心血管內(nèi)分泌亞臨床甲減月經(jīng)紊亂疑難病例討論

疑難病例討論姓名：性別：女年齡：32歲入院診斷：1.亞臨床甲減；2.月經(jīng)紊亂。目前診斷：1.月經(jīng)紊亂；2.糖耐量異常。

主訴：疲勞乏力胸悶心慌2年余，疲乏加重1周

現(xiàn)病史：2011年8月患者足月剖腹產(chǎn)后出現(xiàn)疲勞乏力，伴胸悶心慌時(shí)作，睡眠不好、壓力大及處于人多密集的地方時(shí)胸悶心慌加重，每次服用麝香保心丸后20-30分鐘后能緩解?；颊咴啻沃镣庠壕驮\，查EKG提示正常或竇性心動(dòng)過(guò)速，查HOLTER和心超均正常，查甲功提示TSH稍偏高，外院診斷為亞臨床甲減，予優(yōu)甲樂(lè)12.5ugqd口服治療3個(gè)月后因?yàn)槠诜αξ匆姾棉D(zhuǎn)故停用，患者服用康忻2.5mgqd至今，間斷中藥治療。近一周患者無(wú)明顯誘因下覺(jué)疲勞乏力加重，胸悶心慌時(shí)作，生活缺乏積極性，故至本院門診就診，為求進(jìn)一步診治收住入院?，F(xiàn)病史：患者目前精神欠佳，胃納略差，睡眠欠佳，二便調(diào)，胸悶心慌時(shí)作，疲勞乏力，心情煩躁，生活缺乏積極性?？滔拢夯颊哂腥焉锾悄虿∈罚瑧言衅陂g餐后血糖偏高，未服用降糖藥和胰島素治療，平時(shí)飲食控制，血糖控制尚可。生完孩子后曾測(cè)空腹血糖均正常，餐后血糖未監(jiān)測(cè)，沒(méi)有飲食控制。既往史：胎兒足月，于2011年8月行剖腹產(chǎn)，產(chǎn)后惡露5個(gè)月后干凈，惡露量較多，曾至急診行止血治療，惡露干凈后第二個(gè)月行月經(jīng)，色紅，量多，產(chǎn)后患者經(jīng)期7-10天，周期35-45天左右，2013.3-2014.1期間曾有2次2個(gè)月行月經(jīng)，兩次月經(jīng)中間有時(shí)白帶中夾有血絲。末次月經(jīng)2013.12.31。產(chǎn)前月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)經(jīng)期6-7天，周期40天左右。如果遇到壓力大時(shí)經(jīng)量減少，但經(jīng)期延長(zhǎng)，可以持續(xù)1個(gè)月不干凈。既往史：產(chǎn)后曾哺乳4個(gè)月，乳汁量可。生育后較生育前體重增加10kg，生育后至今體重未見明顯增減。否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)慢性腎臟疾病史。否認(rèn)甲狀腺疾病史。否認(rèn)放射性I^131治療史。否認(rèn)長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物史。否認(rèn)頸部放療史。否認(rèn)甲狀腺手術(shù)史。否認(rèn)垂體及下丘腦手術(shù)史。無(wú)放射性物質(zhì)接觸史,否認(rèn)化學(xué)毒物接觸史。否認(rèn)大量服用含碘食物及藥物史。既往史：婚育史：已婚已育，育有一子，體健

手術(shù)史：2011年8月曾行剖腹產(chǎn)家族遺傳史：家族中否認(rèn)甲狀腺疾病史，

否認(rèn)糖尿病史,母親、父親高血壓。母親有心動(dòng)過(guò)速史。否認(rèn)其他遺傳性疾病家族史。既往史：

T36.8℃P83次/分R20次/分BP102/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型中等，神志清醒，對(duì)答切題，自主體位，查體合作。皮膚略干，皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，無(wú)貧血貌，無(wú)頭發(fā)及體毛減少改變，無(wú)顏面浮腫表現(xiàn)。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)蒼白，無(wú)鞏膜黃染，無(wú)結(jié)膜充血，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)紫紺，伸舌居中，咽喉未見充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大及滲出。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)明顯腫大。胸廓無(wú)畸形，乳房雙側(cè)對(duì)稱，乳房豐滿，無(wú)觸發(fā)泌乳。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱。叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖部無(wú)震顫、摩擦感、抬舉樣搏動(dòng)。叩診心濁音界無(wú)明顯擴(kuò)大。心率83次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)紫紋。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音4次/分。脊柱無(wú)側(cè)彎，棘突無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力V級(jí)，四肢肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。體檢：實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺相關(guān)T3T4FT3FT4TSHTPOAbTGAbTRAb入院前2012-7-311.52nmol/l102.50nmol/l4.36pmol/l17.29pmol/l5.34uIU/L↑383.70IU/ml↑98.2IU/ml入院前2013-10-141.15nmol/l92.47nmol/l3.63pmol/l14.75pmol/l2.58uIU/L62.6IU/ml↑31.8IU/ml入院后2014-1-241.40nmol/L107.00nmol/L4.57pmol/l17.26pmol/l3.28IU/L63.11KIU/L↑30.73KIU/L1.80U/L甲狀旁腺激素

