外科急腹癥的臨床診斷與治療

外科急腹癥的臨床診斷與治療急腹癥(acuteabdomin)是指以急性腹疼為主要癥狀、以腹部壓疼為主要體征的一組疾病，是外科常見病之一，其特點為發(fā)病急、病情重、變化快、鑒別較復(fù)雜，因而需快速而準(zhǔn)確地做出診斷并獲得緊急治療，否則死亡率將迅速增加［1。急腹癥常見的病因主要有腹內(nèi)臟器的炎癥或穿孔或缺血與壞死；空腔臟器的梗阻如腸道、膽道及輸尿管等；胃腸道出血；開放或閉合性腹部損傷等等?，F(xiàn)將我科2009年1月?2010年6月收治的439例以腹痛為主要臨床癥狀就診的患者臨床特點和診斷方法進(jìn)行分析，旨在總結(jié)經(jīng)驗，提高對急性腹痛的臨床診療水平，現(xiàn)報告如下。1、 資料與方法1.1一般資料439例急性腹痛為主訴的患者，其中男231例，女208例；年齡10?87歲，平均47.9歲。癥狀：腹疼是急腹癥中最常見也是最主要的癥狀，確診急腹癥患者的重點是了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度、有無放射、是陣發(fā)性還是持續(xù)性及它的演變過程。本院收治的439例急腹癥患者中起病緩和的103例，起病急劇的336例；腹痛性質(zhì)：持續(xù)疼痛189例，陣發(fā)性疼痛114例，持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加劇136例；腹痛始發(fā)部位：局限在病灶處疼痛76例，全腹疼痛87例，轉(zhuǎn)移性腹痛276例。1.2方法：腹部查體有無腹膜刺激征及其部位、性質(zhì)、程度和有無放射性疼痛，壓痛最顯著的部位就是病變部位，如闌尾炎早期，主訴疼痛在臍周或上腹部，但壓痛點卻在右下腹；潰瘍穿孔出現(xiàn)腹膜炎時，壓痛部位仍以上腹病變區(qū)最為明顯。腹肌緊張是腹膜炎的重要客觀指征，輕度腹肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激所引起的，明顯腹肌緊張見于較重的細(xì)菌感染炎癥刺激，高度腹肌緊張呈腹壁板狀腹時，主要見于胃十二指腸潰瘍穿孔或膽囊穿孔早期，腹膜受胃液、胰液、膽汁的強烈化學(xué)刺激所致，絞痛多見于腸梗阻、膽道梗阻或泌尿道結(jié)石梗阻，刀割樣疼痛多見于空腔臟器穿孔。但老年人、體弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克患者腹膜刺激征常較實際為輕；由于望診、叩診、聽診比較費時，且受外界干擾如患者呻吟等影響很大，病重時可以粗略檢查。如缺乏典型臨床特點的腹痛，根據(jù)病史果斷選擇針對性的輔助檢查(包括血、尿、大便常規(guī)，血液生化、B超、x線、胃鏡、心電圖、CT等)，必要時行腹穿及肛檢等。2、 結(jié)果本組439例急腹癥患者通過對其病史的分析、癥狀、體征和必要的輔助檢查使病因得到確診，診斷:急性胃腸炎119例(27.11%),泌尿系結(jié)石37例(8.43%),膽道疾病59例(13.44%),急性闌尾炎137例(31.21%),尿路感染19例(4.33%),腸粘連、腸梗阻8例(1.82%),急性胰腺炎19例(4.33%),宮外孕5例(1.14%),細(xì)菌性痢疾5例(1.14%),消化道穿孔11例(2.51%),酮癥酸中毒3例(0.68%),肝脾破裂7例(1.59%),病因不明9例(2.05%),經(jīng)治療后結(jié)果滿意。3、討論3.1癥狀：腹痛：重點是腹痛的誘因、起病的緩急、腹痛的性質(zhì)、程度、部位及它的演變過程和有無放射痛。腹痛誘因有提示診斷作用：①進(jìn)油膩食物可誘發(fā)急性膽囊炎的發(fā)生；②劇烈活動后腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)、泌尿結(jié)石；③飽食后腹痛要考慮胃十二指腸潰瘍穿孔；④外傷后腹痛多系腹內(nèi)臟器的損傷。腹痛緩急可提示腹痛類型，腹痛由輕逐漸加重多是炎癥性病變；起病急劇多為腸梗阻、實質(zhì)性臟器的破裂、腸扭轉(zhuǎn)、空腔臟器穿孔等。腹痛性質(zhì)可分為三類：①持續(xù)性鈍痛或隱痛，表示炎癥性或出血性病變；②陣發(fā)性腹痛多是腔道梗阻引起的痙攣性收縮腹痛，持續(xù)時間短、間歇期無疼痛；持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，多表示炎癥與梗阻并存。但三種不同性質(zhì)的腹痛可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中并可相互轉(zhuǎn)化，臨床上很難嚴(yán)格區(qū)分。