凝血DIC專題知識專家講座

Blood,

coagulation

DIC

diagnose

and

management

in

Obstetrics血液、凝血產(chǎn)科DIC診療、處理1凝血DIC專題知識專家講座第1頁內(nèi)環(huán)境

internalenvironment:體液(占成人體重60%)2/3：細胞內(nèi)液

intracellularfluid1/3:細胞外液

extracellularfluid1/4：血漿Bloodplasma3/4：組織液、…Interstitialfluid一、體液2凝血DIC專題知識專家講座第2頁一、血液組成血液血漿(55%)plasma血細胞(45%)紅細胞白細胞血小板水晶體物質(zhì)蛋白質(zhì)3凝血DIC專題知識專家講座第3頁血漿蛋白主要生理功效7、催化作用4、參加凝血-抗凝血與纖溶-抗纖溶作用1、維持血漿膠體滲透壓5、免疫作用2、延長激素在體內(nèi)半衰期6、營養(yǎng)作用3、運輸作用8、維持正常血漿酸堿度4凝血DIC專題知識專家講座第4頁Redbloodcells:=45%ofwholebloodWhitebloodcellsandplatelets<1%ofwholebloodPlasma=55%ofwholeblood血細胞比容Hematocrit血液各成份比容二、血細胞分類、正常值及臨床意義5凝血DIC專題知識專家講座第5頁

血細胞可分為：紅細胞、白細胞、血小板三類。

紅細胞在血液中所占容積百分比稱為紅細胞比容，正常成年男性紅細胞比容為42%--49%，成年女性為37%--48%。紅細胞數(shù)量正常值：男性(4.0-5.5)*1012/L；女性(3.5-5.0)*1012/L。紅細胞內(nèi)蛋白質(zhì)主要為血紅蛋白,男性血紅蛋白為120-160g/L；女性血紅蛋白為110-150g/L,新生兒血紅蛋白為170-200g/L。若血液中紅細胞數(shù)量、血紅蛋白濃度低于正常稱為貧血。

紅細胞臨床意義：增高：①相對增多。因脫水血液濃縮所致，常見于猛烈嘔吐、嚴重腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、多尿和水攝入量顯著不足患者。②絕對增高。見于嚴重慢性心肺疾病患者。③真性紅細胞增多癥。降低：見于各種貧血。凝血DIC專題知識專家講座第6頁白細胞正常值：成人：(4.0-10.0)*109/L,新生兒:(15.0-20.0)*109/L,6個月-2歲(11-12)*109/L。白細胞臨床意義：增高：①各種化膿性細菌感染。中耳炎、闌尾炎、扁桃體炎等。②全身感染。肺炎、敗血癥等。③中毒。尿毒癥、汞中毒、鉛中毒、糖尿病酸中毒等。④急性溶血、手術(shù)后；⑤類細胞白血病、惡性腫瘤等。

降低：①病毒感染。重癥肝炎、流行性感冒等；②化療或放療后；③一些血液病。再生障礙性貧血、白細胞降低性白血病、類細胞缺乏等；④一些傳染病。傷寒、瘧疾等；⑤本身免疫性疾病及脾功效亢進等。凝血DIC專題知識專家講座第7頁血小板正常值

血小板計數(shù)正常值為(100-300)*109/L血小板臨床意義：

增高：①連續(xù)性增高。血小板增多癥；繼發(fā)性增多；慢性類細胞性白血病、真性紅細胞增多癥；②一過性增多。急性化膿性感染、急性大出血、急性溶血；③脾切除術(shù)后。

降低：①血小板生成降低。急性白血病、再障等；②血小板破壞過多。ITP(特發(fā)性血小板降低性紫癜)、脾功效亢進、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)等；③血小板消耗過多。DIC、血栓性血小板降低性紫癜等。凝血DIC專題知識專家講座第8頁三、血液理化特征(一)血液比重與pH：7.35-7.45NaHCO3/H2CO3蛋白質(zhì)/蛋白質(zhì)鈉鹽Na2HPO4/NaH2PO4(二)血液粘度：血流速度慢時，與血流速度成反比血漿粘滯性主要取決于血漿蛋白和脂類濃度。全血粘滯性主要取決于血漿中紅細胞數(shù)量高低。(三)血漿滲透壓：溶液所含有吸引水分子經(jīng)過單位半透膜力量。它大小與溶液中所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比。

9血漿滲透壓313mmol/L晶體滲透壓膠體滲透壓--維持細胞內(nèi)外水平衡--維持血管內(nèi)外水平衡凝血DIC專題知識專家講座第9頁生理性止血生理性止血(physiologicalhemostasis)：在正常情況下，小血管受損后引發(fā)出血，在幾分鐘內(nèi)就會自行停頓，這種現(xiàn)象稱為生理性止血。出血時間(bleedingtime)：臨床上慣用小針刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，測定出血延續(xù)時間，正常為1-3分鐘。反應(yīng)生理性止血功效狀態(tài)。一、生理性止血基本過程：血管收縮；血小板血栓形成；血液凝固10凝血DIC專題知識專家講座第10頁11凝血DIC專題知識專家講座第11頁二、血液凝固：血漿中可溶性纖維蛋白原變成不可溶纖維蛋白過程

(一)凝血因子血漿與組織中直接參加血液凝固物質(zhì)，統(tǒng)稱為凝血因子，bloodclottingfactor.