37.15pg/ml。

實(shí)驗(yàn)室檢查血糖相關(guān)空腹餐后1小時(shí)餐后2小時(shí)糖化血紅蛋白血糖（懷孕）2011-5-244.34mmol/l11.18mmol/l↑10.90mmol/l↑入院后血糖2014-1-24

5.41mmol/L8.67mmol/L↑5.40%入院后C肽2014-1-242.63ng/ml↑12.24ng/ml入院后胰島素2014-1-249.25uU/ml108.00uU/ml實(shí)驗(yàn)室檢查小劑量地米抑制試驗(yàn)8am4pm0am8am（抑制后）ACTH0.81ng/L1.97ng/L2.32ng/L↓<1.00ng/L↓皮質(zhì)醇21.736ug/dl7.48ug/dl1.84ug/dl<1.46ug/dl↓(2014-1-25)尿皮質(zhì)醇：221.22ug↑

。實(shí)驗(yàn)室檢查性激素相關(guān)孕酮nmol/l黃體生成素IU/ml脫氫表雄酮ug/dl雄烯二酮ng/ml雌三醇ug/L泌乳素mIU/L雌二醇pmol/l游離睪酮指數(shù)%性激素結(jié)合蛋白nmol/l2014-1-207.2514.34178123.62014-1-240.991.326.2817.78172.61.390.019202.236.29

21.002014-1-27＜0.67實(shí)驗(yàn)室檢查戈那瑞林試驗(yàn)時(shí)間FSHLH0分6.7520.4315分11.6996.5630分15.25140.5960分18.49140.2990分19.29138.80120分19.03129.47實(shí)驗(yàn)室檢查【三大常規(guī)】：(2014-1-24)血常規(guī)：白細(xì)胞13.8*10^9↑，紅細(xì)胞4.67*10^9，血紅蛋白137g/l，細(xì)胞比積41.1%，血小板251*10^9。中性百分比77.4%↑。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞0/ul，尿紅細(xì)胞15/ul，尿糖（陰性）尿蛋白（微量）酮體（陰性）。糞常規(guī)：糞白細(xì)胞0/HP，糞紅細(xì)胞0/HP，糞血紅蛋白陰性，糞轉(zhuǎn)鐵蛋白弱陽(yáng)性?！旧浚?2014-1-24)生化指標(biāo)：白蛋白52g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶16U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶19U/L，γ－GT22U/L，總膽紅素11.4umol/l。直接膽紅素3.8umol/l，總蛋白80g/L，總膽固醇4.79mmol/l，甘油三酯1.62mmol/l，高密度脂蛋白1.20mmol/l，低密度脂蛋白2.81mmol/l↓。尿素3.8mmol/L，肌酐52μmol/L↓，尿酸278μmol/L。胱抑素-C0.6mg/L，鉀4.1mmol/l，鈉141mmol/l，氯104mmol/l，鈣2.48mmol/l，磷0.87mmol/l，鎂0.98mmol/l，前白蛋白377g/L，堿性磷酸酶53U/L。實(shí)驗(yàn)室檢查【腫瘤指標(biāo)】

(2014-1-24)甲胎蛋白1.09ug/L，癌胚抗原0.50ug/L，神經(jīng)元特異烯醇10.10ug/L，糖類抗原19910.71KU/L，糖類抗原12516.67KU/L，糖類抗原1538.89KU/L，糖類抗原2428.27IU/ml，糖類抗原505.29IU/ml，鱗狀細(xì)胞癌抗原0.30ug/L。【凝血功能】(2014-1-24)凝血全套：PT10.7s↓，KPTT24.6s↓，INR0.97，纖維蛋白原2.466g/L。

輔助檢查入院前：2009-3-24閔中心EKG竇性心動(dòng)過(guò)速。2012-7-30閔中心EKG正常。2012-7-30閔中心HOLTER：竇律，平均心率80次/分，未見異位搏動(dòng)，ST段未見缺血型改變。心超：正常。2012-1-11國(guó)婦嬰婦科B超：左卵巢內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)。2013-3-27閔中心婦科B超：左側(cè)卵巢內(nèi)液區(qū)，盆腔積液。

2012-1-17HPVDNA定量：0.24pg/ml，HPVDNA定性：陰性。2012-6-6乳腺B超：雙側(cè)乳腺增生，雙側(cè)腋窩未見明顯腫大的淋巴結(jié)輔助檢查入院后：1.(2014-1-24)心電圖：正常。2.(2014-1-24)胸片：未見明顯活動(dòng)性病變。3.(2014-1-26)消化系B超：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。4.(2014-1-24)甲狀腺B超：甲狀腺未見明顯異常。5.(2014-1-24)婦科B超：1.子宮未見明顯異常，2.左卵巢內(nèi)囊性回聲，隨訪，3.右卵巢未見明顯異常。6.(2014-1-24)MRI檢查報(bào)告：垂體飽滿，請(qǐng)結(jié)合臨床及隨訪。7.(2014-1-26)24H動(dòng)態(tài)心電報(bào)告檢查報(bào)告：平均心率是67bpm，（1）竇性心律（2）未見室上性異位搏動(dòng)（3）未見室性異位搏動(dòng)（4）未見傳導(dǎo)異常（5）未見ST-T改變8.2014-1-27平板運(yùn)動(dòng)報(bào)告檢查報(bào)告：運(yùn)動(dòng)中未見明顯的ST段壓低。未見心律失常?；謴?fù)