經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療s段抬高型心肌梗死的研究進(jìn)展

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療s段抬高型心肌梗死的研究進(jìn)展

急性st段高血壓心臟病（stemi）主要以冠狀動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈硬化區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)，其核心促進(jìn)物質(zhì)暴露在血液中。這些物質(zhì)促進(jìn)了血小板聚集和纖維形成，并形成了血栓，這可能完全或幾乎阻止了血流。1t-pa激活因子纖維蛋白溶解系統(tǒng)是由纖溶酶原活化因子將無(wú)活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，纖溶酶再將不可溶解的纖維蛋白降解為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物。此過程中主要有三種重要物質(zhì)的參與，分別為纖溶酶活化因子、纖溶酶原和纖溶酶，見圖1。人體血液中含有兩種不同免疫特性和功能的纖溶酶原活化因子，組織型纖溶酶原激活因子（t-PA）和尿激酶型纖溶酶原激活因子（urinaryplasminogenactivator,u-PA）。t-PA主要參與循環(huán)血管內(nèi)纖維蛋白的降解，在沒有纖維蛋白存在時(shí)其酶活性很低，但當(dāng)纖維蛋白存在時(shí)其酶活性可增加至少3個(gè)數(shù)量級(jí)。而u-PA則與細(xì)胞膜的u-PA受體特異性結(jié)合，激活細(xì)胞綁定的纖溶酶原。人體血液中纖溶酶原主要分為兩類：循環(huán)型纖溶酶原和纖維蛋白結(jié)合型纖溶酶原。鏈激酶、阿尼普酶、尿激酶無(wú)法對(duì)纖維蛋白結(jié)合型和循環(huán)型纖溶酶原加以區(qū)分，是非特異性纖溶酶原激活因子，其在使用過程中會(huì)引起較為嚴(yán)重的全身出血事件。尿激酶原、阿替普酶及其衍生物可選擇性的激活纖維蛋白結(jié)合型纖溶酶原，稱為纖維蛋白特異性的纖溶酶原激活因子，其引起的出血副作用相對(duì)較低，見圖2。纖維蛋白的溶解受到三種物質(zhì)的調(diào)節(jié)，分別為一：I-型纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1），阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶；二：a2-抗纖維蛋白酶，可抑制纖溶酶降解纖維蛋白；三：凝血酶激活的纖維蛋白溶解抑制劑（TAFI），其可去除纖溶酶原、纖溶酶、t-PA與纖維蛋白的結(jié)合位點(diǎn)。綜上所述，當(dāng)纖溶系統(tǒng)功能受損時(shí)可能導(dǎo)致血栓形成，而當(dāng)纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)時(shí)可能導(dǎo)致出血2一般溶劑的研究2.1第一學(xué)期溶溶劑2.1.1鏈激酶skSK是一種異源蛋白，1933年從B-溶血性鏈球菌中被提煉出來，后于1963年首次應(yīng)用于動(dòng)脈血栓性疾病2.1.2纖溶酶原激活劑apAP是SK和人賴氨酸-纖溶酶原的非活性復(fù)合物。注射后酰基緩慢水解，產(chǎn)生一種能將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶的激活劑從而引發(fā)纖溶。AP的半衰期大約為100min，所以可以彈丸式輸注，與SK相比用藥更加方便。AP由SK制備而成，所以在藥效方面兩者并無(wú)太大差異。AP非特異性激活纖溶酶原，會(huì)產(chǎn)生全身性的細(xì)胞溶解，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。同樣也會(huì)出現(xiàn)低血壓與過敏反應(yīng)2.2二聚合物2.2.1特異性溶栓的作用或稱單鏈u-PA。與u-PA相比，其具有特異性溶栓的作用。上世紀(jì)（80-90）年代，歐美地區(qū)展開了對(duì)尿激酶原大規(guī)模臨床研究，在早期與u-PA、SK的臨床試驗(yàn)對(duì)比中2.2.2阿替普酶催化td-pcr反應(yīng)t-PA單鏈重組形式。阿替普酶與纖維蛋白的親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于纖維蛋白原，所以在纖維蛋白存在的前提下，阿替普酶催化激活纖溶酶原的效率比纖維蛋白原存在的情況下高出2-3個(gè)數(shù)量級(jí)，但是阿替普酶并不是高選擇性的激活纖維蛋白結(jié)合型纖溶酶原，其同樣可以激活部分循環(huán)型纖溶酶原，導(dǎo)致出血2.3r-pa是一種第三代抗凝劑2.3.1托吡酶tie羥色胺替奈普酶是一種轉(zhuǎn)基因t-PA，其半衰期較t-PA更長(zhǎng)，并可抵抗PAI-1的滅活，與阿替普酶相比，替奈普酶更具有纖維蛋白的特異性性2.3.2阿替普酶治療mace的臨床研究一種重組t-PA衍生物，使用方法：瑞替普酶10MU兩次，間隔30min靜脈內(nèi)彈丸式注射。上世紀(jì)90年代中期，國(guó)外分別進(jìn)行了瑞替普酶與阿替普酶、SK臨床對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明瑞替普酶的90min血管再通率高于阿替普酶組（73.3%vs55.2%），瑞替普酶在治療STEMI的療效好于SK，表現(xiàn)為MACE事件的降低，但兩者總的死亡率無(wú)差異3奈普酶、瑞替普酶關(guān)于藥物靜脈溶栓治療，Meta分析共納入40個(gè)臨床RCT試驗(yàn)共計(jì)128071例，其結(jié)果表明阿替普酶90min加速給藥法、替奈普酶、瑞替普酶，這三者之間的溶栓治療效果無(wú)差異，但均好于SK以及阿替普酶非90min加速給藥法。已經(jīng)接受阿替普酶90min加速給藥法、替奈普酶、瑞替普酶溶栓治療的患者，不益加用血小板糖蛋白IIBorIIIa抑制劑，因?yàn)闀?huì)增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于PCI術(shù)中冠脈內(nèi)溶栓治療，小樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，普佑克及替奈普酶可改善STEMI患者微循環(huán)血流灌注，而阿替普酶并不能減少微循環(huán)的阻塞4溶栓治療的有效性近年來，年輕人從業(yè)壓力不斷增大，STEMI發(fā)病率不斷增加且趨于年輕化，由STEMI引起的死亡人數(shù)及缺血性心衰患病率不斷上升綜上所述，為了能更好的實(shí)現(xiàn)梗阻相關(guān)血管的血流再灌注，對(duì)于無(wú)PCI條件或預(yù)估PCI手術(shù)會(huì)有較長(zhǎng)時(shí)間延誤的患者，藥物溶栓治療是不錯(cuò)的選擇，且越早使用藥物溶栓預(yù)后越好。尿激酶原、阿替普酶、替奈普酶、瑞替普酶等都表現(xiàn)出了不錯(cuò)的血管再通率，及低