運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的療效

運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的療效

中風(fēng)是中風(fēng)最常見的導(dǎo)致中風(fēng)和死亡的原因。估計(jì)2013年中國腦卒中患病率高于30年前,尤其是農(nóng)村居民,腦卒中的年齡標(biāo)化患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬、246.8/10萬、114.8/(10萬年)運(yùn)動(dòng)想象療法是指內(nèi)心反復(fù)模擬、排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng),而不伴有明顯的身體活動(dòng)本研究觀察運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的效果,并評(píng)估其對(duì)白質(zhì)纖維損傷的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1運(yùn)動(dòng)想象能力2015年5月至2016年10月,北京博愛醫(yī)院綜合康復(fù)科住院的腦卒中患者40例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=20)和運(yùn)動(dòng)想象組(n=20)。均經(jīng)MRI診斷為腦卒中,并伴運(yùn)動(dòng)功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病灶區(qū)位于單側(cè)運(yùn)動(dòng)通路皮層下區(qū)域;(2)無精神病史,如嚴(yán)重抑郁、焦慮、精神分裂癥等;(3)首次發(fā)作;(4)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-MentalStateExamination,MMSE)評(píng)分>21,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthstrokescale,NIHSS)評(píng)分>4,格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale,GCS)評(píng)分≥8;(5)運(yùn)動(dòng)覺及視覺想象問卷(KinestheticandVisualImageryQuestionnaire,KVIQ)評(píng)分≥25。KVIQ是運(yùn)動(dòng)想象問卷(MovementImageryQuestionnaire,MIQ)的修訂版,它將10個(gè)姿勢(shì)的運(yùn)動(dòng)覺及視覺成分分為5級(jí),包括頭部運(yùn)動(dòng)、肩部運(yùn)動(dòng)、軀干運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)和下肢運(yùn)動(dòng),受試者用兩種方法對(duì)自己誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)想象能力進(jìn)行評(píng)分,分為5級(jí),1分為低想象力,5分為高想象力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腦外傷、癲癇,或特殊藥物服用史;(2)過去6個(gè)月內(nèi)確定為酒精或藥物依賴;(3)伴意識(shí)障礙、失語等影響認(rèn)知評(píng)測(cè)的疾病;(4)嚴(yán)重心、肺、肝、腎、胃腸道功能障礙,腫瘤等;(5)重度內(nèi)分泌、感染性、中毒性腦病;(6)伴MRI檢查禁忌癥(如空間幽閉恐懼癥等)。兩組性別、年齡、病程、卒中類型等無顯著性差異(P>0.05)。見表1。1.2運(yùn)動(dòng)想象療法兩組均接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療,包括控制血壓、血糖、血脂,腦梗死患者抗血小板聚集、抗凝等藥物治療。完成基礎(chǔ)評(píng)價(jià),包括卒中危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià),發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥評(píng)價(jià),意識(shí)和認(rèn)知功能評(píng)價(jià),和焦慮抑郁評(píng)價(jià)等。確保病情穩(wěn)定后,接收常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括物理因子療法、作業(yè)療法、針灸等,每次40min,每周5次。基礎(chǔ)評(píng)價(jià)和康復(fù)治療由北京博愛醫(yī)院康復(fù)治療師完成。運(yùn)動(dòng)想象組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法,每次12~15min,每周5次。患者單獨(dú)處于安靜的房間中(前兩次可有人陪伴),閉目仰臥于床上,聽指導(dǎo)語錄音帶。全身放松3min:患者想象躺在溫暖、放松的地方,先使腳部肌肉交替緊張、放松,隨后是雙腿、雙上肢和手。提示患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象5~7min,想象的內(nèi)容應(yīng)集中于某項(xiàng)或某幾項(xiàng)活動(dòng),以改善某種特定功能;同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺。最后讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周圍環(huán)境2min。最后解說者從10倒數(shù)至1,在數(shù)至1時(shí)讓患者睜開眼睛。治療前后通過測(cè)量患者血壓、心率等判斷患者有無進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象。1.3能評(píng)定量表、改良barthel指數(shù)兩組在治療前及治療6周后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-MeyerAssessment,FMA)、改良Barthel指數(shù)(modifiedBarthelIndex,MBI)進(jìn)行評(píng)分。1.4影像學(xué)檢查及隨訪治療前及治療6周后完成MRI、DTI、DTT掃描。首次診斷時(shí)由本院影像科使用雙梯度SignaIntinityTwinspeed磁共振系統(tǒng)(美國GE公司)對(duì)患者行頭部掃描,基本序列包括T選擇病灶位于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)照組患者15例和運(yùn)動(dòng)想象組患者13例完成治療前DTI檢查,DTI掃描參數(shù):b值分別為0s/mm在FA圖像上測(cè)取病灶處FA,同時(shí)獲得對(duì)側(cè)相同位置正常組織的FA。DTT檢查參照大腦白質(zhì)纖維束解剖資料,對(duì)梗死灶周圍纖維束始點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記,計(jì)算機(jī)自動(dòng)跟蹤,終止條件為角度<35°且FA<0.2,對(duì)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束進(jìn)行重建。對(duì)照組患者4例及運(yùn)動(dòng)想象組患者5例完成治療2個(gè)月后DTI檢查。1.5統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2運(yùn)動(dòng)想象組與對(duì)側(cè)正常組織fa的比較治療前,兩組FMA、MBI評(píng)分無顯著性差異(P>0.05);治療后,兩組FMA、MBI評(píng)分均顯著改善(P<0.001),運(yùn)動(dòng)想象組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2、表3。治療前,兩組病灶側(cè)FA無顯著性差異(P>0.05),對(duì)側(cè)正常組織FA無顯著性差異(P>0.05),病灶側(cè)FA均明顯小于對(duì)側(cè)正常組織FA(P<0.01)。見表4。治療后,運(yùn)動(dòng)想象組5例患者病灶側(cè)FA均提高,對(duì)照組2例患者病灶側(cè)FA提高,對(duì)側(cè)正常組織FA無明顯改變。見表5。因例數(shù)較少,不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。圖示為一例49歲男性腦出血患者。T3運(yùn)動(dòng)想象治療腦卒中康復(fù)治療的可行性運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的主要目標(biāo)是增強(qiáng)肌力及防治痙攣,如肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,神經(jīng)生理學(xué)方法,如Bobath法受限于人力和物力,一些運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練往往受限,難以達(dá)到最好效果。因此人們考慮在肢體康復(fù)基礎(chǔ)上加用新的方法,在不增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的情況下,提高康復(fù)效果。近幾年一些臨床研究及Meta分析發(fā)現(xiàn)Torunn等本研究從臨床及影像學(xué)兩方面探討運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中恢復(fù)期治療的可行性。結(jié)果顯示,增加運(yùn)動(dòng)想象治療對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的改善及日常生活活動(dòng)能力的提高有一定療效。DTI利用組織中水分子的自由熱運(yùn)動(dòng)的各向異性原理,探測(cè)組織的微觀結(jié)構(gòu),是目前唯一可活體顯示腦白質(zhì)纖維束的無創(chuàng)性成像方法,有利于腦卒中的早期診斷及病情評(píng)估FA是目前最常用的參數(shù)DTT是DTI技術(shù)應(yīng)用的拓展,可顯示梗死區(qū)和纖維束之間的關(guān)系,也可以顯示纖維束的迂曲、受壓以及變形。本研究顯示,腦卒中患者病灶處FA較對(duì)側(cè)明顯下降;康復(fù)治療后,受損的聯(lián)接纖維束可能會(huì)恢復(fù)