危重病人的輸血

現(xiàn)實狀況：ICU中危重病人是血液輸注一個主要群體，因為這些危重病人普遍都存在不一樣程度貧血、血小板降低和凝血異常等現(xiàn)象，故分別需要輸注紅細胞、血小板和新鮮冰凍血漿等血液成份。然而許多輸血實施僅是因為病人到達了所謂“輸血指征”，而非依據(jù)病人機體對血液需求而定。不正確輸血不但無益于危重病人，甚至可能產(chǎn)生適得其反臨床后果。1危重病人的輸血第1頁紅細胞輸注貧血在危重病人中很常見，幾乎95％危重病人在進入ICU后第三天，Hb值就低于正常范圍。50％剛?cè)隝CU病人和85%在ICU中留置超出一周病人，都最少接收過1U紅細胞，繼續(xù)在ICU中留置病人，其后都接收了平均9U紅細胞輸注。2危重病人的輸血第2頁造成危重病人貧血原因：過量靜脈采血，可造成危重病人天天失血量達41ml,甚至60－70ml。急性或進行性失血，如外傷或手術(shù)失血或胃腸道進行性失血3危重病人的輸血第3頁紅細胞生成不足大部分危重病人表現(xiàn)為經(jīng)典功效性鐵缺乏癥，血清鐵(Fe)、總鐵結(jié)協(xié)力(TIBC)以及Fe/TIBC偏低，EPO缺失且網(wǎng)織紅細胞對EPO反應(yīng)遲鈍。已經(jīng)有證據(jù)表明危重病人貧血是一個骨髓增生低下性貧血，類似于慢性病性貧血4危重病人的輸血第4頁危重病人是否需要輸血ICU病人重癥監(jiān)護最終目標是給機體組織建立足夠氧輸送（oxygendelivery,DO2）,以維持主要器官耗氧量（VO2）。5危重病人的輸血第5頁DO2=1.34×SaO2×

Hb×CO×10Fick公式：所以，影響氧輸送（DO2）

原因主要是心輸出量（CO）和血紅蛋白濃度（Hb），而CO降低威脅要大于Hb濃度降低。6危重病人的輸血第6頁對于急性失血病人首要目標是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血要維持CO，輸血就不是有效路徑，Hb可能經(jīng)過增加肺血管阻力指數(shù)妨礙右心室射血所以，在低血容量病人早期擴容階段，不應(yīng)該選擇輸血，而要選擇無細胞復蘇液－晶體或膠體液7危重病人的輸血第7頁紅細胞輸注指征在恢復血容量并到達充分心輸出量（CO）后，需要深入糾正攜氧能力不足時，應(yīng)考慮輸紅細胞我國年《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中提出Hb>100g/L時無須輸紅細胞，Hb<70g/L應(yīng)考慮輸紅細胞，Hb在(70-100)g/L時依據(jù)病情決定8危重病人的輸血第8頁加拿大危重監(jiān)護試驗組施行隨機對照試驗開放性輸血限制性輸血人數(shù)420418輸血指征Hb<100g/L<70g/LHb維持水平100-120g/L70-90g/L平均輸注RBC5.6U/人2.6U/人9危重病人的輸血第9頁試驗顯示，限制性輸血臨床結(jié)果如30天死亡率、院內(nèi)死亡率、器官功效衰竭等評分優(yōu)于開放性輸血，且限制性輸血策略使要接收紅細胞輸注病人數(shù)量下降了33%，接收輸血病人所輸注紅細胞量平均降低54％，降低了輸血風險限制性輸血適應(yīng)于大多數(shù)危重病人，但該策略應(yīng)用于急性心肌損傷和不穩(wěn)定性貧血病人時仍需慎重10危重病人的輸血第10頁輸血風險：傳染病傳輸ABO血型不合所致溶血血液制品細菌污染輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）對受血者免疫系統(tǒng)抑制11危重病人的輸血第11頁降低危重病人紅細胞輸注血液保護，降低化驗性靜脈采血量應(yīng)用EPO低血清EPO水平是危重病人貧血一個特征，有研究證實，應(yīng)用重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）后，需要輸紅細胞危重病人數(shù)量降低了10％，所輸注紅細胞總量降低了20％12危重病人的輸血第12頁血小板輸注血小板降低癥已成為造成危重病人出血、延長ICU治療期和死亡等危險原因。即使含有較高血小板計數(shù)，危重病人也可能因發(fā)燒、敗血癥、DIC、尿毒癥、外科傷口和創(chuàng)傷等，使他們面臨自發(fā)出血危險。若病人存在嚴重血小板降低或需要執(zhí)行侵入性操作，就可經(jīng)過血小板輸注來治療血小板降低癥或預防自發(fā)出血13危重病人的輸血第13頁血小板輸注指征含有正常造血功效病人，血小板降低所造成出血危險性比較低；同等程度血小板降低病人，伴有血小板功效異常（如尿毒癥）或凝血異常者會有更高出血風險；對血小板生成降低而消耗增加病人（如發(fā)燒、DIC）出血風險更大14危重病人的輸血第14頁美國臨床腫瘤協(xié)會提議限制性血小板輸注閾值為10×109/L；有敗血癥、使用抗生素或并存止血異常時，癌癥治療指南提議輸注閾值可提升到20×109/L15危重病人的輸血第15頁當前，血小板計數(shù)>50×109/L被認為能承受大多數(shù)手術(shù)，在大多數(shù)研究中，血小板輸注發(fā)生在計數(shù)為<50×109/L16危重病人的輸血第16頁一項回顧性調(diào)查顯示115名內(nèi)科ICU病人，國際標準化比值（INR）≥1.5但無活動性出血，（國際標準化比值即患者凝血酶原時間與正常人平均凝血酶原時間之比），輸注FFP44名（38.3%），16例（33%）病人INR得到糾正，INR得到糾正病人比沒有糾正病人接收了更大輸注量（前者中位數(shù)17ml/kg,后者10ml/kg）新鮮冰凍血漿(FFP)輸注17危重病人的輸血第17頁另有研究發(fā)覺，F(xiàn)FP輸注組新出血發(fā)生率（6.8%）與非輸注組（2.8%）沒有顯著性差異（P>0.05）,但在輸注組發(fā)生輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）頻率（18％）比非輸注組（4％）高（P<0.05）。18危重病人的輸血第18頁用