腹痛程度：腹痛的程度與臟層或壁層腹膜所受刺激的大小有關(guān)，而刺激的大小輕重又與刺激物的性質(zhì)、量、范圍以及病人的一般狀況有關(guān)。①上消化道穿孔所致之腹膜炎，因含胃酸和膽汁，腹痛劇烈；②下消化道穿孔對腹膜之刺激較小，疼痛不如上消化道穿孔時重，但因所含細(xì)菌量大，故可出現(xiàn)明顯感染癥狀；③肝破裂出血或急性出血性壞死性胰腺炎(重癥胰腺炎)，因血液內(nèi)含有膽汁或胰腺的各種酶類，故腹膜刺激明顯，疼痛較重[2；④宮外孕常致血腹，除腹脹外，可無劇烈腹疼。腹痛部位：①右上腹疼：肝、膽、右腎和潰瘍穿孔等；②左上腹疼：胰、脾、胃大彎及左腎等；③右下腹疼：闌尾、回盲部、右側(cè)附件及右輸尿管等；④左下腹疼：乙狀結(jié)腸、左附件、左愉尿管等；⑤臍周：小腸、闌尾等。有無放射性疼：正確了解腹內(nèi)的原發(fā)病灶所引起的放射性疼，對診斷頗有幫助，①膽囊炎膽石癥引起的疼痛，?？煞派渲劣壹珉蔚闹胁考跋虏?；②橫膈受到刺激，疼痛可放射至同側(cè)肩的后面并向下至肩胛骨的中部；③泌尿系結(jié)石疼痛可由脅腹部沿輸尿管放射至?xí)幉俊?.2體征：腹部壓疼是急腹癥中最主要體征。沒有腹痛和腹部壓疼就不是急腹癥。檢查時應(yīng)使病人仰臥并充分顯露腹部。腹部形狀：首先觀察腹部形狀，舟狀腹還是脹滿，腹式呼吸是否正常，有無腸型或蠕動波，腹部是否對稱，這些體征有時對診斷頗有幫助。①舟狀腹同時出現(xiàn)腹式呼吸運動消失，多因急性彌漫性腹膜炎所致；②如有腸型和蠕動波，多為腸梗阻之體征；③腹部兩側(cè)不對稱，則可能為腸扭轉(zhuǎn)所引起。腹膜受刺激征：腹部壓疼、反跳疼及肌緊張為腹膜受刺激之體征，提示有腹膜炎存在，此體征最明顯處多為原發(fā)病灶處。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎之典型癥狀，但小的消化道潰瘍穿孔，其內(nèi)容物經(jīng)右結(jié)腸旁溝流向回盲部時也會出現(xiàn)同樣癥狀，此時若仔細(xì)檢查腹部，就會發(fā)現(xiàn)，前者的壓疼最明顯處為右下腹麥?zhǔn)宵c附近，而后者壓疼最明顯處卻在上腹部。腸鳴音：腸鳴音的改變對急腹癥的診斷有重要意義。聽診要細(xì)心和耐心，每次聽診至少要等待3?4分鐘，才能確定腸鳴音之有無。腸鳴音活躍，說明腸道蠕動增強，對診斷不一定有意義，但高調(diào)腸鳴音伴陣發(fā)性腹疼，則提示腸梗阻。如出現(xiàn)氣過水聲或金屬音，則可診斷為完全性機械性腸梗阻。肛門指檢對下腹疼病人的診斷頗為重要，尤其是女性病人，可了解宮頸、附件及子宮直腸凹的情況；對男性病人則可了解前列腺、精囊、直腸膀胱凹以及直腸情況。宮頸及穹窿部觸疼多為附件炎或?qū)m外孕之征象，而在多數(shù)急性闌尾炎中，直腸的右上方均可出現(xiàn)觸疼。指套上的糞便還可做常規(guī)及潛血檢查。3.3實驗室檢查：由于急腹癥病人需要在短時間內(nèi)迅速做出診斷，因此不可能進(jìn)行多項化驗檢查。但血、尿、便常規(guī)是必須檢查的，這些檢查簡便易行，且可為診斷和治療提供依據(jù)。血液檢查：①血細(xì)胞比容測定、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白定量，有助于診斷出血性疾病，為判斷失血量［3、選擇輸血和種類提供依據(jù)；②白細(xì)胞計數(shù)：有助于了解機體感染情況和抗感染反應(yīng)能力。白細(xì)胞升高提示機體炎性病變，消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等重要感染時，可見中性粒細(xì)胞核左移，極重度感染時中性粒細(xì)胞可減少；老年人及衰弱病人白細(xì)胞不升高或輕度升高；腹部閉合性或開放性損傷時白細(xì)胞也可見升高。③血糖:急性胰腺炎可見血糖暫時升高。④血氣分析：可全面了解機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)。⑤血淀粉酶：血淀粉酶水平升高可診斷急性胰腺炎，輕度升高也可見于消化道穿孔、腸缺血、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。尿液檢查：①尿液顏色變深或比重升高提示病人輕度脫水，尿呈濃茶色間接說明血膽紅素升高；②尿膽紅素陽性提示存在梗阻性黃疸；③鏡下血尿或膿尿提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染；④尿淀粉酶：慢性胰腺炎急性發(fā)作時，可有中等程度增高，此外，尿淀粉酶升高還見于胰腺癌、胰腺損傷、急性膽囊炎等。血便：①鮮血便提示下消化道出血；②柏油樣便提示上消化道出血；③膿血便多見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、直腸癌。