呼吸機(jī)的使用

呼吸機(jī)的使用呼吸機(jī)的使用第1頁(yè)機(jī)械通氣（mechanicalventilation，MV）是應(yīng)用呼吸機(jī)為呼吸功效不全病人提供呼吸支持，到達(dá)改進(jìn)通氣、糾正缺氧、預(yù)防二氧化碳潴留目標(biāo)。

概述呼吸機(jī)的使用第2頁(yè)機(jī)械通氣基礎(chǔ)原理1、原理：呼吸機(jī)提供正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。呼吸機(jī)的使用第3頁(yè)呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)主機(jī)：供氣、呼氣附加結(jié)構(gòu)：空氧混合器、濕化器、霧化器、安全閥連接管道監(jiān)測(cè)結(jié)構(gòu)呼吸機(jī)的使用第4頁(yè)

二.適應(yīng)證與禁忌證呼吸機(jī)的使用第5頁(yè)1.機(jī)械通氣適應(yīng)癥各種原因引發(fā)呼吸衰竭▲ARDS▲COPD▲急性通氣性呼吸衰竭：中毒、腦外傷等引發(fā)呼吸中樞抑制；格林—巴利、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎等引發(fā)神經(jīng)—肌肉疾病引發(fā)呼衰▲重癥哮喘▲外科術(shù)后呼吸管理▲CPR后▲麻醉▲預(yù)防呼衰呼吸機(jī)的使用第6頁(yè)

肺大泡、肺囊腫、氣胸、縱隔氣腫、氣管食管瘺、咯血呼吸機(jī)支持或治療往往用于危重病人搶救，處理得當(dāng)均可應(yīng)用，無(wú)絕對(duì)禁忌2.禁忌癥呼吸機(jī)的使用第7頁(yè)呼吸機(jī)類型1.定容型定壓型定時(shí)型高頻通氣型呼吸機(jī)的使用第8頁(yè)三.幾個(gè)主要通氣模式

呼吸機(jī)的使用第9頁(yè)IPPV間歇正壓通氣

完全靠呼吸機(jī)維持呼吸,用于自主呼吸完全停頓或全麻優(yōu)點(diǎn)：可使呼吸肌完全休息,對(duì)于呼吸肌極度疲勞時(shí)有好處

缺點(diǎn)

1、機(jī)械故障后危險(xiǎn)

2、如有自主呼吸，則反抗

3、長(zhǎng)久使用致呼吸肌萎縮、依賴４、為了使用IPPV而用藥抑制自主呼吸后也抑制了排痰,易致感染

5、出現(xiàn)呼酸或呼堿機(jī)會(huì)大1呼吸機(jī)的使用第10頁(yè)

輔助通氣（同時(shí)間歇正壓通氣SIPPV）呼吸機(jī)供氣靠病人自主呼吸觸發(fā),此時(shí)病人自主呼吸僅僅起了觸發(fā)開(kāi)啟呼吸機(jī)送氣功效,而且每次送氣潮氣量,吸氣流速,吸呼比則均由機(jī)器所決定,這與PSV不一樣。優(yōu)點(diǎn)：比單純IPPV更符合生理,易與自主呼吸同時(shí)。2.呼吸機(jī)的使用第11頁(yè)3.控制通氣控制通氣（controlmechanicalventilation,CMV)是因患者無(wú)自主呼吸或自主呼吸極弱，由呼吸機(jī)控制呼吸頻率、潮氣量和吸氣時(shí)間。這種通氣模式在自主呼吸較強(qiáng)患者有可能引發(fā)人機(jī)反抗，在無(wú)自主呼吸患者，應(yīng)用不妥可能引發(fā)過(guò)分換氣或通氣不足。呼吸機(jī)的使用第12頁(yè)4.輔助通氣輔助通氣（assistantmechanicalventilation,AMV）即患者有較弱但較穩(wěn)定自主呼吸，在吸氣時(shí)產(chǎn)生氣道負(fù)壓能觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生同時(shí)送氣。潮氣量可預(yù)先設(shè)定，但因?yàn)榛颊咦约耗芸刂坪粑l率，普通不會(huì)引發(fā)通氣不足、過(guò)分換氣及內(nèi)環(huán)境紊亂。呼吸機(jī)的使用第13頁(yè)5.同時(shí)間歇強(qiáng)制性通氣和間歇強(qiáng)制性通氣間歇強(qiáng)制性通氣（intermittentmandatoryventilationIMV）是在患者自主呼吸基礎(chǔ)上，按一定時(shí)間間隔給予間斷控制性機(jī)械通氣支持，適合用于有較強(qiáng)而穩(wěn)定自主呼吸，但尚不能到達(dá)正常通氣量患者；SIMV……..呼吸機(jī)的使用第14頁(yè)同時(shí)間歇指令通氣（SIMVSpontaneousIntermittentMandatoryVentilation）通氣機(jī)以預(yù)定頻率向患者傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許病人自由、無(wú)輔助自主呼吸優(yōu)點(diǎn)

