失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座

失眠定義、診療及藥品治療教授共識(shí)(草案)失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)失眠是一個(gè)常見(jiàn)生理心理疾患,長(zhǎng)久失眠會(huì)給人正常生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重不利影響,甚至?xí)斐蓢?yán)重意外事故。藥品是治療失眠主要方法之一,依據(jù)年全球失眠調(diào)查顯示,有43.4%中國(guó)人在過(guò)去1年中曾經(jīng)歷過(guò)不一樣程度失眠,其中約20.0%人選擇了使用鎮(zhèn)靜催眠藥品來(lái)處理失眠問(wèn)題。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)近年來(lái)世界衛(wèi)生組織及許多國(guó)內(nèi)外教授非常重視失眠診療和治療,提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用鎮(zhèn)靜催眠藥品治療標(biāo)準(zhǔn)。為了規(guī)范失眠藥品臨床應(yīng)用,中國(guó)失眠定義、診療及藥品治療共識(shí)教授組于年制訂了中國(guó)失眠定義、診療及藥品治療共識(shí)(草案),經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)各位神經(jīng)科及精神科教授屢次討論與修改,達(dá)成了以下教授共識(shí)。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)一、失眠定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功效一個(gè)主觀體驗(yàn)。按臨床常見(jiàn)失眠形式有:(1)睡眠潛伏期延長(zhǎng):入睡時(shí)間超出30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺(jué)醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢(mèng);(4)總睡眠時(shí)間縮短:通常少于6h;(5)日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)二、失眠分類(lèi)依據(jù)病程分為:(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個(gè)月;(3)慢性失眠:病程大于6個(gè)月。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)三、失眠診療失眠是一個(gè)原發(fā)性或繼發(fā)性睡眠障礙,該病易被漏診,僅5%失眠患者就該問(wèn)題求醫(yī),有70%患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提升失眠診療水平。另外,還應(yīng)考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)神經(jīng)精神疾患及其它軀體疾病。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)診療失眠應(yīng)調(diào)查普通情況包含臨床癥狀、睡眠習(xí)慣(問(wèn)詢(xún)患者本人及知情者)、體格檢驗(yàn)及試驗(yàn)室輔助檢驗(yàn)(包含腦電圖);專(zhuān)題睡眠情況依據(jù)詳細(xì)情況選擇進(jìn)行,詳細(xì)以下：失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)(1)睡眠日志、睡眠問(wèn)卷、視覺(jué)類(lèi)比量表(VAS)等;(2)多導(dǎo)睡眠圖(PSG);(3)屢次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT);(4)體動(dòng)統(tǒng)計(jì)儀(actigraph);(5)催眠藥品使用情況;(6)其它(包含睡眠剝奪腦電圖等)。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)四、失眠藥品治療當(dāng)前慣用苯二氮卓類(lèi)和非苯二氮卓類(lèi)催眠藥品。美國(guó)精神障礙診療和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSMⅣ)提到非苯二氮卓類(lèi)催眠藥品唑吡坦可作為原發(fā)性失眠首選藥品。長(zhǎng)久、頑固性失眠應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)臨床治療失眠目標(biāo)為:(1)緩解癥狀:縮短睡眠潛伏期,降低夜間覺(jué)醒次數(shù),延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間;(2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu);(3)恢復(fù)社會(huì)功效,提升患者生活質(zhì)量。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)（一）苯二氮卓類(lèi)在20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用。主要特征有:(1)非選擇性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABABZDA)復(fù)合受體,含有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥三重作用;(2)經(jīng)過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間,縮短睡眠潛伏期;(3)不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確,包含:日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征;(4)長(zhǎng)久大量使用會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)（二）非苯二氮卓類(lèi)催眠藥品出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆等藥品,其主要特征有:(1)因?yàn)檫x擇性拮抗GABABZDA復(fù)合受體,故僅有催眠而無(wú)鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用;(2)不影響健康者正常睡眠結(jié)構(gòu),可改進(jìn)患者睡眠結(jié)構(gòu);(3)治療劑量?jī)?nèi)唑吡坦和佐匹克隆普通不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。

