失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座

失眠定義、診療及藥品治療教授共識(草案)失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第1頁失眠是一個常見生理心理疾患,長久失眠會給人正常生活和工作帶來嚴重不利影響,甚至會造成嚴重意外事故。藥品是治療失眠主要方法之一,依據(jù)年全球失眠調(diào)查顯示,有43.4%中國人在過去1年中曾經(jīng)歷過不一樣程度失眠,其中約20.0%人選擇了使用鎮(zhèn)靜催眠藥品來處理失眠問題。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第2頁近年來世界衛(wèi)生組織及許多國內(nèi)外教授非常重視失眠診療和治療,提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用鎮(zhèn)靜催眠藥品治療標準。為了規(guī)范失眠藥品臨床應用,中國失眠定義、診療及藥品治療共識教授組于年制訂了中國失眠定義、診療及藥品治療共識(草案),經(jīng)過國內(nèi)各位神經(jīng)科及精神科教授屢次討論與修改,達成了以下教授共識。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第3頁一、失眠定義失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功效一個主觀體驗。按臨床常見失眠形式有:(1)睡眠潛伏期延長:入睡時間超出30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢;(4)總睡眠時間縮短:通常少于6h;(5)日間殘留效應(diurnalresidualeffects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第4頁二、失眠分類依據(jù)病程分為:(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個月;(3)慢性失眠:病程大于6個月。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第5頁三、失眠診療失眠是一個原發(fā)性或繼發(fā)性睡眠障礙,該病易被漏診,僅5%失眠患者就該問題求醫(yī),有70%患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提升失眠診療水平。另外,還應考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)神經(jīng)精神疾患及其它軀體疾病。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第6頁診療失眠應調(diào)查普通情況包含臨床癥狀、睡眠習慣(問詢患者本人及知情者)、體格檢驗及試驗室輔助檢驗(包含腦電圖);專題睡眠情況依據(jù)詳細情況選擇進行,詳細以下：失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第7頁(1)睡眠日志、睡眠問卷、視覺類比量表(VAS)等;(2)多導睡眠圖(PSG);(3)屢次睡眠潛伏期試驗(MSLT);(4)體動統(tǒng)計儀(actigraph);(5)催眠藥品使用情況;(6)其它(包含睡眠剝奪腦電圖等)。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第8頁四、失眠藥品治療當前慣用苯二氮卓類和非苯二氮卓類催眠藥品。美國精神障礙診療和統(tǒng)計手冊第4版(DSMⅣ)提到非苯二氮卓類催眠藥品唑吡坦可作為原發(fā)性失眠首選藥品。長久、頑固性失眠應在?？漆t(yī)生指導下用藥。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第9頁臨床治療失眠目標為:(1)緩解癥狀:縮短睡眠潛伏期,降低夜間覺醒次數(shù),延長總睡眠時間;(2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu);(3)恢復社會功效,提升患者生活質(zhì)量。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第10頁（一）苯二氮卓類在20世紀60年代開始使用。主要特征有:(1)非選擇性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABABZDA)復合受體,含有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥三重作用;(2)經(jīng)過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時間,縮短睡眠潛伏期;(3)不良反應及并發(fā)癥較明確,包含:日間困倦、認知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征;(4)長久大量使用會產(chǎn)生耐受性和依賴性。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第11頁（二）非苯二氮卓類催眠藥品出現(xiàn)于20世紀80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥品,其主要特征有:(1)因為選擇性拮抗GABABZDA復合受體,故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用;(2)不影響健康者正常睡眠結(jié)構(gòu),可改進患者睡眠結(jié)構(gòu);(3)治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐匹克隆普通不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。

