產(chǎn)科讀書報(bào)告-暢暢課件

妊娠與SLE的相互影響及

妊娠合并SLE的孕期管理劉暢妊娠與SLE的相互影響及

妊娠合并SLE的孕期管理劉暢1孕期的管理妊娠對(duì)SLE影響SLE對(duì)妊娠影響孕期的管理妊娠對(duì)SLE影響SLE對(duì)妊娠影響2SLE對(duì)妊娠結(jié)局的影響流產(chǎn)（6%~35%）、早產(chǎn)、FGR、死產(chǎn)（0%~22%）、死胎狼瘡病情活動(dòng)，死胎史，妊娠時(shí)存在高血壓及嚴(yán)重蛋白尿，高滴度抗dsDNA抗體陽性，aPL陽性，C3低補(bǔ)體血癥、大劑量激素的使用胎盤血管機(jī)能障礙、血栓形成、血液循環(huán)障礙SLE對(duì)妊娠結(jié)局的影響流產(chǎn)（6%~35%）、早產(chǎn)、FGR、死3SLE患者妊娠易合并子癇前期子癇前期風(fēng)險(xiǎn)高5%~38%特別是狼瘡腎炎的患者，37%~56%的血壓升高，30%發(fā)展為子癇前期aPLSLE患者妊娠易合并子癇前期子癇前期風(fēng)險(xiǎn)高5%~38%4新生兒狼瘡主要受累對(duì)象是抗SSA/Ro抗體或抗SSB/La(特別是抗48KDSSB)抗體陽性母親的嬰兒非心臟臨床表現(xiàn)如一過性的皮疹在出生6個(gè)月內(nèi)隨著嬰兒體內(nèi)抗體的逐漸消除而消失不可逆的先天性心臟傳導(dǎo)阻滯對(duì)新生兒危害最大，風(fēng)險(xiǎn)為7.3%新生兒狼瘡主要受累對(duì)象是抗SSA/Ro抗體或抗SSB/5妊娠對(duì)SLE的影響SLE病情復(fù)發(fā)率

目前關(guān)于妊娠對(duì)SLE患者病情影響的研究一致性較差。盡管不同的學(xué)者對(duì)于妊娠是否增加SLE患者病情復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性持不同意見,但普遍觀點(diǎn)認(rèn)為SLE妊娠時(shí)病情復(fù)發(fā)的程度為輕度至中度，復(fù)發(fā)率0.06~0.136%，病情復(fù)發(fā)的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腎臟或皮膚損害。病情復(fù)發(fā)的時(shí)間

報(bào)道不一，有學(xué)者認(rèn)為SLE傾向于孕中及產(chǎn)后復(fù)發(fā)，另有學(xué)者認(rèn)為SLE病情活動(dòng)更多的發(fā)生于孕早期，因此SLE病情復(fù)發(fā)可以發(fā)生于妊娠的任何階段甚至產(chǎn)后。妊娠對(duì)SLE的影響SLE病情復(fù)發(fā)率6妊娠對(duì)狼瘡腎炎患者的影響只要妊娠時(shí)患者未處于病情活動(dòng)期,妊娠并不對(duì)已經(jīng)診斷為狼瘡腎炎患者的腎功能產(chǎn)生負(fù)面影響狼瘡腎炎的患者妊娠時(shí)腎病活動(dòng)性及腎功能惡化的發(fā)生率與非妊娠的狼瘡腎炎患者相似活動(dòng)性狼瘡腎炎組孕婦的疾病活動(dòng)性明顯增加