1、降低平均氣道壓

2、防止呼吸肌萎縮

3、降低對(duì)鎮(zhèn)靜劑要求（自主呼吸過(guò)強(qiáng)時(shí)改用SIMV避免過(guò)分通氣）

4、增加舒適感

5、很好地血?dú)馄胶釹IMV主要用于撤機(jī)過(guò)程中或病人自主呼吸較強(qiáng)、快時(shí)。呼吸機(jī)的使用第15頁(yè)6.呼氣未正壓呼氣未正壓(PositiveEndExpiratoryPressure,PEEP)：指呼吸機(jī)在呼氣末，給予一定正壓，使氣道內(nèi)壓力不降為零水平，而保持在一定正壓水平PEEP主要作用:①呼氣末正壓頂托作用→呼氣末小氣道開(kāi)放→利于CO2排出。②呼氣末肺泡膨脹→功效殘氣量(FRC)↑→降低肺內(nèi)分流→改進(jìn)氧合。

呼吸機(jī)的使用第16頁(yè)7.連續(xù)氣道正壓連續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）是指病人在自主呼吸狀態(tài)下，由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送恒定正壓氣流，使患者氣道內(nèi)呼、吸氣相均保持正壓。普通能夠把CPAP了解為自主呼吸狀態(tài)下PEEP呼吸機(jī)的使用第17頁(yè)8.壓力支持通氣（PSVPressureSupportVentilation）病人開(kāi)始吸氣時(shí),呼吸機(jī)提供預(yù)定壓力支持,幫助克服呼吸道阻力和擴(kuò)張肺臟，降低病人呼吸肌用力特點(diǎn)：1、必須要由病人自主呼吸觸發(fā)、無(wú)自主呼吸時(shí)不能使用2、病人實(shí)際潮氣量由病人及呼吸機(jī)兩方面共同決定3、吸呼比由病人決定呼吸機(jī)的使用第18頁(yè)幾個(gè)新型通氣模式

四.幾個(gè)新型通氣模式呼吸機(jī)的使用第19頁(yè)1.壓力控制通氣（PCVPressureControlledVentilation）優(yōu)點(diǎn)：

氣道壓較定容IPPV及定壓IPPV要低,沒(méi)有峰壓,氣壓傷少。

潮氣量供給比定壓IPPV多。

利于不易充盈肺泡充氣。缺點(diǎn)：1.潮氣量不一定。2.當(dāng)前使用PCV趨勢(shì)增多,IPPV則降低。3.PCV與PSV不一樣,PCV既能夠由病人觸發(fā),也能夠?qū)嵤┛刂仆?即能夠進(jìn)行A/C式通氣,且吸呼比完全機(jī)械控制,而PSV則全由自主呼吸觸發(fā),VT、I/R由機(jī)械與人共同決定。呼吸機(jī)的使用第20頁(yè)2.雙相或雙水平正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國(guó)偉康企業(yè)推出。其優(yōu)點(diǎn)為：①無(wú)創(chuàng)性，不需氣管插管或切開(kāi)，用鼻(面)罩即可②提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持

(PSV)可幫助克服氣道阻力，降低呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用③儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用呼吸機(jī)的使用第21頁(yè)④