3.4特殊檢查大多數(shù)急腹癥病人，通過上述的發(fā)病歷史、癥狀、體征以及臨床三大常規(guī)檢查，基本可以做出比較明確的診斷，但對一些疑難或一時不能做出明確診斷的病人，采取一些特殊的檢查是十分必要的。①B超檢查：B超對實質(zhì)性臟器的損傷破裂、占位病變的診斷有重要價值；在探索闌尾糞石、膽管結(jié)石、管壁增厚、闌尾膿腫等方面也較敏感；對盆腔婦科疾病可清楚的分辨病變的來源和性質(zhì);對腹腔膿腫、積液的有無亦可做出明確的診斷，還可于B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液進(jìn)一步明確診斷；泌尿系結(jié)石于B超下可見患側(cè)腎盂積水、輸尿管擴張及結(jié)石影像；②X線檢查：X線檢查是腹部疾病診斷的重要工具，隔下游離氣體是消化道穿孔或破裂的依據(jù)；多個液氣平面或較大液氣平面則說明小腸機械性梗阻；而非特異性小腸脹氣的表現(xiàn)提示闌尾炎、胃腸炎、胰腺炎等。③內(nèi)境的檢查：內(nèi)鏡在上、下消化道急性出血的出血部位和病變性質(zhì)方面有確診意義;還可以在內(nèi)鏡指導(dǎo)下，應(yīng)用硬化劑、微波、激光進(jìn)行止血。④CT檢查：CT對實質(zhì)性臟器的自發(fā)破裂，創(chuàng)傷后破裂出血，急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等有重要的診斷意義；⑤MRI檢查：MRI具有如成像參數(shù)多、軟組織分辨率高、圖像無骨質(zhì)偽影和安全可靠等優(yōu)點。對肝臟、膽道、胰腺、脾臟、腎臟、腎上腺、腹腔、腹膜后以及盆腔器官疾病如宮外孕破裂等］的診斷價值較大，但檢查需要時間長，這有所限制其在急腹癥檢查中的應(yīng)用。⑥肛檢與腹腔穿刺：急腹癥患者均應(yīng)做直腸指診檢查，檢查肛門是否松弛、直腸溫度、有無腫塊、觸痛、指套有無血跡或粘液等，對診斷盆腔疾病有提示作用；腹腔穿刺若抽出不凝性血液，證明為腹內(nèi)出血；抽出膿液，則為急性腹膜炎或腹腔內(nèi)有化膿感染病灶；抽出膽汁表示膽囊或膽管穿破，膽汁混有胃腸液，表示胃或十二指腸穿孔；抽出尿液應(yīng)為膀胱向腹腔破裂。3.5治療急腹癥患者的治療需要當(dāng)機立斷、爭分奪秒，但不一定需要手術(shù)治療，有些病人采用非手術(shù)治療。對一些一時不能做出明確診斷的病人，應(yīng)留院觀察處理，在積極治療中進(jìn)行觀察，反復(fù)進(jìn)行腹痛部位的檢查，積極對癥治療，輸液補充營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等，并根據(jù)患者情況做出進(jìn)一步的分析、思考，病情有無變化、是否需要做進(jìn)一步檢查、有無手術(shù)指征等，適時進(jìn)行剖腹探查也是十分必要的5］，剖腹探查不僅可明確診斷，更重要的是使患者得到及時的治療，可以避免延誤手術(shù)時機而釀成嚴(yán)重后果。急腹癥具有發(fā)病急、病情重、變化快，病情復(fù)雜的特點，常涉及內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科。急腹癥正確的診斷是急腹癥得到正確及時的處理的關(guān)鍵，急腹癥正確診斷分析需要有比較全面的醫(yī)療知識，并熟悉外科疾病的診斷與處理原則，同時也應(yīng)對內(nèi)科、婦產(chǎn)科乃至兒科的某些疾病有所了解，通過仔細(xì)的病史詢問和嚴(yán)格規(guī)范的查體、正確適當(dāng)?shù)妮o助檢查，并綜合分析所能得到的一切有助于診斷的信息，才能及時準(zhǔn)確地診斷急性腹痛，從而采取積極主動的治療措施，嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和觀察，從而最大程度的降低急腹癥的病死率。參考文獻(xiàn)：［1］宋殿寬，巢正善，王士夫.腹部外科急重癥的搶救［M］.長春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2007,271MahatmeS,BadhwarVR,GandiS.Subacuteuterineinversion--aninterestingencounter.[J]IndianMedAssoc.2010Jun;108(6):378.TsaiMK,ChenIH,WangCC,etal.Colonperforationasacriticalcomplicationofexertionalheatstroke.[J]InternMed.2010;4