報(bào)道的不一致性可能和疾病活動(dòng)性定義標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一以及疾病活動(dòng)與妊娠病理變化難以鑒別相關(guān)。目前有研究傾向于將腎功能(血清肌酐水平)惡化作為評(píng)價(jià)狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)從而避免與妊娠生理性蛋白尿等情況相混淆。妊娠對(duì)狼瘡腎炎患者的影響只要妊娠時(shí)患者未處于病情活動(dòng)期,妊7妊娠前SLE病情復(fù)發(fā)次數(shù)的增加和SLEDAI評(píng)分的增高可能是預(yù)測(cè)妊娠過程中疾病活動(dòng)或者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。但往往SLE病情活動(dòng)的表現(xiàn)與妊娠生理變化難以鑒別。因此導(dǎo)致過度評(píng)價(jià)妊娠時(shí)的SLE活動(dòng)性。妊娠前SLE病情復(fù)發(fā)次數(shù)的增加和SL8生理變化：疲乏、下肢水腫、皮疹、脫發(fā)、關(guān)節(jié)酸痛等某些妊娠期并發(fā)癥如子癇前期可能被誤認(rèn)為SLE惡化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在此期間也有變化。例如,由于妊娠期間腎小球?yàn)V過慮增加,孕婦尿素氮大于4.6mmol/L，血肌酐大于70.7mol/L考慮有腎功能損害；妊娠期24小時(shí)尿蛋白超過200mg有臨床意義；孕期循環(huán)容量增加常造成輕度貧血和紅細(xì)胞沉降率加快或血小板減少等。生理變化：疲乏、下肢水腫、皮疹、脫發(fā)、關(guān)節(jié)酸痛等9子癇前期和狼瘡腎炎的鑒別血壓升高，蛋白尿，水腫，腎功受損，可并存于同一患者妊娠期、子癇前期C3、C4漸漸緩慢升高，而狼瘡腎炎患者C3、C4降低并伴有抗ds-DNA升高小便中病理管型的出現(xiàn)，伴口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、血管炎等潑尼松治療加重子癇前期病情而狼瘡腎炎能明顯緩解子癇前期患者普遍血壓升高，而反復(fù)復(fù)發(fā)的狼瘡腎炎可能血壓在正常范圍內(nèi)子癇前期和狼瘡腎炎的鑒別血壓升高，蛋白尿，水腫，腎功受損，可10孕期的管理妊娠對(duì)SLE影響SLE對(duì)妊娠影響孕期的管理妊娠對(duì)SLE影響SLE對(duì)妊娠影響11SLE患者妊娠的時(shí)機(jī)和條件妊娠前及妊娠初期疾病控制者，在妊娠期間SLE的復(fù)發(fā)率顯著降低。提示SLE患者妊娠必須選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，方能獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局。SLE患者妊娠的時(shí)機(jī)和條件妊娠前及12正規(guī)治療，病情緩解6月~1年，也有學(xué)者認(rèn)為發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕維持激素劑量較小(潑尼松<10~15mg/d)，無糖皮質(zhì)激素所致的嚴(yán)重不良反應(yīng)未用細(xì)胞毒免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等)或至少已停用6月以上臨床無SLE表現(xiàn)，無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害伴有狼瘡性腎炎者血肌酐小于140mol/L，24小時(shí)尿蛋白小于3g血壓正常原aPL陽性者,最好待抗體陰轉(zhuǎn)后3月以上妊娠，免疫系統(tǒng)檢查抗ds-DNA抗體陰性，補(bǔ)體C3、C4在正常范圍或增高SLE患者妊娠的時(shí)機(jī)和條件正規(guī)治療，病情緩解6月~1年，也有學(xué)者認(rèn)為發(fā)病2年內(nèi)不宜懷13SLE患者一旦妊娠應(yīng)被視為高危人群,應(yīng)由風(fēng)濕免疫科醫(yī)師和產(chǎn)科專家共同管理度過妊娠期及產(chǎn)褥期，進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查和內(nèi)科隨診，了解SLE病情及各器官的功能狀態(tài)。SLE患者一旦妊娠應(yīng)被視為高危人群,14對(duì)孕婦的監(jiān)測(cè)有無狼瘡活動(dòng)的表現(xiàn)，如面部紅斑、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、光過敏等定期檢查血、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、心電圖、血沉整個(gè)孕期至少每月復(fù)查一次抗核抗體、抗dsDNA抗體、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體、及補(bǔ)體C3、C4等，有條件可對(duì)SLE孕婦測(cè)定其SSA/Ro抗體及抗SSB/La抗體，以評(píng)估新生兒發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性注意宮高、腹圍、體重的變化對(duì)狼瘡腎炎的患者更要加強(qiáng)血壓的監(jiān)測(cè)對(duì)孕婦的監(jiān)測(cè)15妊娠合并SLE的胎兒亦屬于高危兒，圍生期需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)妊娠合并SLE的胎兒亦屬于高危兒，圍16對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)包括孕婦自測(cè)胎動(dòng)，產(chǎn)檢測(cè)胎心定期B超，檢查了解胎兒生長情況及有無畸形行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,明確有無胎兒心律失常，主要是胎兒心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯及心臟受損情況孕晚期胎監(jiān)或生物物理評(píng)分對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)包括孕婦自測(cè)胎動(dòng)，產(chǎn)檢測(cè)胎心17一般治療教育，增強(qiáng)信心，保持積極樂觀的情緒，規(guī)律性用藥，定期復(fù)查避免過度疲勞、保持充足睡眠,病情緩解期間適當(dāng)進(jìn)行輕體力活動(dòng)避免陽光暴曬和紫外線照射避免應(yīng)用肼屈嗪、呋喃妥因、青霉素等可能誘發(fā)狼瘡的藥物注意營養(yǎng)均衡，保證充足的蛋白質(zhì)攝入，尤其應(yīng)注意鈣(1500mg/d)和維生素D(800U/d)的攝入，以預(yù)防疾病和藥物可能導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥和新生兒先天性佝僂病一般治療教育，增強(qiáng)信心，保持積極樂觀的情緒，規(guī)律性用藥，定18