同時(shí)性能好⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、COPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對(duì)用于急慢性呼衰等方面評(píng)價(jià)不一有4種工作模式：連續(xù)性正壓通氣(CPAP)自主呼吸通氣(S)自主呼吸及定時(shí)模式(S／T)定時(shí)模式(T)

呼吸機(jī)的使用第22頁(yè)3.其它模式反比通氣（IRVInverseratioVentilation)分鐘指令通氣（MMVMinuteMandatoryVentilation）氣道壓力釋放通氣（APRVAirwayLungPressureReleaseVentilation）分側(cè)肺通氣（ILVIndependentLungVentilation）壓力調(diào)整容量控制（PRVCPressureRegulatedVolumeControlled）容量支持通氣（VSVVolumeSupportVentilation）俯臥位機(jī)械通氣。呼吸機(jī)的使用第23頁(yè)四.機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)的使用第24頁(yè)1.呼吸模式選擇總標(biāo)準(zhǔn)：

有利于擴(kuò)張氣道和肺泡，增加肺容積，提升肺順應(yīng)性有利于氣體在肺內(nèi)均勻分布，改進(jìn)V/Q有利于降低無(wú)效腔，增加肺泡通氣量有利于氧向血液中彌散，改進(jìn)氣體交換有利于降低呼吸功消耗，改進(jìn)呼吸肌疲勞呼吸機(jī)的使用第25頁(yè)成年人維持每分鐘通氣量6～10L。普通機(jī)械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功效障礙患者多采深而慢呼吸方式，限制性者多采淺而快呼吸方式。Fi02除心肺驟停者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，F(xiàn)iO2以低于0.5為安全。以后，各項(xiàng)參數(shù)依據(jù)pH、PaCO2和PaO2調(diào)整。2.參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī)的使用第26頁(yè)潮氣量（VT）：l0～15mL／kg壓力（P）:<30cmH2O呼吸（R）：12～16次/min吸/呼比(I／E):1:1.5～2呼氣末正壓（PEEP）:5～10cmH20吸氧濃度（FiO2

）：以不超出50％為宜，在能維持病人血氧分壓60mmHg以上情況下，盡可能采取較低吸氧濃度，但緊急情況下可短時(shí)給予純氧。觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：-0.5～-2cmH2O（PEEP以上）流量觸發(fā)：1～3L/min

呼吸機(jī)的使用第27頁(yè)分鐘通氣量（VE）6～10L/min吸氣流速60L/min吸氣流速波型減速波通氣模式視詳細(xì)情況選定呼吸機(jī)工作壓60cmH2O濕化器溫度32～35oC氣道壓上界報(bào)警線病人氣道峰壓加20%VE上下界報(bào)警線VE上下界20%呼吸機(jī)的使用第28頁(yè)五.機(jī)械通氣詳細(xì)操作呼吸機(jī)的使用第29頁(yè)

通氣前準(zhǔn)備

參數(shù)選擇與設(shè)置膜肺試機(jī)

病人試戴

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治稣{(diào)整

步驟呼吸機(jī)的使用第30頁(yè)六.氣道管理呼吸機(jī)的使用第31頁(yè)六.氣道管理①去除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約2－4ml，可在每次吸痰前后給予②翻身、拍背排痰，幫助肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，尤其是COPD短期不能撤機(jī)患者③撒機(jī)后或使用BiPAP通氣患者，勉勵(lì)咳嗽，排痰呼吸機(jī)的使用第32頁(yè)④分析處理呼吸機(jī)報(bào)警；依據(jù)動(dòng)態(tài)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)⑤日常呼吸機(jī)接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等⑥氣道管理護(hù)士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)討論處理意見(jiàn)⑦進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者了解與合作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類搭配，防止二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多，盡可能提升體能，改進(jìn)心肺功效呼吸機(jī)的使用第33頁(yè)八.機(jī)械通氣臨床常見(jiàn)問(wèn)題與處理呼吸機(jī)的使用第34頁(yè)（1）常見(jiàn)報(bào)警通氣量不足通氣過(guò)量呼吸機(jī)工作壓降低氣道壓降低氣道壓過(guò)高氧濃度報(bào)警窒息報(bào)警呼吸機(jī)不工作電源和氣源故障呼吸機(jī)的使用第35頁(yè)（2）常見(jiàn)報(bào)警原因及處理1：電源報(bào)警2：氧氣報(bào)警3:壓力上限報(bào)警：

氣道阻力大,氣道痙攣,

痰,

氣胸,

潮氣量太大。方法：

吸痰,

解痙,

VT

,

氣胸引流。下限報(bào)警：管道脫落。4：通氣量上限報(bào)警：

呼吸太快,

觸發(fā)敏感性太高。方法：

抑制自主呼吸.

