)考慮神經(jīng)源性休克。四、休克的鑒別方法:14

休克的救治與護(hù)理休克的救治與護(hù)理15救護(hù)原則

迅速解除致休克因素、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量,糾正微循環(huán)障礙、改善心臟功能和恢復(fù)正常代謝,并根據(jù)病情作相應(yīng)處理。救護(hù)原則迅速解除致休克因素、盡快恢復(fù)有效循環(huán)16一、治療措施(一)緊急處理1、保持病人安靜。2、體位。3、保持呼吸道通暢。4、立即開放兩條靜脈通道,及時(shí)補(bǔ)充血容量。5、鎮(zhèn)痛。6、止血盡快止血是治療失血性休克的根本措施。一、治療措施(一)緊急處理177、保暖,對(duì)面色蒼白、四肢濕冷、出冷汗者應(yīng)及時(shí)加被保溫8、采血標(biāo)本送檢,查血型及配血。9、留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)腎功能。10、放置CVP導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP;心電圖監(jiān)測(cè)有列嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗死等。7、保暖,對(duì)面色蒼白、四肢濕冷、出冷汗者應(yīng)及18

(二)補(bǔ)充血容量

各型休克均有絕對(duì)或相對(duì)的低血容量現(xiàn)象,建立良好靜脈通道,迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血量是治療中的首要措施。原則:失血補(bǔ)血,失水補(bǔ)水,丟失多少補(bǔ)多少。

補(bǔ)液種類:晶體液或電解質(zhì)溶液膠體液。

(二)補(bǔ)充血容量19

血容量已補(bǔ)足的依據(jù):1、收縮壓>90mmHg脈壓>30mmHg脈率<100次/分2、尿量>30ml/h3、病人由淡漠、遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜。4、指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),肢端由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖。血容量已補(bǔ)足的依據(jù):20

(三)血管活性藥物的應(yīng)用

1、血管擴(kuò)張劑主要應(yīng)用于休克早期微血管痙攣性收縮階段,改善微循環(huán),提高組織器官的血液灌注量,使血壓回升,常用藥物有多巴胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素、阿托品及654-2等。

注意事項(xiàng):血管擴(kuò)張藥物必須在補(bǔ)足有效血容量的基礎(chǔ)上使用。使用血管擴(kuò)張劑,必須由低濃度、慢速度開始,切忌忽快忽慢。在用藥無效的情況下,應(yīng)仔細(xì)尋找原因,不能盲目加大劑量。(三)血管活性藥物的應(yīng)用