失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第12頁失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第13頁五、失眠藥品臨床應用失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第14頁1.普通標準治療失眠應選擇非苯二氮卓類藥品作為一線藥品。開始治療后應監(jiān)測并評定患者治療反應。如終止治療將影響患者生活質(zhì)量和(或)其它藥品及非藥品治療不能有效緩解癥狀時應維持治療。綜合治療失眠應包含三方面:(1)病因治療;(2)睡眠衛(wèi)生和認知行為指導等;(3)藥品治療。在治療過程中應防止只重視單純用藥而忽略其它方法,注意充分發(fā)揮患者主觀能動性失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第15頁2.催眠藥品治療指征失眠繼發(fā)或伴發(fā)于其它疾病時,應同時治療該疾病。普通標準:不論是否進行藥品治療,首先幫助患者建立健康睡眠習慣。不一樣類型失眠有不一樣治療標準:急性失眠應早期藥品治療;亞急性失眠應早期藥品治療聯(lián)合認知行為治療;慢性失眠提議咨詢相關(guān)教授。如以快速緩解癥狀為目標,則只需暫時或間斷用藥。服藥8周后應再次評定患者情況。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第16頁3.連續(xù)治療與間斷治療對于需要長久藥品治療患者從安全性角度考慮,提倡間斷性用藥,但相關(guān)研究甚少且推薦劑量各異,當前尚無成熟間斷治療模式,可推薦進行“按需用藥”?！鞍葱栌盟帯睒藴适且罁?jù)患者白天工作情況和夜間睡眠需求,考慮使用短半衰期鎮(zhèn)靜催眠類藥品,強調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥品可在癥狀出現(xiàn)晚上使用,待癥狀穩(wěn)定后不推薦天天晚上用(推薦間斷性或非連續(xù)性使用)。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第17頁有臨床證據(jù)能“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥品詳細策略是:(1)預期入睡困難時,于上床前15min服用;(2)依據(jù)夜間睡眠需求,于上床30min后仍不能入睡時,或比通常起床時間早5h醒來,無法再次入睡時服用;(3)依據(jù)白天活動需求,即當?shù)?天白天有主要工作或事情時服用。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第18頁六、特殊患者失眠治療失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第19頁1.老年患者對老年失眠患者應詳細問詢病史并進行嚴格體格檢驗,最好能有睡眠日志。首選針對病因治療和培養(yǎng)健康睡眠習慣等非藥品治療伎倆,必要時采取藥品治療。老年人應慎用苯二氮卓類藥品,以防發(fā)生共濟失調(diào)、意識含糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力,從而造成外傷或其它意外。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第20頁一些藥品代謝動力學參數(shù)值,如吸收率、分布率和去除率等在老年患者中有一定改變,所以需注意一些代謝產(chǎn)物仍有活性藥品,它們會造成日間過分鎮(zhèn)靜和其它殘留效應。提議老年患者治療劑量應采取最小有效劑量、短期治療(3～5d),且不主張逐步加大劑量,同時需親密注意觀察。非苯二氮卓類藥品去除快,故不良反應相對較少,更適合老年患者。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第21頁2.兒童催眠藥品在兒童失眠治療中有效性和安全性還未證實,個別病例可考慮短期使用,但須嚴密監(jiān)測。如確實需要藥品治療,應該將患者轉(zhuǎn)診給睡眠醫(yī)學教授。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第22頁3.妊娠期及哺乳期患者當前尚無相關(guān)資料證實妊娠期及哺乳期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥品安全性,提議這類患者慎用。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第23頁4.圍絕經(jīng)期患者對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后失眠婦女,應首先排除此年紀組中影響睡眠常見疾病,如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上述疾病應同時治療原發(fā)病。

失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第24頁5.伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者對于病情穩(wěn)定慢性呼吸系統(tǒng)疾病或輕到中度睡眠呼吸暫停綜合征患者使用催眠藥品時需考慮個體化。失代償慢性阻塞性肺病(COPD)、高碳酸血癥以及失代償限制性肺病患者禁用苯二氮卓類藥品,但使用唑吡坦和佐匹克隆治療病情穩(wěn)定輕到中度COPD失眠患者還未發(fā)覺有呼吸功效不良反應報道。唑吡坦和佐匹克隆治療睡眠呼吸暫停綜合征失眠患者不會引發(fā)顯著損害,但扎來普隆治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者療效還未必定。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第25頁6.伴有精神障礙患者精神障礙患者中經(jīng)常有繼發(fā)失眠癥狀,應該按?？茦藴手委熆刂圃l(fā)病,同時治療失眠癥狀。抑郁癥患者產(chǎn)生繼發(fā)失眠時,優(yōu)先選擇抗抑郁治療,可加用非苯二氮卓類藥品作為輔助。焦慮障礙癥產(chǎn)生繼發(fā)失眠時,日間加用抗焦慮藥品治療十分有效。精神分裂癥患者伴有失眠時,應選擇抗精神病藥品治療。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第26頁