失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)五、失眠藥品臨床應(yīng)用失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)1.普通標(biāo)準(zhǔn)治療失眠應(yīng)選擇非苯二氮卓類(lèi)藥品作為一線藥品。開(kāi)始治療后應(yīng)監(jiān)測(cè)并評(píng)定患者治療反應(yīng)。如終止治療將影響患者生活質(zhì)量和(或)其它藥品及非藥品治療不能有效緩解癥狀時(shí)應(yīng)維持治療。綜合治療失眠應(yīng)包含三方面:(1)病因治療;(2)睡眠衛(wèi)生和認(rèn)知行為指導(dǎo)等;(3)藥品治療。在治療過(guò)程中應(yīng)防止只重視單純用藥而忽略其它方法,注意充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)2.催眠藥品治療指征失眠繼發(fā)或伴發(fā)于其它疾病時(shí),應(yīng)同時(shí)治療該疾病。普通標(biāo)準(zhǔn):不論是否進(jìn)行藥品治療,首先幫助患者建立健康睡眠習(xí)慣。不一樣類(lèi)型失眠有不一樣治療標(biāo)準(zhǔn):急性失眠應(yīng)早期藥品治療;亞急性失眠應(yīng)早期藥品治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療;慢性失眠提議咨詢(xún)相關(guān)教授。如以快速緩解癥狀為目標(biāo),則只需暫時(shí)或間斷用藥。服藥8周后應(yīng)再次評(píng)定患者情況。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)3.連續(xù)治療與間斷治療對(duì)于需要長(zhǎng)久藥品治療患者從安全性角度考慮,提倡間斷性用藥,但相關(guān)研究甚少且推薦劑量各異,當(dāng)前尚無(wú)成熟間斷治療模式,可推薦進(jìn)行“按需用藥”?！鞍葱栌盟帯睒?biāo)準(zhǔn)是依據(jù)患者白天工作情況和夜間睡眠需求,考慮使用短半衰期鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥品,強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥品可在癥狀出現(xiàn)晚上使用,待癥狀穩(wěn)定后不推薦天天晚上用(推薦間斷性或非連續(xù)性使用)。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)有臨床證據(jù)能“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥品詳細(xì)策略是:(1)預(yù)期入睡困難時(shí),于上床前15min服用;(2)依據(jù)夜間睡眠需求,于上床30min后仍不能入睡時(shí),或比通常起床時(shí)間早5h醒來(lái),無(wú)法再次入睡時(shí)服用;(3)依據(jù)白天活動(dòng)需求,即當(dāng)?shù)?天白天有主要工作或事情時(shí)服用。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)六、特殊患者失眠治療失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)1.老年患者對(duì)老年失眠患者應(yīng)詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病史并進(jìn)行嚴(yán)格體格檢驗(yàn),最好能有睡眠日志。首選針對(duì)病因治療和培養(yǎng)健康睡眠習(xí)慣等非藥品治療伎倆,必要時(shí)采取藥品治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮卓類(lèi)藥品,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)含糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺(jué)、呼吸抑制以及肌肉無(wú)力,從而造成外傷或其它意外。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)一些藥品代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)值,如吸收率、分布率和去除率等在老年患者中有一定改變,所以需注意一些代謝產(chǎn)物仍有活性藥品,它們會(huì)造成日間過(guò)分鎮(zhèn)靜和其它殘留效應(yīng)。提議老年患者治療劑量應(yīng)采取最小有效劑量、短期治療(3～5d),且不主張逐步加大劑量,同時(shí)需親密注意觀察。非苯二氮卓類(lèi)藥品去除快,故不良反應(yīng)相對(duì)較少,更適合老年患者。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)2.兒童催眠藥品在兒童失眠治療中有效性和安全性還未證實(shí),個(gè)別病例可考慮短期使用,但須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。如確實(shí)需要藥品治療,應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診給睡眠醫(yī)學(xué)教授。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)3.妊娠期及哺乳期患者當(dāng)前尚無(wú)相關(guān)資料證實(shí)妊娠期及哺乳期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥品安全性,提議這類(lèi)患者慎用。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)4.圍絕經(jīng)期患者對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后失眠婦女,應(yīng)首先排除此年紀(jì)組中影響睡眠常見(jiàn)疾病,如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上述疾病應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)病。

失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)5.伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者對(duì)于病情穩(wěn)定慢性呼吸系統(tǒng)疾病或輕到中度睡眠呼吸暫停綜合征患者使用催眠藥品時(shí)需考慮個(gè)體化。失代償慢性阻塞性肺病(COPD)、高碳酸血癥以及失代償限制性肺病患者禁用苯二氮卓類(lèi)藥品,但使用唑吡坦和佐匹克隆治療病情穩(wěn)定輕到中度COPD失眠患者還未發(fā)覺(jué)有呼吸功效不良反應(yīng)報(bào)道。唑吡坦和佐匹克隆治療睡眠呼吸暫停綜合征失眠患者不會(huì)引發(fā)顯著損害,但扎來(lái)普隆治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者療效還未必定。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)6.伴有精神障礙患者精神障礙患者中經(jīng)常有繼發(fā)失眠癥狀,應(yīng)該按專(zhuān)科標(biāo)準(zhǔn)治療控制原發(fā)病,同時(shí)治療失眠癥狀。抑郁癥患者產(chǎn)生繼發(fā)失眠時(shí),優(yōu)先選擇抗抑郁治療,可加用非苯二氮卓類(lèi)藥品作為輔助。焦慮障礙癥產(chǎn)生繼發(fā)失眠時(shí),日間加用抗焦慮藥品治療十分有效。精神分裂癥患者伴有失眠時(shí),應(yīng)選擇抗精神病藥品治療。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)