1、血管擴(kuò)張劑212、血管收縮劑主要用于休克時(shí)微血管擴(kuò)張階段,增加外周循環(huán)阻力,改善微循環(huán),增加心血量,使血壓升高。注意事項(xiàng):休克早期,由于血壓驟降,可一面擴(kuò)容一面應(yīng)用小劑量血管收縮藥物維持血壓,以保證心腦血液供應(yīng)。(四)改善心功能:經(jīng)充分?jǐn)U容、糾正酸中毒和合理應(yīng)用血管活性藥物后,休克仍得不到改善時(shí),可給予強(qiáng)心藥(如西地蘭等治療。2、血管收縮劑主要用于休克時(shí)微血管擴(kuò)張階段,22(五)糾正酸堿失衡:糾正酸堿平衡紊亂措施是恢復(fù)有效循環(huán)血量和改善組織灌注狀態(tài)。常用糾正酸中毒的藥物為5%碳酸氫鈉,可直接提供碳酸氫根,作用迅速確切。(六)呼吸功能支持方法是:(1)保持呼吸道通暢,必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開,并加強(qiáng)氣道濕化。(2)采用機(jī)械輔助呼吸、給氧,以糾正氧與二氧化碳失衡。(3)限制液體輸入,利尿,改善心功能。(4)使用抗生素,避免因肺內(nèi)感染導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降。(五)糾正酸堿失衡:糾正酸堿平衡紊亂措施是恢23(七)腎功能支持:休克時(shí)改善腎血流的治療越早越好。在休克過程中出現(xiàn)少尿(每小時(shí)尿量<25ml或24小時(shí)尿<400ml)或無尿(24小時(shí)尿量<50ml),在糾酸、擴(kuò)容后仍無好轉(zhuǎn)者,提示有不同程度的腎功能損害。臨床應(yīng)限制入水量,可試用血管擴(kuò)張藥加利尿劑治療,必須時(shí)行腹膜透析或血液透析。(七)腎功能支持:休克時(shí)改善腎血流的治療越早越24(八)DIC的防治:早期輕癥DIC,可采用補(bǔ)充血容量、糾酸等措施。急性重癥DIC,首選肝素,成人一般劑量為50mg加入5%葡萄糖100ml中靜脈滴注,每4~6小時(shí)1次,在應(yīng)用過程中,應(yīng)每4小時(shí)檢查凝血時(shí)間1次,以便隨時(shí)調(diào)整劑量。(九)激素的應(yīng)用:一般主張足量、短程、早期使用,如地塞米松30~60mg/d,療程1~3天為宜。(十)納洛酮的應(yīng)用:納洛酮是嗎啡類受體拮抗劑,能升高血壓。用量0.8~1.2mg/d稀釋后靜滴。(八)DIC的防治:早期輕癥DIC,可采用補(bǔ)充25(十一)各型休克的治療1、感染性休克:宜選用強(qiáng)力廣譜抗生素,大劑量聯(lián)合應(yīng)用。2、低血容量性休克:治療關(guān)鍵在于及早補(bǔ)足血容量。3、心源性休克:應(yīng)著重增強(qiáng)心肌收縮力及增加冠狀動(dòng)脈血流量的治療。嚴(yán)重心律失常藥物不能控制者,應(yīng)用電擊復(fù)律或人工心臟起搏器治療。4、過敏性休克:應(yīng)立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5~1.0ml,重癥病人可用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。5、神經(jīng)源性休克:因劇痛、驚恐引起休克,可給予哌替啶或嗎啡止痛鎮(zhèn)靜等。(十一)各型休克的治療26(十一)各型休克的治療1、感染性休克:宜選用強(qiáng)力廣譜抗生素,大劑量聯(lián)合應(yīng)用。2、低血容量性休克:治療關(guān)鍵在于及早補(bǔ)足血容量。3、心源性休克:應(yīng)著重增強(qiáng)心肌收縮力及增加冠狀動(dòng)脈血流量的治療。嚴(yán)重心律失常藥物不能控制者,應(yīng)用電擊復(fù)律或人工心臟起搏器治療。4、過敏性休克:應(yīng)立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5~1.0ml,重癥病人可用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。5、神經(jīng)源性休克:因劇痛、驚恐引起休克,可給予哌替啶或嗎啡止痛鎮(zhèn)靜等。(十一)各型休克的治療27二、護(hù)理措施(一)一般護(hù)理1、將病人安置在搶救室或單間病房,室溫22~28℃,溫度70%左右保持通風(fēng)良好,空氣新鮮。2、設(shè)專人護(hù)理3、體位4、保溫5、吸氧與保持呼吸道通暢6、輸液開放兩條靜脈通路,盡快進(jìn)行靜脈輸液,必要時(shí)可采用中心靜脈置管輸液。7、記出入量二、護(hù)理措施(一)一般護(hù)理28(二)轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)1、轉(zhuǎn)運(yùn)途中要給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)和氧療,每5~10分鐘測(cè)血壓、脈搏一次,并做好記錄。2、保證持續(xù)的擴(kuò)容治療和使用升壓藥物。3、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不要給病人任何飲料或食物,如病人口唇干燥,可用濕紗布濕潤(rùn);如病人張口呼吸,將紗布打開蓋在口腔上,并應(yīng)使用面罩吸氧。4、將病人送至醫(yī)院,對(duì)已用急救措施與用藥應(yīng)對(duì)值班人員交待清楚,以利于病情的掌握和繼續(xù)治療。(二)轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)1、轉(zhuǎn)運(yùn)途中要給予持續(xù)的29(三)臨床護(hù)理1、判斷休克的前期、加重期、好轉(zhuǎn)期護(hù)理人員通過密切觀察病情,及早發(fā)現(xiàn)與判斷休克的癥狀,與醫(yī)生密切聯(lián)系,做好及早給予治療。2、迅速去除病因,積極采取相應(yīng)措施。3、輸液的合理安排4、仔細(xì)觀察病情變化(1)意識(shí)表情;(2)末梢循環(huán);(3

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