前激肽釋放酶(PK)、高分子激肽原(HK)、血小板磷脂(PL)

12凝血DIC專題知識專家講座第12頁凝血因子特點除Ca2+外都是蛋白質(zhì)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、PK都屬于蛋白內(nèi)切酶大多數(shù)凝血因子都是以無活性酶原形式存在除因子Ⅲ外，都存在與血漿中，且大多數(shù)由肝臟合成，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ合成需要維生素K參加。13凝血DIC專題知識專家講座第13頁(二)凝血過程凝血是一系列凝血因子相繼激活過程，最終止果是凝血酶和纖維蛋白凝塊形成。凝血過程可分為凝血酶原酶復(fù)合物形成、凝血酶原激活和纖維蛋白生成三個基本步驟。(凝血酶原復(fù)合物形成)14凝血DIC專題知識專家講座第14頁ⅫⅫaⅪⅪaⅧCa2+PF3ⅩⅩa纖維蛋白多聚體ⅨⅨaCa2+ⅢⅦCa2+Ⅹ(外源性)纖維蛋白原纖維蛋白Ca2+ⅤCa2+

PF3凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成ⅩⅢⅩⅢa膠原纖維激肽釋放酶前激肽釋放酶Ca2+ⅫaⅪaⅩaⅨa凝血酶Ⅶa15凝血DIC專題知識專家講座第15頁1.內(nèi)源性凝血路徑

內(nèi)源性凝血路徑是指參加凝血因子全部來自血液(內(nèi)源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時間(APTT)來反應(yīng)體內(nèi)內(nèi)源性凝血路徑情況。

內(nèi)源性凝血路徑是指從因子Ⅻ激活，到因子X激活過程。當血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，帶負電荷內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因子接觸，因子Ⅻ即與之結(jié)合，在高分子激肽原HK和激肽釋放酶原PK參加下被活化為Ⅻa。在不依賴Ca2+條件下，因子Ⅻa將因子Ⅺ激活。在Ca2+存在下，活化Ⅺa又激活了因子Ⅸ。單獨Ⅸa激活因子X效力相當?shù)?，它要與Ⅷa結(jié)合形成1：1復(fù)合物，又稱為因子X酶復(fù)合物。這一反應(yīng)還必須有Ca2+和PL共同參加。(三)體內(nèi)生理性凝血機制凝血DIC專題知識專家講座第16頁2、外源性凝血路徑

外源性凝血路徑是指參加凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來凝血因子參加止血。

從組織因子暴露于血液開啟，到因子Ⅹ被激活過程。臨床上以凝血酶原時間來反應(yīng)外源性凝血路徑情況。組織因子是存在于各種細胞質(zhì)膜中一個特異性跨膜蛋白。當組織損傷后，釋放該因子，在Ca2+參加下，與因子Ⅶ一起形成1：1復(fù)合物。

單獨因子Ⅶ或組織因子均無促凝活性。但因子Ⅶ與組織因子結(jié)合會很快被活化因子Ⅹ激活為Ⅶa，從而形成Ⅶa組織因子復(fù)合物，后者比Ⅶa單獨激活因子Ⅹ增強16000倍。

外源性凝血所需時間短，反應(yīng)快速，主要受組織因子路徑抑制物(TFPI)調(diào)整。TFPI是存在于正常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮細胞中一個糖蛋白。它經(jīng)過與因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子-因子Ⅹa結(jié)合形成復(fù)合物來抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子活性。

