紅細(xì)胞儲存損傷與儲存管理

紅細(xì)胞儲存損傷與儲存管理

在紅細(xì)胞儲存過程中，生命和自身結(jié)構(gòu)的變化被稱為“儲存損失”。有證據(jù)顯示,紅細(xì)胞制品儲存越久,輸注效果越差。目前,許多有關(guān)輸血后發(fā)病率的研究并未考慮到紅細(xì)胞的儲存時間,而儲存時間不同,其輸注效果也不盡相同;另外,紅細(xì)胞供求情況和儲存管理方法尚未有完善的研究。而實行現(xiàn)代化的合理儲存管理方案,將大幅度減少血液存儲的時間盡管紅細(xì)胞的輸注風(fēng)險已得到很好的闡述,但尚未建立起與紅細(xì)胞存儲時間相對應(yīng)的合理輸注規(guī)范1紅細(xì)胞存儲時長的定義和決定因素存儲時長是指血液從捐獻(xiàn)到輸注的時間間隔。美國FDA批準(zhǔn)的最長時間是根據(jù)存儲系統(tǒng)來定的,但對大部分紅細(xì)胞制品,FDA的規(guī)定最長時限為42天。存儲時長是根據(jù)循環(huán)24小時后紅細(xì)胞在管內(nèi)溶血和相應(yīng)紅細(xì)胞存活率來決定的。存儲時長也受血型、存儲管理情況、供求動態(tài)變化等影響。如不常見的AB型陰性血型,血液的存儲要比O型陽性這種常見血型的存儲時間長。目前血站供血是根據(jù)先進(jìn)先出的原則,即最陳舊的血先用。一項研究表明,三分之一輸注的血液存放時間超過21d。2存儲時血液的改變及影響u3000時間依賴的改變“存儲損傷”,反映了儲存紅細(xì)胞的改變。這些改變意味著輸血導(dǎo)致高濃度紅細(xì)胞成分輸入,如血紅蛋白和游離鐵2.1胞外血紅蛋白的影響B(tài)ake及其同事們認(rèn)為,溶血性貧血患者中胞外血紅蛋白濃度升高,可引起血管功能失調(diào)和亞鐵血紅素氧化反應(yīng)的不良影響。使用豚鼠輸注模型時,發(fā)現(xiàn)輸注陳舊紅細(xì)胞后,可導(dǎo)致顯著的24h后大動脈非正常壞死,48h后的大量膠原沉積,并伴隨著腎病和腎小管變性等。2.2鐵的影響一個單位的紅細(xì)胞包含約200mg鐵,若24h每單位紅細(xì)胞25%的鐵被清除,則構(gòu)成對單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)大量的鐵負(fù)擔(dān)2.3生化改變的影響存儲紅細(xì)胞積累的乳酸、鉀和進(jìn)行性降低的pH值會對輸血結(jié)果產(chǎn)生影響。常規(guī)存儲的紅細(xì)胞會導(dǎo)致氮氧化物的早期丟失,使得體內(nèi)在應(yīng)對低氧和隨之而來的血流不足時會導(dǎo)致血管舒張足功能不全,補(bǔ)充s亞硝基血紅蛋白可能改善輸注效果。2.4形態(tài)學(xué)和功能方面的影響在動物模型中,當(dāng)出現(xiàn)低比容時,存儲5~6周的紅細(xì)胞和存儲2~3周的紅細(xì)胞比,血氧含量減低。測量毒株特異鼠存儲血的氧供情況時,Rigamonti和同事發(fā)現(xiàn)新鮮血可導(dǎo)致較高的組織氧分壓和增加的局部腦血流量。在較長存儲期中,紅細(xì)胞從雙凹圓盤狀變成棘球狀。這些改變降低了變形性,并增加微循環(huán)堵塞的可能性。因此,減少的組織血流可解釋為什么存儲血不能完全糾正貧血相關(guān)的組織氧供。變形性減低的原因可能部分源于氧化導(dǎo)致的膜改變或者ATP和2,3-DPG耗損。存儲2周后,紅細(xì)胞表現(xiàn)出增強(qiáng)的聚集能力。更長時間存儲的紅細(xì)胞和白細(xì)胞負(fù)載增加了紅細(xì)胞粘附血管內(nèi)皮的數(shù)量和力度,白細(xì)胞減少導(dǎo)致粘附減弱。2.5微泡的影響隨著存儲時間延長,微泡濃度增加。這些微泡釋放出磷脂酰絲氨酸,從而使管內(nèi)血栓生成。這可能是儲存血導(dǎo)致血栓和其他輸血相關(guān)并發(fā)癥的機(jī)制3儲存紅細(xì)胞輸注的不良反應(yīng)紅細(xì)胞輸注的不良反應(yīng)可能是多因素的,單獨區(qū)分存儲期限的增量效應(yīng)很困難。有關(guān)庫存紅細(xì)胞輸注臨床不良反應(yīng)研究有限且沒有定論。大部分研究人員報告輸血相關(guān)患病風(fēng)險是群量分析而不是限定范圍的隨機(jī)試驗。