七、特殊藥品

失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)1.抗抑郁類(lèi)藥品(1)三環(huán)類(lèi)藥品:不作為失眠首選藥品,部分有幫助睡眠作用,但其副作用是抗膽堿能作用,如口干、心率加緊、排尿困難等。這類(lèi)藥品不宜作為在“需要時(shí)”間斷或睡前使用,大多降低睡眠潛伏期和睡眠中覺(jué)醒，增加睡眠時(shí)間和睡眠效率。但大部分藥品降低慢波睡眠,不一樣程度降低快速動(dòng)眼期(REM)睡眠和增加REM時(shí)相活動(dòng)失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)(2)選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):大部分藥品沒(méi)有特異性催眠作用,但能夠治療抑郁和焦慮癥狀以改進(jìn)失眠。一些患者在服用時(shí)甚至能夠加重失眠。SSRIs增加睡眠潛伏期和睡眠中覺(jué)醒,降低睡眠時(shí)間和睡眠效率,降低慢波睡眠,不一樣程度降低REM睡眠時(shí)間,增加REM時(shí)相活動(dòng),能夠增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和非快速動(dòng)眼期(NREM)睡眠眼活動(dòng)。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)(3)其它抗抑郁藥品:米氮平能緩解抑郁患者睡眠障礙癥狀。文拉法新能夠治療抑郁癥伴發(fā)焦慮以改進(jìn)失眠癥。曲唑酮抗抑郁作用比較弱,但催眠作用比較強(qiáng),能夠治療睡眠障礙,也能夠用于治療催眠藥品停藥后失眠反彈。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)(4)抗抑郁藥品與唑吡坦聯(lián)合應(yīng)用:為了縮短入睡潛伏期有資料顯示唑吡坦可與SSRIs等抗抑郁藥品適用,尤其是在抗抑郁治療早期開(kāi)始階段。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)2.抗精神病藥品這類(lèi)藥品主要用于重性精神障礙睡眠紊亂(如精神分裂癥)。因?yàn)檫@類(lèi)藥品會(huì)產(chǎn)生顯著和普遍副作用,不推薦用于失眠患者。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)3.褪黑素褪黑素參加調(diào)整睡眠覺(jué)醒周期,能夠改進(jìn)時(shí)差癥狀和睡眠時(shí)相延遲綜合征(DSPS),不推薦作為催眠藥品來(lái)使用。

失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)4.酒精(乙醇)酒精禁用于治療失眠。

失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)八、失眠藥品治療換藥指征失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)1.普通指征考慮換藥情況有:(1)推薦治療劑量?jī)?nèi)無(wú)效;(2)產(chǎn)生耐受性;(3)不良反應(yīng)嚴(yán)重;(4)與治療其它疾病藥品有相互作用;(5)長(zhǎng)久大量使用(>6個(gè)月);(6)老年患者;(7)高危人群(有成癮史患者)。

失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)2.將苯二氮卓類(lèi)換為其它催眠藥品當(dāng)前,很多研究針對(duì)長(zhǎng)久接收苯二氮卓類(lèi)藥品治療慢性失眠患者,用非苯二氮卓類(lèi)藥品(唑吡坦和佐匹克隆等)替換治療。換藥時(shí),苯二氮卓類(lèi)藥品應(yīng)逐步減量,同時(shí)非苯二氮卓類(lèi)藥品開(kāi)始使用并逐步加量至治療劑量,在2周左右完成換藥過(guò)程。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)九、終止藥品治療指征當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí),可考慮逐步停藥。如失眠與其它疾病(抑郁障礙)或生活事件相關(guān),病因去除后,也應(yīng)考慮停藥。停藥應(yīng)有步驟,需要數(shù)周至數(shù)月時(shí)間。如在停藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重或連續(xù)精神癥狀,應(yīng)對(duì)患者重新評(píng)定。慣用減量方法為逐步降低夜間用藥,在連續(xù)治療停頓后可間歇用藥一段時(shí)間。禁止突然終止藥品治療,因?yàn)橐坏┩蝗煌Ｋ?將發(fā)生失眠反彈。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)十、結(jié)論慢性失眠患者藥品治療連續(xù)時(shí)間當(dāng)前還有爭(zhēng)議。普通各國(guó)教授推薦療程為數(shù)周。但在臨床工作中,多數(shù)教授認(rèn)為治療連續(xù)時(shí)間沒(méi)有明確要求,而且應(yīng)依據(jù)患者情況而調(diào)整劑量和維持時(shí)間。所以,藥品治療失眠前幾周普通采取連續(xù)治療,在隨訪過(guò)程中依據(jù)患者睡眠改進(jìn)情況適時(shí)采取間歇治療。藥品治療應(yīng)和行為治療及培養(yǎng)健康睡眠習(xí)慣相結(jié)合。失眠診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家講座第40頁(yè)同全部慢性疾病一樣,失眠治療可能會(huì)長(zhǎng)久存在。約有2/3催眠藥品治療患者為慢性病程,癥狀時(shí)有波動(dòng),重復(fù)短期藥品治療可防止產(chǎn)生藥品耐受和依賴(lài)。眾所周知,服用催眠藥品會(huì)一定程度地影響次日早晨認(rèn)知功效,尤其是半衰期長(zhǎng)藥品,所以治