胃及十二指腸潰瘍急性穿孔

胃及十二指腸潰瘍急性穿孔Acuteperforationofgastroduodenalulcer指活動(dòng)期潰瘍逐步向深部侵蝕，將胃、十二指腸穿破，胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。為潰瘍病最常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，占潰瘍病例5%左右。病人年紀(jì)：30~50歲，青壯年居多。男性>女性發(fā)病快改變快需緊急處理胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第1頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖形態(tài)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第2頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖分布胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第3頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖胃璧組織結(jié)構(gòu)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第4頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖胃動(dòng)脈胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第5頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖胃動(dòng)脈胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第6頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖胃靜脈胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第7頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖胃靜脈胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第8頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖胃淋巴結(jié)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第9頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖胃淋巴結(jié)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第10頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖胃神經(jīng)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第11頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃解剖胃神經(jīng)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第12頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔十二指腸解剖胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第13頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理活動(dòng)期潰瘍粘膜肌層漿膜穿孔胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第14頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理誘因精神擔(dān)心勞累過(guò)分飲食不妥長(zhǎng)久用激素鋇餐檢驗(yàn)洗胃腹部大手術(shù)嚴(yán)重?zé)齻拈T桿菌胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第15頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理十二指腸潰瘍穿孔>胃潰瘍穿孔穿孔多為單發(fā)；直徑0.5cm左右穿孔位置：幽門附近胃或十二指腸前璧胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第16頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理穿孔酸、堿性腸內(nèi)容物腹腔化學(xué)性腹膜炎休克3~5h后刺激癥狀可減輕8~12h后細(xì)菌性腹膜炎彌漫性腹膜炎胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第17頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)猛烈腹痛休克癥狀惡心嘔吐腹部壓痛及腹肌強(qiáng)直腹腔內(nèi)積氣積液全身情況胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第18頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)腹腔穿刺B超檢驗(yàn)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第19頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔判別診療急性胰腺炎急性闌尾炎穿孔急性膽囊炎胃癌穿孔胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第20頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療適應(yīng)癥穿孔小或空腹穿孔，就診比較早，腹腔積液少，無(wú)腹脹，普通情況好，感染中毒癥狀不顯著，不伴休克及主要臟器嚴(yán)重病變。單純性潰瘍穿孔，無(wú)合并出血、梗阻、癌變或再穿孔等并發(fā)癥。年紀(jì)較輕，潰瘍病史不長(zhǎng)，非頑固性潰瘍。腹腔炎癥已經(jīng)有局限趨勢(shì)者非手術(shù)治療胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第21頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）非手術(shù)治療禁食胃腸減壓半臥位輸液防治感染穿刺抽液胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第22頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）非手術(shù)治療流質(zhì)飲食輸液針刺胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第23頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉空期）第三期（康復(fù)期）非手術(shù)治療中西醫(yī)治療潰瘍病胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第24頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療注意事項(xiàng)確保治療辦法確實(shí)有效嚴(yán)密觀察病情改變中轉(zhuǎn)手術(shù)胃鏡檢驗(yàn)，了解潰瘍愈合情況，排除胃癌非手術(shù)治療胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第25頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療適應(yīng)癥不適合非手術(shù)治療患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療6~12h，癥狀不緩解者手術(shù)治療胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第26頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法單純穿孔縫合術(shù)急診根治性手術(shù)手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單危險(xiǎn)性小胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第27頁(yè)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法單純穿孔縫合術(shù)急診根治性手術(shù)手術(shù)治療胃大步切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：一次處理穿孔和潰瘍胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第28頁(yè)主要護(hù)理診療1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜強(qiáng)烈刺激相關(guān)。2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食水相關(guān)。3.焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后相關(guān)。4.舒適度改變：與腹痛及胃腸減壓相關(guān)5.潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血相關(guān)。

胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第29頁(yè)

胃腸減壓護(hù)理1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，普通應(yīng)停服藥品（2）妥善固定：胃管固定要牢靠，預(yù)防移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管普通置于胃腸吻合遠(yuǎn)端，一旦胃管或胃輸管脫出應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時(shí)可能損傷吻合口而引發(fā)吻合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有利于判斷胃內(nèi)有沒(méi)有出血情況，普通胃腸手術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐步降低。若有鮮紅色液體吸出，說(shuō)明術(shù)后有出血，應(yīng)停頓胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第30頁(yè)（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道濕潤(rùn)及通暢。（6）觀察胃腸減壓后腸功效恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即勉勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功效恢復(fù)。

胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第31頁(yè)腹腔盆腔引流管護(hù)理1（1）妥善固定引流管和引流袋，預(yù)防病人在變換體位時(shí)壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可防止或降低因引流管牽拉而引發(fā)疼痛。

（2）保持引流通暢，若發(fā)覺(jué)引流量突然降低，病人感到腹脹、伴發(fā)燒，應(yīng)檢驗(yàn)引流管腔有沒(méi)有阻塞或引流管是否脫落。

（3）注意觀察引流液顏色、量、氣味及有沒(méi)有殘?jiān)?，?zhǔn)確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)引流量，并注意引流液量及形狀改變，以判斷病人病情發(fā)展趨勢(shì)。

胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第32頁(yè)（4）注意觀察引流管周圍皮膚有沒(méi)有紅腫、皮膚損傷等情況。（5）疼痛觀察：引發(fā)病人引流口處疼痛常是引流液對(duì)周圍皮膚刺激，或因?yàn)橐鞴苓^(guò)緊地壓迫局部組織引發(fā)繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會(huì)引發(fā)其它部位疼痛，局部固定點(diǎn)疼痛普通是病變所在。猛烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征改變。（6）每1周更換2次無(wú)菌袋，更換時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引發(fā)逆行感染。胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第33頁(yè)P(yáng)1疼痛：消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜強(qiáng)烈刺激及術(shù)后切口疼痛相關(guān)

目標(biāo)病人疼痛得到緩解或消失辦法

1

禁食水，連續(xù)胃腸減壓降低胃腸內(nèi)容物流入腹腔2體位術(shù)后麻醉清醒后取半坐臥位，降低切口縫合處張力減輕疼痛和不適3對(duì)于切口疼痛處所致不適可采取有效辦法如與人交談分散其注意力4為病人創(chuàng)造良好休息環(huán)境，確保病人充分休息和睡眠評(píng)價(jià)病人未主訴疼痛胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第34頁(yè)P(yáng)2體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水相關(guān)

目標(biāo)病人體液保持平衡營(yíng)養(yǎng)到保障辦法：1觀察病情改變：嚴(yán)密觀察血壓脈搏呼吸尿量及引流量情況，統(tǒng)計(jì)出入量，觀察和統(tǒng)計(jì)引流物量顏色和性質(zhì)2靜脈輸液依據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液種類和輸液速度，以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡3依據(jù)醫(yī)囑給與病人脂肪乳等，確保病人營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)在加強(qiáng)對(duì)應(yīng)護(hù)理

評(píng)價(jià)病人體液基本保持平衡，營(yíng)養(yǎng)到支持胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第35頁(yè)P(yáng)3焦慮與恐懼與病人對(duì)疾病恐懼擔(dān)心治療效果和預(yù)后相關(guān)

目標(biāo)患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定

辦法：1了解和關(guān)心病人，通知病人疾病和術(shù)后相關(guān)知識(shí)2勉勵(lì)病人表示本身感受和自我放松方法3和病人家眷多溝通，家眷和朋友給與關(guān)心與支持使其主動(dòng)配合治療

評(píng)價(jià)病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第36頁(yè)P(yáng)4有感染危險(xiǎn)腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎相關(guān)及留置導(dǎo)管相關(guān)

目標(biāo)體溫正常未發(fā)生感染辦法胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第37頁(yè)評(píng)價(jià)病人早期有低燒，后體溫恢復(fù)正常胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第38頁(yè)P(yáng)5清理呼吸道無(wú)效于痰液粘稠和呼吸機(jī)輔助呼吸相關(guān)

目標(biāo)病人呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)辦法：1確保充分氣道溫化和濕化，及時(shí)清理呼吸道分泌物2予雙鼻孔吸氧管，霧化吸入Tid3指導(dǎo)病人有效咳嗽，每q2h翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。4口腔護(hù)理2次/日評(píng)價(jià)患者呼吸道通暢呼吸平穩(wěn)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔第39頁(yè)P(yáng)6有皮膚完整性受損危險(xiǎn)