SIMV.

降低觸發(fā)值。

通氣下限報(bào)警：

漏氣,

PSV時(shí)自主呼吸太弱,

潮氣量太低。方法：

處理漏氣,

PSV

PCV或A/C,

VT

。5：濕化器報(bào)警呼吸機(jī)的使用第36頁(yè)6.氣道常見(jiàn)報(bào)警處理①管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高壓報(bào)警。氣管插管位置過(guò)深或過(guò)淺或前端頂著管壁等。②有沒(méi)有痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，痛疼或體位不適等。④出當(dāng)代謝性酸堿中毒。⑤糾正上述原因后仍不一樣時(shí)，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。（2）常見(jiàn)報(bào)警原因及處理呼吸機(jī)的使用第37頁(yè)7.人機(jī)反抗（1）發(fā)生原因：病人不適應(yīng)病人咳嗽缺氧未能糾正疼痛等致胸壁順應(yīng)性改變

呼吸機(jī)原因（2）常見(jiàn)報(bào)警原因及處理呼吸機(jī)的使用第38頁(yè)（2）.人機(jī)反抗排除：

1）患者方面

①使用前未采取過(guò)渡辦法②缺氧未得糾正③急性左心衰④中樞性呼吸頻率（律）改變⑥精神或心理原因⑦代謝性酸中毒⑧發(fā)燒、抽搐、肌肉痙攣

2）機(jī)器方面如機(jī)械通氣機(jī)同時(shí)性能、觸發(fā)靈敏度水平設(shè)置、管道漏氣所致通氣不足等。當(dāng)兩方面原因無(wú)法分清時(shí)，應(yīng)首先排除患者方面原因

呼吸機(jī)的使用第39頁(yè)3）處理機(jī)械通氣與自主呼吸不協(xié)調(diào)原因去除后仍不協(xié)調(diào)或短時(shí)間內(nèi)無(wú)法去除時(shí)，可采取藥品處理，以降低呼吸機(jī)反抗所致危害。

(1)安定(Valium)10～20mg，靜注。

(2)嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。

(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注（2）.人機(jī)反抗排除呼吸機(jī)的使用第40頁(yè)4）緊急糾正人機(jī)不協(xié)調(diào)：應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊過(guò)渡，提升每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可重復(fù)使用。（2）.人機(jī)反抗排除呼吸機(jī)的使用第41頁(yè)七.并發(fā)癥及處理

1．與氣管插管、氣管切開(kāi)相關(guān)并發(fā)癥

2．低血壓

3．氣壓傷

4．呼吸道感染

5．氧中毒、呼吸機(jī)肺

6．上消化道出血

7．營(yíng)養(yǎng)及代謝異常

8．深部靜脈血栓形成呼吸機(jī)的使用第42頁(yè)八.呼吸機(jī)撤除呼吸機(jī)的使用第43頁(yè)八.呼吸機(jī)撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機(jī)械通氣時(shí)間不長(zhǎng)者撤機(jī)不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)者撤機(jī)常較困難。應(yīng)掌握好A／C、PSV、MMV(指令分鐘通氣)、SIMV等利用時(shí)機(jī)，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機(jī)械通氣過(guò)渡到自主呼吸。呼吸機(jī)的使用第44頁(yè)撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)：

1.呼吸機(jī)制方面（1）自主呼吸時(shí)VT：4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸時(shí)VE：5～10L/min（4）VC（肺活量）：10～15ml/kg（5）MVV（最大分鐘通氣量）是VE2倍（6）MIP（最大吸氣負(fù)壓）>20cmH2O呼吸機(jī)的使用第45頁(yè)