盡管如此,他們揭示了輸血相關(guān)并發(fā)癥,如:感染、輸血相關(guān)急性肺損傷、非溶血發(fā)熱反應(yīng)和輸血相關(guān)的循環(huán)過載等,已得到大家的公認(rèn)通過下調(diào)免疫系統(tǒng),紅細(xì)胞輸注相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)可能增加感染。菌血癥、敗血癥和淺深胸骨傷口的風(fēng)險隨著紅細(xì)胞輸注單位增加而增加。輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)也涉及到存儲過程中白細(xì)胞減少所導(dǎo)致的感染。然而,白細(xì)胞減少和感染并發(fā)癥之間的關(guān)系并不明確。心臟手術(shù)中和術(shù)后輸血更易引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)等,導(dǎo)致患者住院時間延長和規(guī)格更高的護(hù)理等級。輸血患者的肺部受累與TRALI(輸血相關(guān)急性肺損傷)、輸血相關(guān)循環(huán)過載有關(guān),或兩者兼而有之,或體外循環(huán)引起的肺部損傷等有關(guān),尚無定論。很多研究人員報道,接受術(shù)前輸血的手術(shù)患者的中早期和晚期的死亡率增加。Hajjar、Van等觀察到輸血量是心臟手術(shù)后早期死亡的獨立危險因素,并未發(fā)現(xiàn)其他輸血相關(guān)的不利后果,對經(jīng)歷髖關(guān)節(jié)手術(shù)高危患者采用松散和嚴(yán)格的輸血策略顯示類似的術(shù)后并發(fā)癥和功能狀況,包括60天時相對不能獨立行走。這些研究人員將紅細(xì)胞存儲時長和白細(xì)胞濾過情況納入考慮范圍。不過,研究者建議,在貧血癥狀缺乏時,保留對老年人輸血是合理的,正如其他人建議對重癥患者輸血一樣。4存儲紅細(xì)胞產(chǎn)生不良反應(yīng)的時間在外傷和心臟手術(shù)方面,臨床研究顯示長時間存儲的紅細(xì)胞和不良結(jié)果密切相關(guān)。有報道顯示,存儲時間延長是傷后多器官衰竭、感染、深靜脈血栓和院內(nèi)病死率的獨立危險因素,后兩者特別針對存儲超過28天的紅細(xì)胞。被確診心血管疾病的4u3000933名重癥患者中,Eikelboom等發(fā)現(xiàn)長時間存儲的紅細(xì)胞和病死率之間有個適度的分級,經(jīng)歷心臟手術(shù)患者中,長時間存儲的紅細(xì)胞與術(shù)后留院時間增加、腎臟并發(fā)癥有關(guān)一項研究發(fā)現(xiàn)存儲超過2周的紅細(xì)胞大容量輸注與高病死率有關(guān)。大量心臟手術(shù)研究表明,輸注存儲超過2周時間的紅細(xì)胞的患者比少于2周時間的紅細(xì)胞的更有可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,并且短期和長期存活率都有所減低。這些研究建議紅細(xì)胞存儲時間應(yīng)該限制為2周左右。然而,也有研究報告存儲時長和臨床不良結(jié)果沒有明顯關(guān)系。Walsh等研究22例嚴(yán)重非正常容量的患者輸注陳舊紅細(xì)胞,其胃張力測定和球部氧合指數(shù)無顯著的不良結(jié)果。研究表明輸注除了30~42天的其他時間段的紅細(xì)胞有著相同的7天死亡率。在一項針對9名健康自愿者的研究中,發(fā)現(xiàn)新鮮血和陳舊血在減少大腦氧供不足方面效果類似5縮短紅細(xì)胞存儲時間當(dāng)前的紅細(xì)胞“先進(jìn)先出”最優(yōu)化存儲策略是著力于盡可能最少的浪費血液制品。為防止血液浪費,陳舊的血液被發(fā)到大量需求的病區(qū)和患者。最近幾年,新的存儲管理模式已經(jīng)出現(xiàn),可用來縮短存儲時間,且更能及時的輸注新鮮血液。這些靈活的策略可用來減少未來血液的存儲時間。如血小板自獻(xiàn)出后5天過期,血小板存儲管理需要實時的調(diào)節(jié)和更靈活的運(yùn)輸。在這種合適的機(jī)制下,與發(fā)送血小板一樣來發(fā)送紅細(xì)胞,將存儲期減少到14天或者更少就很有吸引力了。供求關(guān)系的影響還沒有得到完整的研究,研