內(nèi)源凝血和外源凝血路徑能夠相互活化。凝血DIC專題知識專家講座第17頁(四)血液凝固調(diào)控1、血管內(nèi)皮抗凝血作用2、纖維蛋白吸附、血流稀釋以及單核-巨嗜細胞吞噬作用3、生理性抗凝物質(zhì)(1)絲氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶(2)蛋白質(zhì)C系統(tǒng)(3)組織因子路徑抑制物(4)肝素三、纖維蛋白溶解18纖溶酶原纖溶酶激活物+抑制物-纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血DIC專題知識專家講座第18頁19妊娠期凝血功效改變凝血因子除XI和XIII因子外都有增加血小板、纖維蛋白原和凝血酶原增加妊娠晚期纖維蛋白原比非孕期可增加50%，達4-6g/L胎盤、胎膜和羊水中還含有凝血活酶，在正常分娩時少許凝血活酶入血促凝有利于產(chǎn)后止血凝血DIC專題知識專家講座第19頁20妊娠期凝血功效改變促凝物質(zhì)水平降低、纖溶降低抗凝血酶III降低、蛋白S下降40-50%纖溶酶原和尿激酶下降XI因子增加纖維蛋白溶解功效下降纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP妊娠期逐步增加，中、晚期顯著高于妊娠早期凝血DIC專題知識專家講座第20頁21DIC發(fā)生機制血管內(nèi)皮細胞損傷、激活凝血因子Ⅻ，開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織嚴重破壞使大量組織因子進入血液，開啟外源性凝血系統(tǒng)血細胞大量破壞，血小板在DIC發(fā)生發(fā)展中起著主要作用其它促凝物質(zhì)進入血液凝血DIC專題知識專家講座第21頁22影響DIC發(fā)生發(fā)展原因有單核吞噬細胞系統(tǒng)功效受損肝功效嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙

凝血DIC專題知識專家講座第22頁23產(chǎn)科DIC常見原因感染性流產(chǎn)過期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)胎盤早期剝離羊水栓塞休克重度妊娠高血壓綜合癥凝血DIC專題知識專家講座第23頁產(chǎn)科DIC發(fā)病機制圍產(chǎn)期感染細菌、毒素、免疫復(fù)合物入血，發(fā)生絨羊炎、敗血癥，開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)并促進血小板聚集稽留流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死胎壞死組織自溶，釋放組織因子及凝血酶，造成纖維蛋白原降低，多為慢性或亞急性胎盤早剝子癇前期螺旋小動脈痙攣性收縮，蛻膜缺血缺氧壞死，釋放凝血活酶，胎盤后血腫消耗纖維蛋白原，F(xiàn)ib1-1.5g/L24凝血DIC專題知識專家講座第24頁羊水栓塞子癇前期螺旋小動脈痙攣性收縮，蛻膜缺血缺氧壞死，釋放凝血活酶，胎盤后血腫消耗纖維蛋白原，F(xiàn)ib1-1.5g/L失血性休克凝血因子消耗，組織缺血缺氧，酸性代謝物堆積，血管內(nèi)皮受損激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，損傷組織釋放凝血活酶妊娠期高血壓疾病血管痙攣，微小血管狹窄，血流量改變，血管通透性增加，血液濃縮，全身組織器官缺氧，內(nèi)皮損傷，凝血因子改變，多路徑激活凝血系統(tǒng)，造成慢性DIC妊娠期肝臟疾病重癥肝炎或急性脂肪肝肝功受損，凝血因子合成降低，出血、凝血時間延長25凝血DIC專題知識專家講座第25頁26誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病凝血系統(tǒng)的激活廣泛纖維蛋白沉積微血栓形成器官功能障礙血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子缺乏出血凝血DIC專題知識專家講座第26頁27產(chǎn)科DIC分期-分型高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進期急性羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝亞急性過期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)慢性凝血障礙凝血DIC專題知識專家講座第27頁28DIC臨床表現(xiàn)出血：皮膚瘀點瘀斑，牙齦出血，鼻出血，手術(shù)針刺部位出血，深部組織血腫，消化泌尿道出血，顱內(nèi)出血等。微血管栓塞：微血管中微血栓形成，阻塞受累器官，組織缺氧、壞死，功效障礙。休克：休克程度與出血量不相符，可有主要臟器功效障礙，抗休克效果不佳。微血管病性溶血：與出血量不成百分比貧血癥狀，可伴有寒戰(zhàn)、高熱、血紅蛋白尿、黃疸等。外周血紅細胞碎片。凝血DIC專題知識專家講座第28頁29產(chǎn)科DIC診療-試驗室檢驗以下3項以上異常：血小板計數(shù)：<100x109/L或進行性下降

纖維蛋白原：<1.5g/L并呈進行性下降或>4g/LD-二聚體：正常值為0.4mg/L凝血酶原時間：正常為13秒，延長3秒以上纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)：>20mg/L血漿魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)：+凝血酶原時間PT延長或縮短3秒以上，部分凝血活酶時間APTT縮短或延長10秒以上凝血DIC專題知識專家講座第29頁30產(chǎn)科DIC治療識別臨床表現(xiàn)，早期診療大出血、血液不凝、休克及栓塞去除病因阻斷內(nèi)、外源性促凝物質(zhì)起源，是防治和終止DIC關(guān)鍵改進微循環(huán)補充血容量，保持微循環(huán)血流通暢，糾正酸中毒和水、電解質(zhì)失衡凝血DIC專題知識專家講座第30頁31適應(yīng)證：DIC早期，血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液粘滯血小板、凝血因