目前是否需要對(duì)妊娠的SLE患者給予激素預(yù)防狼瘡活動(dòng)尚有爭(zhēng)議。孕前病情控制平穩(wěn)的患者，妊娠后約40%~50%會(huì)有SLE活動(dòng)，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為孕期應(yīng)堅(jiān)持使用潑尼松，以最低劑量可抑制狼瘡活動(dòng)表現(xiàn)為宜。孕前已停用潑尼松者，在妊娠后可給予5~10mg/d，并作為維持劑量持續(xù)至分娩孕前在服用潑尼松的患者，應(yīng)根據(jù)具體病情調(diào)整用量，在分娩時(shí)也應(yīng)增加激素劑量孕期及哺乳期用藥目前是否需要對(duì)妊娠的SLE患者給予激素預(yù)防19腎上腺皮質(zhì)激素長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者在遭遇產(chǎn)程延長或剖宮產(chǎn)等應(yīng)激情況時(shí)，必須注意預(yù)防腎上腺危象的發(fā)生，可改為靜滴甲強(qiáng)龍或氫可，逐步減量至口服原劑量潑尼松有研究表明，孕期潑尼松的用量與SLE病情活動(dòng)及妊娠不良結(jié)局有關(guān)，患者每增加10mg潑尼松用量，SLE病情活動(dòng)的可能性增加2.7倍，每天用量大于20mg者發(fā)生子癇前期及胎兒丟失率明顯增加FGR、PROM、新生兒糖尿病、新生兒腎上腺抑制、感染、骨質(zhì)疏松等哺乳期小劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素安全，如果劑量大，需分次服用并避開哺乳期腎上腺皮質(zhì)激素長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者在遭遇產(chǎn)程延長或剖20抗瘧藥許多SLE患者在懷孕前服用羥氯喹，該藥可減少SLE復(fù)發(fā)，改善狼瘡腎炎的預(yù)后，而且患者能很好地耐受，因此懷孕后仍應(yīng)繼續(xù)服用。目前無研究資料顯示羥氯喹增加胎兒異常的發(fā)生率氯喹致畸，圍生期、哺乳期禁用抗瘧藥許多SLE患者在懷孕前服用羥氯喹，該藥可減少SLE復(fù)發(fā)21NSAIDs小劑量阿司匹林（75~150mg）可在孕期安全使用大劑量（3~5g）孕32周后停用：子宮收縮、血小板功能、動(dòng)脈導(dǎo)管閉合、新生兒顱內(nèi)出血大劑量的NSAIDs類藥物有增加新生兒核黃疸的風(fēng)險(xiǎn)，避免在哺乳期使用妊娠期最低有效劑量或間歇性使用，預(yù)產(chǎn)期前6~8周停用NSAIDs小劑量阿司匹林（75~150mg）可在孕期安全使22免疫抑制劑MTX、CTX、MMF禁用硫唑嘌呤可能不會(huì)對(duì)子代造成嚴(yán)重不良后果，必要時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)控下使用。但因其有免疫抑制作用,仍可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染和宮內(nèi)生長受限，新生兒黃疸、呼吸窘迫等，僅用于孕期病情嚴(yán)重單用皮質(zhì)激素不能控制時(shí)，尤其是伴有激素抵抗性腎病者。哺乳期婦女禁用。尚無CSA對(duì)母嬰有嚴(yán)重?fù)p害的報(bào)道免疫抑制劑MTX、CTX、MMF禁用23SLE患者終止妊娠的時(shí)機(jī)SLE病情惡化可以發(fā)生在妊娠妊娠階段及產(chǎn)褥期，既對(duì)孕婦本人造成危害也會(huì)引起胎兒的死亡，在妊娠過程中需定期進(jìn)行嚴(yán)密的風(fēng)濕免疫學(xué)及產(chǎn)科監(jiān)護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥威脅到母親安全，或胎兒在宮內(nèi)有危險(xiǎn)信號(hào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。SLE患者終止妊娠的時(shí)機(jī)SLE病情24病情嚴(yán)重，如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括高血壓腦病、心功能衰竭、重度子癇前期、廣泛肺間質(zhì)炎癥合并呼吸衰竭、腎功能衰竭、血肌酐>150mol/L、24小時(shí)尿蛋白>5g，經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn)者，不論孕周大小，都應(yīng)及時(shí)終止妊娠免疫學(xué)檢查異常，如aCL異常及低補(bǔ)體血癥影響胎盤功能，各項(xiàng)輔助檢查提示胎盤功能降低，而胎兒已成熟者胎兒有缺氧表現(xiàn)，或出現(xiàn)FGR，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)足月妊娠者不宜超過預(yù)產(chǎn)期SLE患者終止妊娠的時(shí)機(jī)病情嚴(yán)重，如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括高血壓腦病、心功能衰竭、重度25終止妊娠的方式根據(jù)SLE病情嚴(yán)重程度及產(chǎn)科指征共同決定對(duì)于SLE病情穩(wěn)定且無并發(fā)癥者，可待自然分娩若出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)給予積極治療，盡量延長孕周至32周以上，倘若病情危重，必要時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn)及時(shí)終止妊娠做好新生兒復(fù)