七、特殊藥品

失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第27頁1.抗抑郁類藥品(1)三環(huán)類藥品:不作為失眠首選藥品,部分有幫助睡眠作用,但其副作用是抗膽堿能作用,如口干、心率加緊、排尿困難等。這類藥品不宜作為在“需要時”間斷或睡前使用,大多降低睡眠潛伏期和睡眠中覺醒，增加睡眠時間和睡眠效率。但大部分藥品降低慢波睡眠,不一樣程度降低快速動眼期(REM)睡眠和增加REM時相活動失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第28頁(2)選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):大部分藥品沒有特異性催眠作用,但能夠治療抑郁和焦慮癥狀以改進失眠。一些患者在服用時甚至能夠加重失眠。SSRIs增加睡眠潛伏期和睡眠中覺醒,降低睡眠時間和睡眠效率,降低慢波睡眠,不一樣程度降低REM睡眠時間,增加REM時相活動,能夠增加周期性肢體運動和非快速動眼期(NREM)睡眠眼活動。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第29頁(3)其它抗抑郁藥品:米氮平能緩解抑郁患者睡眠障礙癥狀。文拉法新能夠治療抑郁癥伴發(fā)焦慮以改進失眠癥。曲唑酮抗抑郁作用比較弱,但催眠作用比較強,能夠治療睡眠障礙,也能夠用于治療催眠藥品停藥后失眠反彈。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第30頁(4)抗抑郁藥品與唑吡坦聯(lián)合應用:為了縮短入睡潛伏期有資料顯示唑吡坦可與SSRIs等抗抑郁藥品適用,尤其是在抗抑郁治療早期開始階段。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第31頁2.抗精神病藥品這類藥品主要用于重性精神障礙睡眠紊亂(如精神分裂癥)。因為這類藥品會產(chǎn)生顯著和普遍副作用,不推薦用于失眠患者。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第32頁3.褪黑素褪黑素參加調(diào)整睡眠覺醒周期,能夠改進時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征(DSPS),不推薦作為催眠藥品來使用。

失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第33頁4.酒精(乙醇)酒精禁用于治療失眠。

失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第34頁八、失眠藥品治療換藥指征失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第35頁1.普通指征考慮換藥情況有:(1)推薦治療劑量內(nèi)無效;(2)產(chǎn)生耐受性;(3)不良反應嚴重;(4)與治療其它疾病藥品有相互作用;(5)長久大量使用(>6個月);(6)老年患者;(7)高危人群(有成癮史患者)。

失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第36頁2.將苯二氮卓類換為其它催眠藥品當前,很多研究針對長久接收苯二氮卓類藥品治療慢性失眠患者,用非苯二氮卓類藥品(唑吡坦和佐匹克隆等)替換治療。換藥時,苯二氮卓類藥品應逐步減量,同時非苯二氮卓類藥品開始使用并逐步加量至治療劑量,在2周左右完成換藥過程。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第37頁九、終止藥品治療指征當患者感覺能夠自我控制睡眠時,可考慮逐步停藥。如失眠與其它疾病(抑郁障礙)或生活事件相關(guān),病因去除后,也應考慮停藥。停藥應有步驟,需要數(shù)周至數(shù)月時間。如在停藥過程中出現(xiàn)嚴重或連續(xù)精神癥狀,應對患者重新評定。慣用減量方法為逐步降低夜間用藥,在連續(xù)治療停頓后可間歇用藥一段時間。禁止突然終止藥品治療,因為一旦突然停藥,將發(fā)生失眠反彈。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第38頁失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第39頁十、結(jié)論慢性失眠患者藥品治療連續(xù)時間當前還有爭議。普通各國教授推薦療程為數(shù)周。但在臨床工作中,多數(shù)教授認為治療連續(xù)時間沒有明確要求,而且應依據(jù)患者情況而調(diào)整劑量和維持時間。所以,藥品治療失眠前幾周普通采取連續(xù)治療,在隨訪過程中依據(jù)患者睡眠改進情況適時采取間歇治療。藥品治療應和行為治療及培養(yǎng)健康睡眠習慣相結(jié)合。失眠診斷及藥物治療專家共識專家講座第40頁同全部慢性疾病一樣,失眠治療可能會長久存在。約有2/3催眠藥品治療患者為慢性病程,癥狀時有波動,重復短期藥品治療可防止產(chǎn)生藥品耐受和依賴。眾所周知,服用催眠藥品會一定程度地影響次日早晨認知功效,尤其是半衰期長藥品,所以治